白塞病相關(guān)致病因素研究進(jìn)展

陳瑜佳， 管劍龍

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200040

白塞病(Beh?et’s disease, BD)是以血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性、復(fù)發(fā)性、多系統(tǒng)損害性疾病。臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎和皮膚損害，重者可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官。BD的病因、發(fā)病機制未明，但隨著遺傳學(xué)和免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究者不斷研究并發(fā)現(xiàn)了BD可能的病因，并且提出了目前廣為接受的BD發(fā)病假說[1]：微生物，包括病毒、細(xì)菌等病原體長期或反復(fù)暴露于具有某些遺傳基因背景的機體，刺激機體免疫系統(tǒng)，在某些影響因素作用下，機體與微生物的共同結(jié)構(gòu)誘發(fā)免疫應(yīng)答，產(chǎn)生持續(xù)、反復(fù)的自身炎癥反應(yīng)。本文對可能導(dǎo)致BD發(fā)病的主要因素進(jìn)行綜述。

1 地理環(huán)境

BD高發(fā)于北緯30°～45°的歐亞人群，尤其在中東、地中海和遠(yuǎn)東地區(qū)發(fā)病率較高，為13.5～500/10萬人，罕見于美洲及歐洲[2]。這種地理分布與古代絲綢之路路線較為一致，故又稱“絲綢之路病”。目前普遍認(rèn)為，BD是具有遺傳背景的移民人群通過絲綢之路傳播。薈萃分析顯示[3]，土耳其是世界上BD患病率最高的國家，為119.8/10萬人，其次為中東，為31.8/10萬人。

通過比較移民來源地和目的地人群的流行情況，可以確定遺傳或環(huán)境因素對疾病發(fā)生的影響。對荷蘭人群進(jìn)行調(diào)查顯示，土耳其、摩洛哥移民比荷蘭本地白人患病率更高，且與移民來源地相似[4]。這提示種族和遺傳可能比地理環(huán)境更加重要。相反，日本人移民至夏威夷后，患病率比日本本土人群低，同時眼部和皮膚累及比例下降，提示地理環(huán)境因素可能影響疾病易感性[5]。另外，在一項美國的隊列研究[6]中，BD神經(jīng)和消化道累及比例高于土耳其；東亞地區(qū)胃腸道累及比例明顯高于其他地區(qū)，日本為50%，韓國為15%，而土耳其僅為1%[7]。因此，不同地理區(qū)域中，疾病表現(xiàn)甚至致病機制可能存在差異。

人類β樣珠蛋白基因家族單體型結(jié)構(gòu)是追蹤人口流動的一個分子標(biāo)記。土耳其學(xué)者檢測了土耳其Denizli省人類β樣珠蛋白基因，結(jié)果表明該省的BD人群可能起源于地中海地區(qū)，提出BD可能是環(huán)境因素影響下在不同地理位置發(fā)展起來的[8]。然而，地理流行情況需考慮國家、種族、統(tǒng)計學(xué)方法，也需考慮到經(jīng)濟情況、出版刊物數(shù)目等。目前大多數(shù)刊物來自發(fā)達(dá)國家，而那些流行率較高的發(fā)展中國家缺少可信數(shù)據(jù)和經(jīng)濟支持。需要更多的數(shù)據(jù)來整理分析BD發(fā)病的地理流行差異，從宏觀上為尋找BD發(fā)病的影響因素提供更多線索。

2 病原微生物

病毒與細(xì)菌是最常見致病因子之一。早在1937年，Beh?et醫(yī)生就認(rèn)為BD是特定的病原體引起的，并且極有可能是病毒。隨后研究者們相繼在BD外周血及唾液、生殖器潰瘍中發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒1型(HSV-1)DNA以及與之互補的RNA?；诩韧芯恳约癏SV感染與BD臨床表現(xiàn)的部分相似性，Sohn等[9]通過接種HSV，誘導(dǎo)美國癌癥研究所(Institute of Cancer Research, ICR)小鼠產(chǎn)生BD樣癥狀，包括口腔、生殖器和皮膚潰瘍、眼部癥狀、消化道潰瘍以及關(guān)節(jié)炎。這些癥狀在HSV接種誘導(dǎo)后仍可持續(xù)存在，而將伐昔洛韋給予這些小鼠，以上癥狀有所緩解[10]。這是目前最成功的動物模型。然而，相當(dāng)部分研究者并未在外周血或病變部位發(fā)現(xiàn)病毒基因片段或抗體。Seoudi等[11]通過較大隊列研究報道了BD與健康對照的血清HSV抗體水平無統(tǒng)計學(xué)差異，且僅檢測到1例BD患者唾液中HSV-1載量陽性。這與既往研究結(jié)果不一致。上述理由以及此后隨機試驗中BD對抗病毒治療的無效性，使得病毒感染不能完全解釋BD的發(fā)病機制。因此推測HSV參與了BD的免疫機制，但并不是單一的病因。亦有研究[11-13]報道，在外周血發(fā)現(xiàn)其他病毒如細(xì)小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、人乳頭瘤病毒等抗體滴度陽性。但是，這些感染可能是因為患者皮膚黏膜破損暴露后使病原體更容易進(jìn)入而引發(fā)，也可能是免疫抑制劑治療后產(chǎn)生的機會而感染。這需要進(jìn)一步研究來揭示感染和疾病發(fā)生的時間順序。

