我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)芻議

□ 朱震宇

面對(duì)日趨嚴(yán)峻的老齡化發(fā)展趨勢(shì)，我國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)被提上議事日程。以失能、半失能老年人為服務(wù)對(duì)象的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域逐漸興起，對(duì)失能失智老年人長(zhǎng)期照護(hù)的補(bǔ)助和保障機(jī)制及相關(guān)政策正在逐步建立和完善。本文試就目前我國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀、尚存問(wèn)題與面臨挑戰(zhàn)作初步評(píng)析，以期對(duì)建立健全我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系有所借鑒。

一、發(fā)展現(xiàn)狀

（一）老年人長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)法律與政策體系建設(shè)加快。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)老年人的照護(hù)問(wèn)題日益凸顯，老年人照護(hù)服務(wù)逐漸得到重視。在法律法規(guī)方面，1996年頒布的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》，規(guī)定老年人養(yǎng)老主要依靠家庭。2012年修訂的《老年人權(quán)益保障法》明確提出要保障老年人的護(hù)理需求。在政策體系建設(shè)方面，2013年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)若干意見(jiàn)》提出要加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，開(kāi)創(chuàng)了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的新紀(jì)元。2016年人社部《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，確定在全國(guó)15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)先行先試。為解決阻礙養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的層層瓶頸，2016年底國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng) 提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》，引起全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的高度關(guān)注。民政部等13部委在2017年初聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)放管服改革的通知》，要求進(jìn)一步開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升。2019年在解決主要矛盾轉(zhuǎn)變的背景下，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》要求精準(zhǔn)對(duì)接、精準(zhǔn)服務(wù)，明確提出建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

（二）多元共擔(dān)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系逐漸形成。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)從無(wú)到有，從兜底到聚焦失能失智。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的最初雛形，是“五?！敝贫戎幸?guī)定的對(duì)“五保”老人中生活不能自理者進(jìn)行照料。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，目前政府、社會(huì)、市場(chǎng)與家庭共同參與，逐步形成了“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的聚焦失能失智老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

（三）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)保障力度與社會(huì)力量參與不斷加強(qiáng)。截至2018年，我國(guó)取消了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，全國(guó)30個(gè)省份已建立老年服務(wù)補(bǔ)貼制度，29個(gè)省份已建立護(hù)理補(bǔ)貼制度。享受服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼的老年人分別達(dá)到354萬(wàn)和61萬(wàn)。從護(hù)理收益人數(shù)看，截至2017年，全國(guó)共有61.3萬(wàn)老年人享受護(hù)理補(bǔ)貼，較2015年增長(zhǎng)了34.8萬(wàn)。從護(hù)理服務(wù)類(lèi)型看，主要有以社區(qū)為依托的居家照護(hù)服務(wù)、社區(qū)照護(hù)服務(wù)、由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。從2013年至今，老年人護(hù)理服務(wù)快速發(fā)展，服務(wù)體系不斷完善。

二、面臨挑戰(zhàn)

（一）長(zhǎng)期照護(hù)保障未能形成全國(guó)統(tǒng)一的制度規(guī)范。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保障仍主要以失能老年人的照護(hù)津貼制度來(lái)體現(xiàn)，具有較強(qiáng)的救助性質(zhì)。保障水平大多在1000元/人/月以下的標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別僅有300元/人/月。目前，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各試點(diǎn)城市的方案中，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象的給付額度差距也較大。這是由于各地收入水平存在差距、籌資渠道各不相同、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資金結(jié)余情況差異較大等多方面原因所致。且對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道問(wèn)題，業(yè)界存在“新設(shè)第六個(gè)社保險(xiǎn)種”和“在現(xiàn)有險(xiǎn)種框架內(nèi)拓寬籌資渠道”兩種觀(guān)點(diǎn)。因此在短時(shí)期內(nèi)，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保障難以形成全國(guó)統(tǒng)一的制度規(guī)范，長(zhǎng)期照護(hù)政策屬地化管理、資源分配不均衡的現(xiàn)象將持續(xù)存在。

（二）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象定位不準(zhǔn)確。雖然我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象定位經(jīng)歷了從依附型到獨(dú)立型，但仍存在定位不夠準(zhǔn)確的問(wèn)題。從失能的輕重程度上劃分，老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)包括老化失能照料、病殘失能護(hù)理與失智老年人長(zhǎng)期照護(hù)三類(lèi)。其中，老化失能是人們無(wú)法逆轉(zhuǎn)的自然規(guī)律，與醫(yī)療服務(wù)的需求有著本質(zhì)區(qū)別。而目前長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)關(guān)系一直處于界定不清晰的狀態(tài)，經(jīng)常混淆照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)是疾病診治，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的目標(biāo)是生活照護(hù)。醫(yī)療服務(wù)是由醫(yī)院提供的，而屬于社會(huì)服務(wù)范疇的長(zhǎng)期照護(hù)則是由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)或老年照護(hù)機(jī)構(gòu)提供的。

