張景岳五臟同補學(xué)說探析

紹興市中醫(yī)院 浙江，紹興 312000

張景岳（1562—1642），名介賓，字會卿，祖籍四川綿竹，明初祖上以軍功世授紹興衛(wèi)指揮使，始遷居會稽（今浙江紹興）。 著《類經(jīng)》《景岳全書》《質(zhì)疑錄》，理論與經(jīng)驗均擅勝場，時人比之仲景、東垣，為溫補學(xué)派代表醫(yī)家，越醫(yī)魁首。有關(guān)景岳溫補理論研究者不乏其人[1]，本文就景岳五臟同補學(xué)說的淵源、意義及代表方五福飲的現(xiàn)代研究作一探析。

1 五臟同補學(xué)說的淵源

景岳五臟同補學(xué)說源自《內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)論述及其五行五藏的觀點。《靈樞·天年篇》：“黃帝曰：人之壽夭各不同，或卒死，或病久，愿聞其道。岐伯曰：五臟堅固，血脈和調(diào)，肌肉接利，皮膚致密，營衛(wèi)之行，不失其嘗，故能久長?！庇州d：“黃帝曰：其不能終壽而死者，何如？岐伯曰：其五臟皆不堅，使道不長，空外以張，喘息暴疾，又卑基墻，脈搏少血，其肉不實，數(shù)中風(fēng)寒，血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引，故中壽而盡也?！彼^五行五藏，是指五行中的任何一行生克互藏?！额惤?jīng)·運氣·五行統(tǒng)論》曰：（五行者）“第人知夫生之為生，而不知生中有克；知克之為克，而不知克中有用；知五之為五，而不知五者之中，五五二十五，而復(fù)有互藏之妙焉?！盵2]1592如土之互藏，木非土不長，火非土不榮，金非土不生，水非土不蓄。萬物生成，無不賴土，而五行之中，一無土之不可也。景岳沿襲五行五藏的觀點，將五行與陰陽緊密結(jié)合起來，提出：“五行即陰陽之質(zhì)，陰陽即五行之氣，氣非質(zhì)不力，質(zhì)非氣不行?！盵2]1590將五行與五臟結(jié)合起來，即形成五臟互藏理論[3]。《景岳全書·卷四·脈神章》曰：“所謂凡陽有五者，即五臟之陽也。凡五臟之氣，必互相灌濡，故五臟之中，必各兼五氣，此所謂二十五陽也?！盵4]47同時又指出：“有一臟之偏強，常致欺凌他臟者；有一臟之偏弱，每因受制多虞者?！盵4]20為此，景岳提倡五臟同補，并創(chuàng)制五臟同補的代表方——五福飲。古時“五?！庇衅涮厥庖饬x?！渡袝ず榉丁酚涊d“五福”的內(nèi)容：“一曰壽，二曰富，三曰康寧，四曰攸（遵行）好德，五曰考終命（年老善終）。 ”[5]漢朝桓譚寫過一篇《新論》，對“五?！弊髁宋⒄{(diào)，云：“五福：壽，富，貴，安樂，子孫眾多。 ”[6]民間說法，“五?！敝傅氖羌抑袩o病人，門外無討債人，鄰里無仇人，牢里無親人，朝中無當(dāng)官之人。五福飲由人參（補心）、熟地黃（補腎）、當(dāng)歸（補肝）、白術(shù)（補肺）、炙甘草（補脾）組成，主治五臟氣血虧損，方后自謂：“凡五臟氣血虧損者，此能兼治之，足稱王道之最?！盵4]658“凡治氣血俱虛等證，以此為主?；蛞藴卣撸咏?、附，宜散者，加升麻、柴、葛，左右逢源，無不可也?！盵4]658若氣血俱虛，而心脾為甚者，前方加棗仁、遠(yuǎn)志（名七福飲）。人參補氣補陽，熟地補精補陰（大補元煎注），白術(shù)補氣，當(dāng)歸補血，甘草和中，調(diào)和諸藥。本方五臟氣血并補，陰陽互引，五臟同補五福齊全。

