改良體位預(yù)防患者在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的效果觀察

陸彤，劉佳，芮琳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，江蘇 南京 210008）

2014 版國際 《壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》首次聲明了醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的概念， 醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡 （medical device related pressure injury，MDRPI）， 是指為了診療和治療計(jì)劃使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓瘡，通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。 Black等報(bào)道醫(yī)院獲得性壓力性損傷總體發(fā)生率為5.4%，其中醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷占?jí)毫π該p傷總體的34.5%[2]， 而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)由于術(shù)式的復(fù)雜性，醫(yī)療器械的種類增加，臨床出現(xiàn)了一些非常規(guī)受壓部位的壓力性損傷。 因此針對(duì)患者在手術(shù)中發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性損傷的原因、部位，以及使用的醫(yī)療器械特性， 本研究采用改良體位管理預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，取得了良好的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年03 月—2019 年03 月我院確診為前列腺癌患者， 行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下保留恥骨后間隙的根治性前列腺切除術(shù)患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞18 歲，體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9，前列腺體積＜60 mL，手術(shù)時(shí)間在 4 h 以內(nèi)[3]，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)麻醉前患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為 I～I(xiàn)I 級(jí)[4]。術(shù)前均經(jīng)磁共振、磁共振融合超聲引導(dǎo)穿刺活檢和放射性核素骨掃描評(píng)估。 并于術(shù)中行保留恥骨后間隙的機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù) （retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RS-RARP）， 該術(shù)式是從狄氏間隙逆向切除前列腺的一種手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后尿控功能恢復(fù)更好[5]。由1 名不參加實(shí)驗(yàn)的人員將隨機(jī)分組編號(hào)放入不透光的信封內(nèi)保存并交給實(shí)施人，按入組順序依次拆開信封按信封內(nèi)的編號(hào)確定患者的分組，分為對(duì)照組和觀察組各100 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性前列腺癌；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；現(xiàn)有或曾有壓力性損傷發(fā)生者；營養(yǎng)狀況極度不良者。 對(duì)照組 100 例，年齡（68.32±6.71）歲，體質(zhì)量指數(shù)22.76±2.14，術(shù)前前列腺特異抗原（11.23±4.10）ng/mL，前列腺體積（37.83±7.23）mL，手術(shù)時(shí)間（155.00±24.10）min，壓力性損傷評(píng)分（12.17±1.33）分。 觀察組 100 例，年齡（69.12±7.24）歲，體質(zhì)量指數(shù) 22.85±1.93，術(shù)前前列腺特異抗原（12.51±5.80）ng/mL，前列腺體積（33.85±7.94）mL，手術(shù)時(shí)間（148.00±19.70）min，壓力性損傷評(píng)分（12.00±1.15）分。 2 組患者均在手術(shù)中行全身麻醉，并采用保留恥骨后間隙的前列腺癌根治手術(shù)方案。 2 組前列腺癌患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前前列腺特異抗原、前列腺體積、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及壓力性損傷評(píng)分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)器人手術(shù)護(hù)士培訓(xùn) 參與本研究護(hù)理人員共6 名，均為本科學(xué)歷，護(hù)師以上職稱，手術(shù)室工作5 年以上，對(duì)機(jī)器人手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)2 年以上。 所有人員均同醫(yī)療組人員一起赴香港、 上海或北京參加達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人國際培訓(xùn)中心的培訓(xùn)[6]。 獲得培訓(xùn)合格證后，由泌尿外科組長專人進(jìn)行二次培訓(xùn)，最終由護(hù)士長和?？平M長共同考核合格。

1.2.2 體位管理 在機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中，患者行全身麻醉，先取平臥位，雙臂固定于體側(cè)，雙腿分開30°，以利機(jī)器人的放置。 在機(jī)器人Trocar置入成功后，將患者擺成頭低足高位。保留恥骨后間隙的前列腺癌根治手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)視野的需要， 術(shù)中采用頭低足高40°的手術(shù)體位。

