《浙江中醫(yī)藥大學學報》系統(tǒng)評價及Meta分析類文章載文情況分析

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

循證醫(yī)學是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施[1]。作為有別于傳統(tǒng)臨床決策模式的新模式，循證醫(yī)學最早誕生于1992年。20多年以來，循證醫(yī)學的理念已經(jīng)廣泛應用于醫(yī)學臨床決策和教學等多方面。中醫(yī)學作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，迄今已有兩千多年的歷史，是在前人基礎(chǔ)上不斷積累經(jīng)驗、不斷發(fā)展的結(jié)果。中醫(yī)藥需要發(fā)展，要現(xiàn)代化、科學化、規(guī)范化，與循證醫(yī)學相結(jié)合是必然趨勢。

證據(jù)是循證醫(yī)學的基礎(chǔ)，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學的原則。系統(tǒng)評價則是循證醫(yī)學與衛(wèi)生決策的主要依據(jù)，系統(tǒng)評價可以定性或定量，其中采用統(tǒng)計學方法對具有相同研究目的的多個獨立原始研究結(jié)果進行系統(tǒng)的、定量的綜合分析稱為Meta分析[2]。Meta分析是循證醫(yī)學研究中獲得高質(zhì)量證據(jù)的重要方法。

本研究擬采用文獻計量學的方法，對《浙江中醫(yī)藥大學學報》刊載的系統(tǒng)評價及Meta分析類文章進行分析，為中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床研究提供科研決策及導向建議。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中，以“Meta分析”“系統(tǒng)評價”“薈萃分析”為主題詞，檢索時間從1977年創(chuàng)刊至2019年第10期，檢索范圍為《浙江中醫(yī)藥大學學報》正式刊出的文章。

1.2 資料分析 將檢索到的文獻進行整理，采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，分別設置發(fā)表年度、作者單位、學科分布、基金資助情況、關(guān)鍵詞、研究內(nèi)容等字段。

2 結(jié)果

2.1 文獻總體情況 以“Meta分析”為主題詞，共檢索到文獻17篇；以“系統(tǒng)評價”為主題詞，共檢索到文獻14篇；以“薈萃分析”為主題詞，共檢索到文獻1篇。將檢索到的文獻進行整合，去除重復文獻，最終檢索到文獻22篇。

2.2 文獻發(fā)表年度 最早的一篇文獻發(fā)表于2003年，2006、2007、2010、2012年各1篇，2013至2015年呈上升趨勢，每年各3篇，2016年1篇，2017至2018年各2篇，2019年3篇。 見表1。

2.3 作者單位分布 共13篇文章來源于浙江中醫(yī)藥大學以及附屬醫(yī)院，占比高達59.09%；位居第2位的是南京中醫(yī)藥大學，占比18.18%；其余文章分別來自于其他中醫(yī)藥高校及醫(yī)院。見圖1。

表1 文獻發(fā)表年度

圖1 作者單位分布

2.4 學科分布 所有文章均為臨床研究，以腦血管疾病和腫瘤最多，各占18.18%；其次為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等。見圖2。其中中藥治療的研究共12篇，針灸及相關(guān)治療研究共9篇，包括針灸治療4篇，針刺治療2篇，穴位注射、耳穴、拔罐治療各1篇。

2.5 課題基金資助情況 所有文章中，國家級課題基金資助共4篇，其中國家自然科學基金資助2篇，“十五”國家科技攻關(guān)計劃項目和國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）項目各1篇；省級課題項目資助共14篇，其中浙江省11篇、省外3篇；廳局級課題資助2篇；市級課題項目資助共1篇；其余3篇無課題基金資助。見表2。

2.6 文獻質(zhì)量分析 22篇文章中2篇為循證醫(yī)學與中醫(yī)治療關(guān)系概述，不屬于系統(tǒng)評價或Meta分析，其余20篇中系統(tǒng)評價和Meta分析各占一半。納入研究數(shù)量3～30個，均為隨機對照研究或半隨機對照研究，納入的研究質(zhì)量普遍不高，其中2篇文章納入的研究Jadad評分超過4分，2篇文章中納入的研究Jadad評分超過3分，其余文獻評分均低于3分。偏倚分析，存在發(fā)表偏倚的共7篇，其中2篇發(fā)表偏倚較大或可能較大；未評價的共9篇；其余4篇無發(fā)表偏倚。見表3。