熱休克蛋白(heat shock proteins, HSPs)是一組進(jìn)化高度保守的蛋白質(zhì)，是機體受刺激后產(chǎn)生的特殊蛋白質(zhì)。有研究[14]表明HSPs與自身免疫病相關(guān)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。人類HSP 60與鏈球菌HSP65存在50%的同源性，分支桿菌和鏈球菌HSP 65之間同源性超過90%[15]。既往研究[16]表明，鏈球菌可能參與BD的發(fā)病。另外，有研究[17]顯示，部分BD患者外周血中存在特異性抗HSP27的自身抗體。Doino等[18]則報道BD患者唾液抗HSP 60 IgG抗體增高。而Zheng等[19]針對HSV UL48蛋白進(jìn)行血清學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，BD患者和BD樣癥狀小鼠IgA抗體滴度更高，蛋白質(zhì)組學(xué)分析顯示HSP 71kDa蛋白(Hsc71)是抗HSV UL48抗體的交叉反應(yīng)靶抗原。小鼠腦組織、視網(wǎng)膜、皮膚的神經(jīng)纖維與BD血清存在免疫反應(yīng)，而Lule等[20]認(rèn)為，中型神經(jīng)微絲蛋白(neurofilaments, NFs)是反應(yīng)的抗原。NFs是專一性表達(dá)于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的細(xì)胞骨架主要結(jié)構(gòu)單位，包括輕型NF(NF-L)、中型NF(NF-M)、重型NF(NF-H)蛋白。而NF-M與細(xì)菌HSP 65(肽鏈序列111～126, 213～232和304～363)存在結(jié)構(gòu)同源性，兩者存在血清學(xué)交叉反應(yīng)?？傊?，人類60 kDa HSP與微生物HSP存在交叉反應(yīng)機制，這可能是個體基因易感和BD反復(fù)發(fā)作的原因之一。這些研究不僅為BD發(fā)病機制提供了線索，也提示自身抗體分子作為BD新的生物標(biāo)志物以及靶點干預(yù)治療成為可能。

3 吸 煙

既往研究[21]發(fā)現(xiàn)，大氣氣溶膠顆粒會引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病、傳染病和癌癥等疾病，并推測可能是因為氣溶膠顆粒中存在的生物物質(zhì)，如HSPs、脂多糖和β-葡聚糖等。此外，LEE等[22]報道，腸白塞病復(fù)發(fā)高峰為春、秋季，特別是5月和9月，某些外源因素可能參與了腸白塞病的炎癥反應(yīng)。

吸煙是研究較多的環(huán)境因素之一。有研究[23]認(rèn)為吸煙對BD潰瘍有一定保護(hù)作用。Aramaki等[24]報道HLA-B51與吸煙，尤其是二者同時存在，是慢性進(jìn)行性神經(jīng)白塞病的危險因素。其原因可能與谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶(glutathione S-transferases, GSTs)缺乏有關(guān)。GSTs是體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最重要的代謝酶之一，是細(xì)胞抗損傷的重要解毒系統(tǒng)，與人體對香煙煙霧中化學(xué)物質(zhì)的解毒有關(guān)。GSTM1、GSTT1具有基因多態(tài)性，其無效基因型(GSTM1 null和GSTT1 null)可引起相應(yīng)酶的表達(dá)缺失或活性降低，導(dǎo)致解毒功能改變。Ozer等[25]發(fā)現(xiàn)GSTM1和GSTT1無效基因型在BD和對照組分布頻率存在差異。攜帶GSTM1無效基因型的非吸煙女性患者發(fā)生結(jié)節(jié)性紅斑的風(fēng)險降低。GSTM1無效基因型似乎與大血管血管炎有關(guān)，尤其是男性吸煙患者。攜帶GSTT1無效基因型的吸煙男性患者發(fā)生靜脈功能不全的風(fēng)險增加。煙霧中的某些物質(zhì)可能會加重BD癥狀，而某些化學(xué)物質(zhì)和氧化應(yīng)激可能會緩解BD癥狀。Soy等[23]對長期吸煙的和從未吸煙的無癥狀BD患者進(jìn)行隨訪研究結(jié)果顯示，吸煙組戒煙1周后潰瘍發(fā)生率明顯高于不吸煙組；戒煙可加重皮膚黏膜癥狀，尤其是口腔生殖器潰瘍患者。煙霧中的尼古丁，可作用于煙堿乙酰膽堿受體，減少IL-8、IL-10等炎癥因子的產(chǎn)生。這可能是戒煙后潰瘍加重的原因之一。但煙霧中有超過4 000種物質(zhì)，并不能確定哪一種對BD產(chǎn)生作用。