2 五臟同補學(xué)說的意義

景岳基于《內(nèi)經(jīng)》五行生克互藏、五臟互藏理論，提出五臟同補學(xué)說，對豐富中醫(yī)理論貢獻殊大，對指導(dǎo)臨床具有重要意義。

2.1 豐富溫補的理論內(nèi)涵 張景岳溫補理論的核心思想有二。其一是重陽不薄陰。根據(jù)《素問·生氣通天論》中“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”“凡陰陽之要，陽密乃固”之說，張景岳[2]2058謂：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。孰謂陽常有余，而欲以苦寒之物伐此陽氣，欲保生者，可如是乎？”認(rèn)為人之陽氣難得易失，既失難復(fù)。陽主生，陰主殺，故陽畏其衰，陰惟畏其盛。糾正朱丹溪“陽常有余”之說，提出“陰常不足”“陽非有余”的觀點。其二是治療上重視溫補，提出：“虛實之治，大抵實能受寒，虛能受熱，所以補必兼溫，瀉必兼涼?！盵4]14以補陰配陽、補陽配陰為大法，左歸丸（飲）、右歸丸（飲）為補陰以涵陽、補火以配水的代表方。綜觀五福飲組成，據(jù)景岳《本草正》所述，人參陽中微陰，氣虛血虛俱能補；白術(shù)可升可降，陽中有陰，氣中有血；當(dāng)歸可升可降，陰中有陽；熟地陰中有陽，專補腎中元氣；甘草可升可降。通過五臟同補達到陰陽平衡的目的，充分體現(xiàn)了其“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”[4]653這一陰陽互引的精髓。五福飲與左歸丸（飲）、右歸丸（飲）的處方思路一脈相承，其區(qū)別在于五福飲適用的人群五臟不足、陰陽俱虛但程度尚輕，左、右歸丸（飲）則虛損程度較重，左歸屬陰虛、右歸屬陽虛更為明顯。五臟同補說豐富了溫補理論。

2.2 彰顯中年求復(fù)的治未病觀 景岳以國之中興比喻人之中興，認(rèn)為“人于中年左右，當(dāng)大為修理一番，則再振根基，尚余強半”[4]23，指出：“禍?zhǔn)加谖?，危因于易，能預(yù)此者，謂之治未病，不能預(yù)此者，謂之治已病。知命者，其謹(jǐn)于微而已矣?！盵2]19又云：“求復(fù)之道，其道何居？蓋在天在人，總在元氣，但使元氣無傷，何慮衰敗?！盵4]23元氣衰敗的原因是五臟俱弱，所謂：“常見今人之病，亦惟元氣有傷，而后邪氣得以犯之。故曰：邪之所湊，其氣必虛。此客主相持之理，從可知矣。凡虛邪之辨，如情志之消索，神主于心也；治節(jié)之不行，氣主于肺也；筋力之疲困，血主于肝也；精髓之耗減，骨主于腎也；四肢之軟弱，肌肉主于脾也。損其一淺，猶膚腠也；損其二深，猶經(jīng)絡(luò)也；損其三四，則連及臟腑矣。當(dāng)其微也，使不知徙薪牖戶，則將為江河，將尋斧柯，恐無及于事矣?！盵4]23五臟同補就是中年求復(fù)的好方法，五福飲就是補益元氣的良方。