圖2 學科分布

表2 課題基金資助情況

3 討論

20世紀90年代世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）召開的傳統(tǒng)醫(yī)學大會提出：世界要以開放的頭腦接受傳統(tǒng)醫(yī)藥，而傳統(tǒng)醫(yī)藥能被廣泛接受依賴于肯定的療效[3]。中醫(yī)藥臨床療效評價一方面需要高質(zhì)量的臨床研究，另一方面也離不開科學、客觀的療效評價方法體系。中醫(yī)臨床實踐傳承兩千多年，具有明顯的個體化特點，體現(xiàn)在醫(yī)師治療思維的個體化、患者病癥個體化和治療方案的個體化等多個方面[4]?；谝陨咸攸c，傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方法和學術(shù)思想難以用現(xiàn)代醫(yī)學的臨床研究模式去衡量和評價，也很難客觀、科學地評價其臨床療效，從而影響了中醫(yī)藥學術(shù)的發(fā)揚光大，因此建立完善的中醫(yī)藥臨床研究評價體系至關(guān)重要。

表3 文獻質(zhì)量分析

循證醫(yī)學是系統(tǒng)地查找、評價和使用證據(jù)，從而指導臨床決策的方法學[5]。遵循循證醫(yī)學的原則，有利于提高中醫(yī)藥臨床研究的科學性，也能夠基于客觀證據(jù)，建立完善的中醫(yī)藥臨床研究評價體系。系統(tǒng)評價是通過系統(tǒng)全面地收集已有的、可靠的研究結(jié)果，采用臨床流行病學評價文獻的原則和方法進行評價，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，最終獲得可靠的結(jié)論。Meta分析是以綜合研究結(jié)果為目的，通過查閱文獻，對某一特定問題相關(guān)的研究結(jié)果進行統(tǒng)計學分析的方法。國外文獻往往將系統(tǒng)評價和Meta分析綜合應用。Meta分析是循證醫(yī)學中重要的研究方法，有助于獲得高質(zhì)量證據(jù)。因此，對Meta分析類文章進行文獻計量學分析，有助于了解中醫(yī)藥臨床研究的現(xiàn)狀，為中醫(yī)藥研究和臨床循證實踐提供借鑒。

通過檢索發(fā)現(xiàn)，《浙江中醫(yī)藥大學學報》上關(guān)于循證醫(yī)學的文獻最早刊載于2000年，分析了循證醫(yī)學與中醫(yī)藥研究之間的關(guān)系，提出應推廣運用循證醫(yī)學的方法，提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量。其后，陸續(xù)刊載了《循證醫(yī)學與中醫(yī)學》《循證醫(yī)學與中醫(yī)辨證》《針灸醫(yī)學發(fā)展的幾點思考》等多篇文章，說明廣大臨床醫(yī)師和中醫(yī)藥研究者已經(jīng)逐步認識到了循證醫(yī)學的重要意義。直到2006年，《浙江中醫(yī)藥大學學報》開始正式刊載中醫(yī)藥研究的Meta分析文章，總體載文量呈上升的趨勢，尤其是2013年以來，上升趨勢相對明顯。

對作者單位和基金資助情況進行分析發(fā)現(xiàn)，作者多數(shù)來源于中醫(yī)藥高校及附屬醫(yī)院，浙江中醫(yī)藥大學和南京中醫(yī)藥大學及相關(guān)附屬醫(yī)院分別占據(jù)發(fā)文數(shù)量的前兩位，來源于其他醫(yī)院的文章明顯較少，分布呈現(xiàn)明顯的不平衡現(xiàn)象?；鹳Y助方面，本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)文章都有基金項目支持，國家級和省級項目支持比例高達81.82%，僅有3篇文章無課題基金支持，均發(fā)表于2013年以前。結(jié)合作者單位分析結(jié)果可見，獲得基金項目支持的系統(tǒng)分析及Meta分析類文章多來源于中醫(yī)藥高校及附屬醫(yī)院。以上情況說明，中醫(yī)藥高校教師及附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)師已經(jīng)具有科學評價中醫(yī)藥研究的意識，也基本掌握了中醫(yī)藥研究設計和評價的方法。對于其他醫(yī)療機構(gòu)，尤其是基層醫(yī)院的臨床醫(yī)師，循證醫(yī)學的意義和研究評價的方法還需要大力宣傳和推廣。