4 腸道菌群

隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，腸道菌群與疾病的相關(guān)性成為研究熱點。腸道菌群與機體之間存在動態(tài)平衡，腸道微環(huán)境改變后，腸道中的條件致病菌或其產(chǎn)物激活腸道免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腸道上皮細(xì)胞功能障礙及免疫調(diào)節(jié)受損。腸道菌群失調(diào)與自身免疫性疾病、心血管疾病、糖尿病、炎癥性腸病以及神經(jīng)精神疾病等均有關(guān)聯(lián)。Consolandi等[26]首次報道了與健康同居者相比，BD患者腸道菌群失調(diào)且丁酸鹽減少。其中羅氏菌屬和八疊球菌屬減少，而此二者為腸道內(nèi)產(chǎn)生丁酸鹽的主要細(xì)菌。短鏈脂肪酸，尤其是丁酸鹽對維護(hù)腸道功能具有重要作用。其可通過多種機制誘導(dǎo)Treg細(xì)胞分化，從而影響免疫調(diào)節(jié)。Shimizu等[27]亦報道了BD存在腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為雙歧桿菌和乳桿菌增加，而梭菌減低。雙歧桿菌和乳桿菌是產(chǎn)生乳酸鹽的主要細(xì)菌，無菌小鼠口服雙歧桿菌和(或)乳桿菌后可快速誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎。而梭菌能夠利用乳酸鹽分解產(chǎn)生短鏈脂肪酸。Jo等[28]研究得出，在有消化道癥狀而內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查無活動病變的BD患者中，三分之一以上小腸細(xì)菌過度生長，給予利福昔明治療4周后，85.7%患者癥狀緩解。

腸道菌群的差異除了基因測序技術(shù)的影響，還需考慮種族、地理以及飲食的影響。這可能是上文所述的不同地區(qū)BD臨床表現(xiàn)存在差異的原因之一。但并無確切證據(jù)證明腸道菌群失調(diào)與BD之間存在因果關(guān)系，或者在BD中存在特定的腸道菌群紊亂。

5 心理精神因素

心理精神因素多種多樣，包括抑郁、焦慮、性格及個性特征等。有報道[29-30]認(rèn)為BD患者的抑郁、焦慮發(fā)病率明顯高于正常人群。抑郁可興奮交感神經(jīng)，使兒茶酚胺分泌增加，影響炎癥因子釋放，誘導(dǎo)炎癥發(fā)生；亦可活化血小板，激活凝血系統(tǒng)，使機體處于高凝狀態(tài)。抑郁患者炎癥因子升高，如IL-6、CRP等。Karlidag等[31]研究了應(yīng)激因素和應(yīng)答機制在BD發(fā)病和復(fù)發(fā)中的作用，發(fā)現(xiàn)70%的患者和79.4%的患者分別在疾病發(fā)生前和復(fù)發(fā)前存在應(yīng)激因素。其中41.2%與社會支持因素有關(guān)，如家庭矛盾；17.7%與社會環(huán)境有關(guān)，如經(jīng)濟困難等。BD患者比非BD患者有更明顯的與BD相關(guān)的述情障礙、抑郁焦慮，并且表現(xiàn)為應(yīng)對策略缺乏。但目前關(guān)于BD與心理因素的研究均為回顧性研究，存在反向因果關(guān)系或者回憶偏倚的干擾，故無法明確是抑郁焦慮誘發(fā)了BD，還是BD發(fā)生后導(dǎo)致了抑郁焦慮情緒。心理干預(yù)能否改善BD的情感問題，仍需進(jìn)一步前瞻性研究證實。

綜上所述，BD具有獨特的地理分布、多樣的臨床表現(xiàn)，其病因及發(fā)病機制尚未明確。目前在BD發(fā)病機制研究方面，一些零散、細(xì)小的影響因素常被忽視。今后應(yīng)設(shè)計合理的試驗?zāi)Ｐ?，將部分可能致病的環(huán)境因素納入疾病資料庫，有望揭示BD的病因和發(fā)病機制。