新時(shí)期核保趨勢(shì)及風(fēng)險(xiǎn)控制管理探析

黃燕子

[摘 要]在保險(xiǎn)價(jià)值鏈中，核保是保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的第一道防線，處于極其重要的地位。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、環(huán)境的變化和新興技術(shù)的發(fā)展，給壽險(xiǎn)帶來(lái)發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。把握核保的發(fā)展趨勢(shì)，探尋風(fēng)險(xiǎn)控制的有效管理，是保險(xiǎn)企業(yè)降低成本、提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的必由之路。

[關(guān)鍵詞]壽險(xiǎn)核保;核保趨勢(shì);核保風(fēng)險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)管理;風(fēng)險(xiǎn)控制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.31.054

1 壽險(xiǎn)核保的內(nèi)涵及意義

壽險(xiǎn)核保指的是壽險(xiǎn)公司對(duì)申請(qǐng)投保的保險(xiǎn)標(biāo)的（即人的生命或身體）信息全面掌握、核實(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)可保的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)判和分類，通過(guò)篩選以決定是否承保、以何種條件承保，從而維持保費(fèi)公平的審核過(guò)程。它既是壽險(xiǎn)公司盈利的保障，也是建立壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)秩序的保障，在人壽保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)流程中起著承前啟后的作用。

核保與精算、財(cái)務(wù)、法律、醫(yī)學(xué)等多種學(xué)科之間的關(guān)聯(lián)緊密。壽險(xiǎn)核保需要考慮多種因素，運(yùn)用相關(guān)學(xué)科知識(shí)和技能，才能確保遵循保險(xiǎn)的公平、利益最大化、成本節(jié)約和促進(jìn)銷售等原則。使投保人能夠享有公平的保費(fèi)費(fèi)率、維持公平合理經(jīng)營(yíng)、防止逆選擇減少被保險(xiǎn)人的騙保行為、維護(hù)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)安全是核保工作的目的和意義。

2 新時(shí)期壽險(xiǎn)核保發(fā)展趨勢(shì)

當(dāng)前，壽險(xiǎn)行業(yè)發(fā)生著較大的變革：市場(chǎng)規(guī)模不斷擴(kuò)大，大眾的保險(xiǎn)意識(shí)正逐步加強(qiáng)，人們消費(fèi)的觀念正在改變，對(duì)保險(xiǎn)的需求真實(shí)存在且消費(fèi)需求不斷擴(kuò)大。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)和云技術(shù)等新興科技的發(fā)展，消費(fèi)者更注重“簡(jiǎn)單、即時(shí)、即地”的消費(fèi)，更愿意自行選擇購(gòu)買保險(xiǎn)計(jì)劃，而非被動(dòng)地消費(fèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，政府也開(kāi)始削弱自身在社保中的作用，但對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的管理則更加細(xì)致入微。

未來(lái)，醫(yī)學(xué)將不斷進(jìn)步，環(huán)境對(duì)人體的影響持續(xù)存在，新型家用設(shè)備儀器普及。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步將帶來(lái)人類預(yù)期壽命的增加，但多發(fā)疾病將會(huì)轉(zhuǎn)移，肥胖和糖尿病越來(lái)越普遍，這為保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新提供了機(jī)會(huì)，但同時(shí)對(duì)核保提出了新的挑戰(zhàn);環(huán)境的轉(zhuǎn)變對(duì)人體健康帶來(lái)的長(zhǎng)期影響可能會(huì)出現(xiàn)，對(duì)核保來(lái)說(shuō)，這種環(huán)境所產(chǎn)生的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)很難評(píng)估;此外，科技的進(jìn)步使居家醫(yī)學(xué)測(cè)試大幅增加。家用測(cè)試儀器越來(lái)越普及，這造成了行業(yè)中的信息不對(duì)稱，讓保險(xiǎn)消費(fèi)者擁有了更多權(quán)利。面對(duì)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、環(huán)境的變化和技術(shù)的進(jìn)步，核保則需要考慮各種醫(yī)學(xué)、技術(shù)的進(jìn)步對(duì)核保、理賠、定價(jià)時(shí)的可能影響，包括潛在的威脅和幫助。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)的人壽保險(xiǎn)也隨之得到了快速發(fā)展，新時(shí)期，數(shù)字化的新技術(shù)將不斷應(yīng)用于投保和核保的過(guò)程中，從而不斷提高壽險(xiǎn)投保集合包的時(shí)效水平和核保自核率，提升信息的共享及風(fēng)控水平，客戶的體驗(yàn)將得到極大程度的提升，核保的成本效益也隨之達(dá)到最優(yōu)水平。在此背景下，核保的模式也將隨之發(fā)生根本性的變化，大數(shù)據(jù)將成為壽險(xiǎn)公司的重點(diǎn)發(fā)展方向，大數(shù)據(jù)技術(shù)將在不同的層面推動(dòng)壽險(xiǎn)變革，創(chuàng)新和調(diào)整核保策略，從而實(shí)現(xiàn)真實(shí)的差異化經(jīng)營(yíng)，獲得更多的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。