2.3 體現(xiàn)五臟互藏的整體觀 中醫(yī)認(rèn)為人之為病一由正虛，一由邪侵。正虛有以一臟虛損為主者，邪侵有從一臟始發(fā)者，但五臟緊密相聯(lián)，不能獨顧一端。為此，景岳[4]20認(rèn)為：“凡五臟之氣必互相灌濡，故五臟之中，必各兼五氣?！庇衷唬骸坝幸慌K之偏強，常致欺凌他臟者；有一臟之偏弱；每因受制多虞者?！盵4]20中醫(yī)治病的人，西醫(yī)治人的病，中醫(yī)重視的是人的整體。五福飲適用于骨關(guān)節(jié)退行性疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等慢性病以及腫瘤患者屬五臟氣血虛損者，適應(yīng)疾病譜十分廣泛，而五臟同補學(xué)說所體現(xiàn)的整體觀，其意義更大。

3 五福飲臨床及實驗研究

目前臨床上對五福飲的研究主要集中在膝骨關(guān)節(jié)病、盤源性腰痛病等退行性疾病、咳嗽變異性哮喘等方面，以及抗疲勞研究。葉正從等[7]選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者45例，予口服五福飲治療6周，采用Lequesne總指數(shù)及癥狀積分量表對患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能及癥狀進行評價，結(jié)論五福飲能降低膝關(guān)節(jié)Lequesne評分，提高臨床療效。沈興潮等[8]通過五福飲加減治療盤源性腰痛臨床觀察，結(jié)果顯示五福飲加減可有效改善盤源性腰痛患者的腰部疼痛癥狀，改善腰椎活動功能，效果優(yōu)于口服塞來昔布膠囊，而且具有較高安全性。許楊等[9]通過五福飲加減治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留疼痛的臨床觀察，西藥組給予甲鈷胺片口服，中藥組給予五福飲加減治療，結(jié)果2組患者視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分均較治療前降低，且中藥組低于西藥組。馮美等[10]在西醫(yī)常規(guī)治療咳嗽變異性哮喘的基礎(chǔ)上，加用加味五福飲，觀察比較兩組臨床療效、咳嗽癥狀積分、肺功能、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率，結(jié)果提示治療組較對照組療效顯著，復(fù)發(fā)率低。龐浩等[11]通過對柔道運動員血清睪酮、皮質(zhì)醇、肌酸激酶、尿素氮等指標(biāo)的觀察，證實五福飲具有明顯的抗運動性疲勞作用。

實驗方面主要是五福飲治療膝骨關(guān)節(jié)病、椎間盤退變等的機制研究，以及五福飲口服液質(zhì)量控制研究等。汪燦鋒等[12]研究提示五福飲能延緩腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)引起的大鼠軟骨細(xì)胞凋亡，其機制可能與抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）、MMP-9、MMP-13表達相關(guān)。 王敏龍等[13]研究提示五福飲顆粒劑有預(yù)防和治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用，其預(yù)防作用機制可能與其降低膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠血清和關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量，減少炎性反應(yīng)，促進軟骨細(xì)胞分泌骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bone morphogenetic protein，BMP-2） 以及關(guān)節(jié)軟骨合成蛋白多糖（proteoglycan，PG）有關(guān)；治療作用機制與通過降低膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清和關(guān)節(jié)液IL-1β、IL-6含量，上調(diào)關(guān)節(jié)軟骨BMP-2表達有關(guān)[14]。 夏炳江等[15-16]研究提示五福飲可防治椎間盤退變，其作用機制可能與提高聚蛋白聚糖與Ⅱ型膠原表達有關(guān)；還可緩解大鼠尾部椎間盤組織退變，恢復(fù)椎間隙相對高度，其作用機制可能是下調(diào)椎間盤組織中β-catenin和解聚蛋白樣金屬蛋白酶-5（a disintesrin and metalloprotease with thrombospondin typeⅠmotifs， ADA MTS-5）的表達。張紅玉等[17-18]研究提示五福飲對抗腫瘤化療藥環(huán)磷酰胺 （cytoxan，CTX）、5-氟尿嘧啶 （5-fluorouracil，5-Fu）、 鹽 酸 阿 霉 素 （adriamycin hydrochloride，ADM）有增效解毒作用，對S180移植瘤的抑制作用不顯著，但可增強荷S180移植瘤小鼠的免疫功能。李季文等[19]通過對五福飲方中人參和當(dāng)歸中的人參皂苷Re和阿魏酸采用高壓液相色譜法 （high-performance liquid chromatography，HPLC） 進行含量測定，并分別對熟地、當(dāng)歸進行薄層鑒別，以建立五福飲口服液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4 驗案舉隅

