子宮全切術(shù)患者會(huì)陰盆底超聲表現(xiàn)分析

石霄杰

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院超聲科 河南 濮陽(yáng) 457001)

全子宮切除術(shù)是婦科常見的一種手術(shù)方式，子宮全切不僅影響患者的盆底功能，還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量[1]。有研究[2]顯示子宮全切術(shù)患者在美國(guó)每年高達(dá)60余萬，在我國(guó)約有1/5的女性會(huì)因各種疾病而進(jìn)行全子宮切除術(shù)。大量的研究[3]結(jié)果均顯示經(jīng)腹子宮全切除術(shù)對(duì)患者盆底功能的負(fù)面影響比陰式和腹腔鏡都大。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲具有可動(dòng)態(tài)成像、可重復(fù)、無射線、無創(chuàng)傷及費(fèi)用低等特點(diǎn)，目前已成為評(píng)估盆底功能的重要方法之一。本研究對(duì)140例經(jīng)腹子宮全切患者的會(huì)陰盆底超聲影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，探討子宮全切對(duì)婦女盆底改變的會(huì)陰超聲形態(tài)學(xué)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年2月至2018年1月在濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院行經(jīng)腹子宮全切患者140例為研究對(duì)象?；颊吣挲g36～68歲，平均(51.4±1.3)歲； 52例為多發(fā)性子宮肌瘤，13例為子宮腺肌癥，22例為卵巢良性腫瘤，14例為卵巢惡性腫瘤，10例為子宮內(nèi)膜不典型增生，7例為功能性出血，12例為子宮內(nèi)膜癌，余10例為宮頸癌。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)術(shù)前所選患者均無盆底功能障礙；2)所選患者均預(yù)行經(jīng)腹子宮全切術(shù)；3)術(shù)前均有簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：1)有盆底功能障礙的患者；2)既往有盆底手術(shù)史的患者；3)有血液系統(tǒng)疾病的患者；4)有泌尿系等全身感染的患者；5)術(shù)后行盆底重建的患者；6)術(shù)后需長(zhǎng)期使用激素類藥物的患者； 7)術(shù)后有心功能不全及長(zhǎng)期便秘等慢性疾病的患者； 8)術(shù)后長(zhǎng)期服用激素類藥物的患者。按手術(shù)范圍將140例患者分為經(jīng)腹擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)組(Ⅰ組，68例)與經(jīng)腹非擴(kuò)大性子宮全切術(shù)組(Ⅱ組，72例)，2組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)及病種等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢測(cè)方法