研究內(nèi)容方面，所有文章均為臨床研究，研究對象均為常見病和多發(fā)病，其中以腦血管疾病和腫瘤最多，其次為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等。常見病和多發(fā)病發(fā)病率高，臨床常見，給患者和社會帶來較大的負擔，部分疾病由于西醫(yī)治療的局限性，如容易復發(fā)、藥物不良反應較多或者價格昂貴等，臨床上傾向于采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，相關(guān)的臨床研究結(jié)果就需要采用循證醫(yī)學的方式進行評價，Meta分析的結(jié)果還能為相關(guān)疾病治療的規(guī)范化提供依據(jù)。

治療方式上，中醫(yī)藥治療的Meta分析類文章的比例略高于針灸治療。近年來中藥的單體成分及組方的基礎(chǔ)研究已經(jīng)獲得了較多的成果，為臨床應用提供了豐富的實驗依據(jù)，相應的臨床研究也在不斷深入，亟需對研究結(jié)果進行科學評價。針灸醫(yī)學在我國已有兩千多年的歷史，但由于其本身的獨特性，針灸治療的客觀指標和臨床療效難以嚴格按現(xiàn)代醫(yī)學的標準進行驗證，造成了外界對針灸治療的質(zhì)疑[6]。采用Meta分析對中藥和針灸治療的隨機對照研究結(jié)果進行評價，能夠更加客觀、科學地評價臨床療效，也有利于中醫(yī)的國際推廣。

20篇文章中系統(tǒng)評價和Meta分析各占一半，納入研究均為隨機對照研究或半隨機對照研究，進一步對原始文獻進行分析發(fā)現(xiàn)，文獻質(zhì)量普遍不高，僅有2篇文章中納入的文獻Jadad評分超過4分，2篇文章中Jadad評分超過3分。偏倚分析方面，除了4篇文章無發(fā)表偏倚外，其余16篇文章存在發(fā)表偏倚或未評價。納入的多數(shù)研究未采用盲法，未詳細描述產(chǎn)生隨機分配的方法和隨訪情況，因此選擇偏倚、實施偏倚和隨訪偏倚等也難以避免。原始文獻的質(zhì)量可直接影響Meta分析的質(zhì)量，從而影響整個Meta分析的真實性、可靠性；而偏倚的發(fā)生，尤其是嚴重的發(fā)表偏倚可使Meta分析的結(jié)果產(chǎn)生偏差，也會對研究結(jié)果得出的結(jié)論產(chǎn)生影響，并誤導后續(xù)的醫(yī)學決策[7]。原始文獻的質(zhì)量不高，加上各種偏倚的存在，導致目前多數(shù)Meta分析的質(zhì)量受到影響，其得出的結(jié)論也就難以起到臨床指導作用。筆者認為，以上情況與中醫(yī)治療強調(diào)因人施治的個體化特點，以及目前很多疾病的診治過程和療效評價難以標準化有關(guān)，同時臨床研究設計和實施過程缺乏科學性也是一個重要因素。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，《浙江中醫(yī)藥大學學報》近年來刊載的系統(tǒng)評價及Meta分析類文章數(shù)量呈現(xiàn)增高趨勢，作者來源以中醫(yī)藥高校為主，常見病多發(fā)病的中醫(yī)藥及針灸治療的臨床研究評價多見，主要存在的問題是研究質(zhì)量普遍不高，直接影響系統(tǒng)評價及Meta分析結(jié)果的科學性和可信度。筆者認為，中醫(yī)循證醫(yī)學方面的知識還需要大力宣傳和普及，尤其對于基層單位，相關(guān)的繼續(xù)教育還有待加強。臨床研究方面，應該遵循臨床科研設計的原則，減少各種偏倚的發(fā)生，提高中醫(yī)藥研究的質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，撰寫系統(tǒng)評價或Meta分析類文章，對中醫(yī)藥研究進行評價，才能為中醫(yī)藥臨床決策提供更加可靠的依據(jù)。