本人在臨床長期應(yīng)用五福飲加減治療骨關(guān)節(jié)疾病，尤其自擬五福健膝方（五福飲加牛膝、木瓜）治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效肯定，以下列舉一則驗案加以說明。

王某某，女，74歲，2018年8月24日初診。主訴：右膝腫痛、活動不利加重3個月?，F(xiàn)病史：患者雙膝疼痛已有5年余，時重時輕，現(xiàn)右膝腫痛、活動不利加重3個月，無外傷史，上下樓梯、下蹲、膝關(guān)節(jié)屈伸時疼痛明顯，有晨僵、關(guān)節(jié)彈響，伴腰酸軟，無明顯寒熱，夜尿1次。既往史：無殊。舌瘀黯，苔白膩，脈細(xì)緩。自帶X線攝片報告示：右膝退行性改變，內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹病，證屬五臟不足兼氣血痹阻。治擬五臟同補、強筋壯膝為大法，佐祛風(fēng)通絡(luò)，以五福健膝方合鮑氏四神煎出入。處方：黨參10g，麩炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，熟地黃10g，甘草3g，木瓜15g，牛膝15g，石斛10g，制遠(yuǎn)志6g，黃芪15g，金銀花10g，鹽杜仲10g，烏梢蛇10g。中藥配方顆粒，共7劑，每日1劑，分上下午沖服。

2018年8月31日二診。右膝腫痛大減，后以五福健膝方續(xù)服2周，恢復(fù)日常活動。

按語：本案以五福健膝方合鮑氏四神煎五臟同補健膝強筋，因痛甚加烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)止痛；伴腰酸軟，加杜仲補腎壯腰。應(yīng)用體會，對常見寒熱虛實不明顯者，徑投五福健膝方，一般連服4周；偏寒者加附子、干姜；偏熱者加知母、黃柏；偏肝腎陰虛者加枸杞、石斛、黃精；偏肝腎陽虛加巴戟天、鹿角霜、杜仲；病久痛甚者加蜈蚣、烏梢蛇，但本方不適宜于濕熱甚者。對于膝痛時發(fā)時止者，本方有預(yù)防作用；對于疼痛明顯者，早期可與非甾體類抗炎藥物同服1～2周。腰突癥、頸椎病、肩周炎等退行性病證屬五臟氣血不足者，都可應(yīng)用。

5 結(jié)語

張景岳五臟同補學(xué)說源自《內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)論述及其五行生克互藏的觀點，其核心思想體現(xiàn)了其重陽不薄陰的溫補觀、中年求復(fù)的治未病觀及五臟互藏的整體觀。五福飲由人參（補心）、熟地黃（補腎）、當(dāng)歸（補肝）、白術(shù)（補肺）、炙甘草（補脾）組成，方中自注人參、熟地黃用量隨宜，五臟同補，陰陽互引，氣血并重，豐富了景岳溫補理論的內(nèi)涵，主治五臟氣血虧損諸證，適用于現(xiàn)代骨關(guān)節(jié)退行性疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、咳嗽變異性哮喘等慢性病的治療，腫瘤患者屬五臟氣血虛損者的調(diào)理以及疾病康復(fù)[20]，抗運動性疲勞等，有廣泛的適應(yīng)證。五臟同補學(xué)說豐富了中醫(yī)溫補理論，對臨床有重要指導(dǎo)意義，進一步總結(jié)臨床研究成果，探索其現(xiàn)代機制，老方新用，大有可為。