3 我國(guó)壽險(xiǎn)核保的現(xiàn)狀及存在的不足

（1）核保制度不完善。核保風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和處理的過(guò)程。由于核保制度不完善，在人才選用中缺乏甄選標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的培訓(xùn)機(jī)制不完善等情況長(zhǎng)期存在。這些導(dǎo)致我國(guó)壽險(xiǎn)公司的銷售人員多數(shù)不能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)做出準(zhǔn)確預(yù)估。此外，為了達(dá)成營(yíng)銷考評(píng)目標(biāo)，個(gè)人代理營(yíng)銷人員、營(yíng)銷隊(duì)伍養(yǎng)成了做新單、多收保費(fèi)的銷售習(xí)慣，致使一些保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員簽約前無(wú)法做好風(fēng)險(xiǎn)篩選和前置調(diào)查工作，核保的風(fēng)險(xiǎn)很難做到有效管理，對(duì)公司造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失。

（2）核保意識(shí)存在偏差。在核保工作中發(fā)現(xiàn)，國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)不足且存在偏差：一些消費(fèi)者依然抗拒購(gòu)買保險(xiǎn)，一些消費(fèi)購(gòu)買的險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)、保額與個(gè)人實(shí)際需求不一致等多方面問(wèn)題持續(xù)存在。同時(shí)，由于個(gè)人壽險(xiǎn)營(yíng)銷的傭金式薪酬機(jī)制存在傭金比例高，形成簽單動(dòng)力強(qiáng)，在一定程度上誤導(dǎo)了業(yè)務(wù)員，致使逆選擇風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。

（3）各地核保數(shù)據(jù)存在差異。我國(guó)幅員遼闊、人口眾多，參保的潛在人群規(guī)模較大，但人口分布不均衡，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地的醫(yī)療水平不均衡。壽險(xiǎn)公司集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)和城市，較多以當(dāng)?shù)氐暮吮?biāo)準(zhǔn)作為參照。又因當(dāng)?shù)氐娜丝谕侗Ｐ畔?lái)統(tǒng)計(jì)核保數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)樣本有限、信息有限，不同地區(qū)理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)也存在一定差異，核保的公平性相對(duì)有所削弱。

（4）健康評(píng)估難以準(zhǔn)確把握。由于一些疾病的潛伏期較長(zhǎng)，人的健康又受多種因素的影響，且因醫(yī)療條件、核保技術(shù)等條件的限制，難以對(duì)人的健康做出準(zhǔn)確的評(píng)估。此外，我國(guó)保險(xiǎn)公司的壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理水平還處于比較低的水平，還未建立科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)判斷體系，只是通過(guò)演繹推論和直覺(jué)來(lái)進(jìn)行人壽風(fēng)險(xiǎn)判斷。缺乏科學(xué)性理論和經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)，也成為難以準(zhǔn)確核保的主要因素。