所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)給予經(jīng)腹子宮全切手術(shù)治療及圍手術(shù)期的護(hù)理。在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月均使用美國(guó)U1tra彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭C9～3，頻率3.0～9.0 MHz。1)準(zhǔn)備工作與體位：在做彩色多普勒超聲前讓患者排空大便，膀胱充盈，采取膀胱截石位、雙下肢略外展、屈髖；2)彩色多普勒超聲檢查：首先探頭涂上耦合劑后外覆安全套，然后將探頭置于會(huì)陰處進(jìn)行盆底正中矢狀面檢查，包括恥骨聯(lián)合(PS)、陰道(Va)、陰道頂端(F)、尿道(UR)、膀胱頸(B)、肛管直腸連接部(A)及肛管直腸連接部后面的肛提肌板中央部分(G)；3)參數(shù)測(cè)量：原點(diǎn)為恥骨聯(lián)合后下緣，然后以恥骨聯(lián)合中軸線來旋轉(zhuǎn)，向背測(cè)旋轉(zhuǎn)45°為X軸，向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)45°為 Y 軸來建立坐標(biāo)系，此時(shí)X軸與人體中軸線平行，以足側(cè)、背側(cè)為正。在靜息(r)、Valsalva狀態(tài)(v)及收縮狀態(tài)下(C)測(cè)量下列參數(shù)：膀胱頸的坐標(biāo)值(xB，yB)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)下膀胱頸的坐標(biāo)值[(xrB，yrB)、(xvB，yvB)、(xcB，ycB)]，Valsalva狀態(tài)下膀胱最低點(diǎn)的X軸坐標(biāo)(DxB)，膀胱頸的位移(sB)，Valsalva狀態(tài)膀胱頸向背尾側(cè)的位移(vsB),收縮狀態(tài)膀胱頸向頭腹側(cè)的位移(csB)，膀胱頸角(BA，即膀胱頸與恥骨聯(lián)合后下緣的連線與恥骨聯(lián)合中軸線的夾角)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)下膀胱頸角 (rBA、vBA、cBA)，膀胱尿道后角(UJV，即膀胱后壁與近端尿道的夾角)，Valsalva狀態(tài)的膀胱尿道后角(vUJV)，尿道傾斜角(UIA，人體縱軸與近段尿道的夾角)，靜息期與Valsalva狀態(tài)的尿道傾斜角(rUIA、vUIA)，陰道頂端的坐標(biāo)值(xF，yF)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)陰道頂端的坐標(biāo) [(xrF，yrF)、(xvF，yvF)、(xcF，ycF)]，陰道頂端的位移(sF)，Valsalva狀態(tài)陰道頂端向背尾側(cè)的位移(vsF)，收縮狀態(tài)陰道頂端向頭腹側(cè)的位移(csF)，Valsalva狀態(tài)下陰道頂端最低點(diǎn)的X軸坐標(biāo)(DxF)，肛管直腸連接部的坐標(biāo)值(xA，yA)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)肛管直腸連接部的坐標(biāo) [(xrA，yrA)、(xvA ，yvA)、(xcA，ycA)]，Valsalva狀態(tài)肛管直腸連接部向背尾側(cè)的位移(vsA)，Valsalva狀態(tài)下肛管直腸連接部最低點(diǎn)的X軸坐標(biāo)(DxA)，肛管直腸夾角(ARA，即肛管直腸前壁間的夾角)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)肛管直腸夾角(rARA、vARA、cARA)，肛提肌裂孔最小矢狀直徑(M，恥骨聯(lián)合后下緣表面到恥骨直腸肌環(huán)中心前緣的距離)，靜息、Valsalva狀態(tài)及收縮狀態(tài)肛提肌裂孔最小失狀徑(rM、vM、cM)。上述測(cè)量參數(shù)均測(cè)3次后取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月盆腔超聲參數(shù)、肛提肌功能參數(shù)的變化情況及術(shù)后盆底功能障礙性疾病(PFD)發(fā)生情況。1)盆腔超聲參數(shù)包括Valsalva狀態(tài)膀胱頸活動(dòng)度(BND)、Valsalva狀態(tài)膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度(ΔvBA)、Valsalva狀態(tài)尿道旋轉(zhuǎn)角度(ΔvUIA)、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB、vUJV、vsB等；2)肛提肌功能參數(shù)包括csB、肛管直腸夾角變化(ΔARA)、Valsalva狀態(tài)肛管直腸夾角變化度(ΔvARA)、收縮狀態(tài)肛管直腸夾角變化度(ΔcARA)、csF、肛提肌裂孔最小矢狀徑的變化度(ΔM)、Valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔最小矢狀徑的變化度(ΔvM)、收縮狀態(tài)肛提肌裂孔最小矢狀徑的變化度(ΔcM)等；3)PFD包括盆腔臟器脫垂(POP)[6]及壓力性尿失禁(SUI)[7]。其中BND=vxB-rxB，ΔvBA=vBA-rBA，ΔvUIA=vUIA-rUIA，ΔvARA=vARA-rARA，ΔcARA=cARA-rARA，ΔvM=vM-rM，ΔcM=cM-rM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前術(shù)后盆腔超聲參數(shù)比較

2組術(shù)前盆腔超聲各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后盆腔超聲各參數(shù)較術(shù)前均有明顯改變(P<0.05)，且Ⅰ組術(shù)后改變較Ⅱ組更為顯著(P<0.05)。見表1。

盆腔超聲參數(shù)Ⅰ組(n=68例)Ⅱ組(n=72例)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月BND l/cm-0.93±0.02-1.46±0.05#-0.87±0.03-1.04±0.05#?ΔvBA θ/(°)22.61±1.2142.82±5.17#21.82±1.4331.68±4.16#?ΔvUIA θ/(°)16.34±1.9235.57±2.18#16.08±2.1427.12±2.13#?vsF l/cm1.05±0.041.43±0.08#1.06±0.021.28±0.03#?vsA l/cm1.07±0.031.40±0.09#1.06±0.031.35±0.02#DxF l/cm4.68±0.143.68±0.08#4.52±0.083.59±0.06#DxA l/cm0.53±0.01-0.04±0.01#0.52±0.020.19±0.05#?DxB l/cm1.73±0.350.93±0.04#1.74±1.211.26±0.33#?vUJV θ/(°)108.89±7.88129.12±9.34#108.28±8.15118.61±1.21#?vsB l/cm0.98±0.081.65±0.11#0.98±0.091.31±0.10#?