（三）長(zhǎng)期照護(hù)保障缺乏精準(zhǔn)度。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)結(jié)構(gòu)失衡，服務(wù)未完全提供給真正需要照護(hù)的失能群體。這存在兩方面的原因，一是失能評(píng)估不夠精準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范；二是政府對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的錯(cuò)位補(bǔ)貼加深了供需矛盾，使政府的補(bǔ)貼沒(méi)能真正能起到促進(jìn)照護(hù)服務(wù)發(fā)展的作用。

三、幾點(diǎn)思考

（一）加強(qiáng)頂層制度設(shè)計(jì)，制定全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度。在《老年人權(quán)益保障法》《殘疾人保障法》的法律基礎(chǔ)上，制定全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度，主要包括兩個(gè)層面：一是在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的模式、責(zé)任分擔(dān)、受益范圍等問(wèn)題上達(dá)成共識(shí)，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步推廣并規(guī)范化。二是在現(xiàn)階段各地制度分散基礎(chǔ)上，借鑒其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)相關(guān)制度的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步將失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。

（二）優(yōu)化行政管理體制，明確責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。在多元共擔(dān)基礎(chǔ)上，要優(yōu)化行政管理體制，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)涉及到養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及殘疾人事業(yè)等多項(xiàng)社會(huì)保障制度安排，民政部、衛(wèi)健委、人社部等相關(guān)部門(mén)要形成統(tǒng)一規(guī)范的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及專(zhuān)業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此建立社會(huì)化的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度體系。在具體責(zé)任分擔(dān)中，進(jìn)一步明確政府責(zé)任，分擔(dān)比例要合理，補(bǔ)貼要具有合理性與精準(zhǔn)性，防止福利剛性和有效供給不足。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能老人，政府要發(fā)揮兜底保障作用，同時(shí)要鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，提倡家庭的非正式化照護(hù)，給予家庭非正式化照護(hù)者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼。

（三）準(zhǔn)確定位照護(hù)對(duì)象，健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。一是從學(xué)理角度看，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象不僅包括由于年老而導(dǎo)致的失能失智老人，還應(yīng)該包括因病殘導(dǎo)致失能的人群。二是要厘清普通老年生活照料服務(wù)與年老機(jī)能衰退失能失智照護(hù)、病殘失能照護(hù)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，分別建立針對(duì)不同人群的服務(wù)保障體系，同時(shí)要與殘疾人相關(guān)政策、社會(huì)救助相關(guān)政策進(jìn)行對(duì)接。三是從我國(guó)國(guó)情來(lái)看，機(jī)構(gòu)護(hù)理不是主要方向，未來(lái)老人照護(hù)的主體和主要模式應(yīng)該是社區(qū)和家庭，要健全完善國(guó)家、社會(huì)、市場(chǎng)與家庭多元共擔(dān)，以居家、社區(qū)照護(hù)為基礎(chǔ)，機(jī)構(gòu)照護(hù)為補(bǔ)充的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。

（四）從源頭抓起，加強(qiáng)長(zhǎng)期照護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)。長(zhǎng)期照護(hù)人員人才短缺、素質(zhì)不高是一個(gè)老生常談的話(huà)題。按照國(guó)際上失能老人與護(hù)理員3：1的配置標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，我國(guó)至少需要1400多萬(wàn)護(hù)理員。實(shí)際上，全國(guó)現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員僅30萬(wàn)，其中鑒定合格的養(yǎng)老護(hù)理員只有4萬(wàn)人，為吸納更多人從事養(yǎng)老護(hù)理工作，《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》放寬了養(yǎng)老護(hù)理員入職條件，以緩解養(yǎng)老護(hù)理人才短缺困境。與此同時(shí)，針對(duì)教育系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)設(shè)置同護(hù)理人才培養(yǎng)的基本渠道與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)的現(xiàn)象，目前全國(guó)各高校設(shè)置的護(hù)理專(zhuān)業(yè)均面向醫(yī)院和臨床護(hù)理，只有及少數(shù)院校設(shè)置了社區(qū)及老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)。部分職業(yè)院校開(kāi)設(shè)了“老年服務(wù)與管理”專(zhuān)業(yè)，但培養(yǎng)的是養(yǎng)老院的運(yùn)營(yíng)管理人員，并非護(hù)理人員。即便如此，大部分學(xué)生畢業(yè)后也并不選擇養(yǎng)老和長(zhǎng)期照護(hù)行業(yè)就業(yè)。因此，建議長(zhǎng)期照護(hù)行業(yè)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，要從教育源頭抓起，在大專(zhuān)院校設(shè)置老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)，為長(zhǎng)期照護(hù)業(yè)培養(yǎng)高端護(hù)理人才和高級(jí)管理人才。只有有了職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化的長(zhǎng)期照護(hù)人才隊(duì)伍，照護(hù)的整體質(zhì)量才能不斷提升。