4 新時(shí)期核保風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策及路徑

（1）完善核保制度，加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管。核保工作是保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)控管理的首要和重要“關(guān)口”，核保制度的建立和完善則是保障核保工作順利開(kāi)展，有據(jù)可循的關(guān)鍵因素。通過(guò)完善核保制度，加強(qiáng)核保人員的培訓(xùn)和監(jiān)管，把銷售人員的日常培訓(xùn)和核保工作品質(zhì)納入考核制度中，并與個(gè)人待遇和職級(jí)晉升等緊密結(jié)合，將提升保險(xiǎn)業(yè)務(wù)隊(duì)伍素質(zhì)和工作質(zhì)量放在首位，才能做到既有利于保障客戶群體的利益，又有利于激勵(lì)和約束保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員的行為，提升核保業(yè)務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定。

（2）加大宣傳力度，強(qiáng)化保險(xiǎn)和核保意識(shí)。宣傳保險(xiǎn)知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步提高客戶對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知，進(jìn)一步提升客戶和業(yè)務(wù)人員的法律意識(shí)和道德水準(zhǔn)，才能避免因道德滑坡導(dǎo)致的以保險(xiǎn)獲取不當(dāng)利益、故意隱瞞投保前疾病事實(shí)等保險(xiǎn)欺詐事件的發(fā)生。此外，加強(qiáng)核保人員之間的溝通交流，建立內(nèi)部溝通平臺(tái)或微信群平臺(tái)，定期開(kāi)展核保人員的專業(yè)授課，是提升核保人員的個(gè)人綜合能力和職業(yè)道德操守的前提和保障，才能為做好日常核保實(shí)務(wù)工作打下良好基礎(chǔ)。

（3）改善核保條件，利用大數(shù)據(jù)提升核保技術(shù)水平。隨著人壽保險(xiǎn)管理電子業(yè)務(wù)化、信息化和網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展，專職的核保人員需配備操作簡(jiǎn)單、方便快捷的業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)。利用大數(shù)據(jù)提升核保的技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司內(nèi)部數(shù)據(jù)與社保數(shù)據(jù)、醫(yī)院診療數(shù)據(jù)共享，是廣泛、詳細(xì)的收集客戶信息主要通道。通過(guò)建立更多的核保優(yōu)化模型，在新數(shù)據(jù)來(lái)源、新核保因素的基礎(chǔ)上，可以提高壽險(xiǎn)自動(dòng)核保的比例，降低保險(xiǎn)公司的核保成本。

（4）建立核保風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及核保管理。要解決核保結(jié)論定量化不足問(wèn)題，還需要開(kāi)發(fā)一體化核保引擎，建立運(yùn)營(yíng)大數(shù)據(jù)的倉(cāng)庫(kù)，將被保人整體風(fēng)險(xiǎn)程度通過(guò)模型進(jìn)行量化與預(yù)測(cè)，降低每次數(shù)據(jù)分析的成本，縮短分析周期，提高保險(xiǎn)公司應(yīng)用大數(shù)據(jù)的能力和效率。通過(guò)逐步完善、深入地建立更豐富、成熟的預(yù)測(cè)模型，輔助提升核保風(fēng)險(xiǎn)管理能力，可以提高壽險(xiǎn)自動(dòng)核保的比例，加速和集中處理數(shù)據(jù)建模、應(yīng)用和產(chǎn)出的效益分析，降低保險(xiǎn)公司的核保成本。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)的對(duì)外開(kāi)放，既帶來(lái)了機(jī)遇，也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。當(dāng)前核保還存在核保制度不完善、核保意識(shí)存在偏差、核保數(shù)據(jù)難以掌控以及健康評(píng)估難以把握等問(wèn)題，若保險(xiǎn)公司能夠通過(guò)完善核保制度;加大宣傳力度，強(qiáng)化保險(xiǎn)和核保意識(shí);加強(qiáng)核?？刂乒芾?利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)等新興技術(shù)降低費(fèi)率，則能進(jìn)一步參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，爭(zhēng)取更多的業(yè)務(wù)，獲得更多的利潤(rùn)。

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