#P<0.05與術(shù)前相比，*P<0.05與Ⅰ組術(shù)后相比。

2.2 2組術(shù)前術(shù)后肛提肌功能超聲參數(shù)比較

2組術(shù)前肛提肌功能超聲各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后csB、csF、ΔvM及ΔcM值較術(shù)前均有明顯改變(P<0.05)，且Ⅰ組術(shù)后改變較Ⅱ組更為顯著(P<0.05)。 2組術(shù)后ΔvARA與ΔcARA值與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

肛提肌功能參數(shù)Ⅰ組(n=68例)Ⅱ組(n=72例)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月csB l/cm1.22±0.020.86±0.04#1.21±0.051.09±0.03#?ΔvARA θ/(°)10.07±0.8111.56±0.219.48±0.299.97±0.15ΔcARA θ/(°)-13.87±1.17-13.18±0.98-12.58±1.21-11.64±0.85csF l/cm1.32±0.050.99±0.04#1.33±0.071.18±0.03#?ΔvM l/cm0.47±0.020.76±0.08#0.46±0.040.59±0.01#?ΔcM l/cm-0.79±0.03-0.41±0.01#-0.76±0.04-0.63±0.06#?

#P<0.05與術(shù)前相比，*P<0.05與Ⅰ組術(shù)后相比。

2.3 2組術(shù)后PFD發(fā)生情況比較

Ⅰ組術(shù)后PFD發(fā)生率明顯高于Ⅱ組(33.82%比11.11%，χ2=5.832，P=0.018)，見表3。

表3 2組術(shù)后PFD發(fā)生率比較

3 討論

全子宮切除術(shù)是盆底功能障礙性疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，全子宮切除術(shù)會(huì)對(duì)患者盆底的韌帶、動(dòng)脈、神經(jīng)及周圍的臟器的解剖關(guān)系帶來一定的損傷，進(jìn)而會(huì)增加患者PFD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也在不斷提高，全子宮切除術(shù)后患者盆底功能的監(jiān)測(cè)越來越受到患者及臨床醫(yī)生的重視。超聲不僅對(duì)軟組織有很好的分辨力，還能對(duì)盆底組織器官的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察，因而超聲在功能及形態(tài)的角度上對(duì)PFD的診斷及治療后的效果評(píng)價(jià)上都有很高的優(yōu)勢(shì)[10]。

本研究所選取的140例全子宮切除術(shù)后PFD的發(fā)生率為22.14%(31/140)。本研究結(jié)果顯示全子宮切除術(shù)后3個(gè)月患者的盆腔超聲參數(shù)BND、ΔvBA、ΔvUIA、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB及vUJV與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明上述參數(shù)均受到手術(shù)的影響，術(shù)后患者膀胱頸活動(dòng)度明顯增加，而患者的控尿功能、周圍韌帶、肌肉及筋膜等組織的支持及抗腹壓功能均比術(shù)前有明顯減弱。術(shù)后3個(gè)月經(jīng)腹擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)對(duì)患者的盆腔超聲參數(shù)BND、ΔvBA、ΔvUIA、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB及vUJV的影響明顯大于經(jīng)腹非擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)，結(jié)果表明經(jīng)腹擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)對(duì)患者盆腔韌帶、肌肉及筋膜組織的固定、支持功能及抗腹壓功能的破壞程度均高于經(jīng)腹非擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)。本研究結(jié)果還顯示全子宮切除術(shù)后3個(gè)月患者肛提肌功能超聲參數(shù)csB、csF、ΔvM及ΔcM受到手術(shù)的影響，而超聲參數(shù)ΔvARA與ΔcARA受到的影響不明顯，即手術(shù)降低了患者肛提肌的支持功能，及抗腹壓功能；還有就是經(jīng)腹擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)對(duì)患者對(duì)肛提肌的支持功能及抗腹壓功能的破壞程度均高于經(jīng)腹非擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)。本研究的結(jié)果還顯示經(jīng)腹擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)后3個(gè)月患者的PFD的發(fā)生率明顯高于經(jīng)腹非擴(kuò)大性子宮全切除術(shù)，這一結(jié)果是對(duì)上述結(jié)果的進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果與王禮賢等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，全子宮切除術(shù)后患者的盆底功能與術(shù)前相比明顯減低；術(shù)后盆底的破壞程度經(jīng)腹擴(kuò)大性子宮全切患者明顯高于經(jīng)腹非擴(kuò)大性子宮全切患者。