1.2.3 對(duì)照組 采用常規(guī)體位管理。（1）骶尾部體位管理：術(shù)前將水凝膠墊平鋪于手術(shù)床上，柔軟中單覆蓋。如果患者的壓瘡評(píng)分為中重度，會(huì)給予局部潰瘍貼保護(hù)，不影響手術(shù)的情況下定時(shí)抬高受壓部位，多種方式共同預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。（2）四肢體位管理：在包裹患者雙手時(shí)，采取雙層紗布包裹的方式包裹動(dòng)脈三通。 麻醉血壓袖帶和脈氧夾的連線都仔細(xì)檢查后放置于手臂外側(cè)，避免壓在身體下面。確定血壓袖帶捆綁松緊適中后， 由巡回護(hù)士將患者的手部包裹于中單里緊貼患者身體兩側(cè)。 患者抬高的雙下肢， 采用10 cm×15 cm 長方形水凝膠墊墊于患者雙側(cè)足跟處，予以約束帶固定雙下肢。 （3）面部體位管理： 采用金屬頭架調(diào)低至患者鼻尖5 cm 的方式，來阻止鏡頭臂壓向患者面部。

1.2.4 觀察組 采用改良體位管理。 骶尾部體位管理同對(duì)照組， 改良四肢和面部體位管理。（1）改良四肢體位管理，改進(jìn)1→上肢包裹方法：采取麻醉醫(yī)生保護(hù)頭部，一名醫(yī)生和巡回護(hù)士各站患者身體兩側(cè)。醫(yī)生一手扶患者肩部一手扶患者臀部，輕抬患者對(duì)側(cè)身體，巡回護(hù)士將患者手臂裹入中單里，整理平整塞入空隙處的方法。 改進(jìn)2→下肢約束方法：著重改善約束質(zhì)量的監(jiān)控和術(shù)中的巡視，松緊確保一指為宜，防止約束帶將腿部皮膚壓傷。 防止雙腿下垂。術(shù)中每30 min 巡視1 次，用手指觀察松緊并可對(duì)局部皮膚按摩或使腳后跟懸空。 改進(jìn)3→管道保護(hù)器的運(yùn)用：將本科室的1 項(xiàng)發(fā)明用于該組患者：自制術(shù)中管道保護(hù)器。 此管道材質(zhì)為空心海綿泡沫泡棉，規(guī)格為內(nèi)徑13 mm 外徑24 mm 的多管保護(hù)器。 在手術(shù)開始前，將準(zhǔn)備好的海綿空心管路，根據(jù)患者手臂側(cè)的管道實(shí)際長度，直接用剪刀剖開一側(cè)之后將所有管道全部塞入管道保護(hù)器中。 改進(jìn)4→在機(jī)器人床旁器械臂與鞘卡對(duì)接后，巡回護(hù)士必須用手測量：機(jī)器人器械臂與患者腿部的距離是否可以放入一拳；器械臂上下移動(dòng)時(shí)，是否有足夠的空間，如感覺空間過小，需立刻調(diào)整腿板位置或調(diào)整機(jī)器人位置。 術(shù)中每30 min，巡視一次床旁器械臂與患者腿部的位置。 （2）改良面部體位管理，采用自行設(shè)計(jì)制作的保護(hù)面枕，是由內(nèi)部保護(hù)軟枕和外部緩沖枕兩部分構(gòu)成。 根據(jù)人臉設(shè)計(jì)，中間對(duì)應(yīng)的眼、鼻、口處挖空，并留下一個(gè)空隙用于放置胃管和麻醉氣管插管的管路，便于操作，方便實(shí)用。 術(shù)前用小貼膜保護(hù)好患者的雙眼，然后將記憶海綿保護(hù)枕置于患者面部，調(diào)整好面部的胃管與氣管插管位置，妥善固定。

1.2.5 觀察指標(biāo) 壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)，其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[7]。 研究表明：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的分期系統(tǒng)與傳統(tǒng)壓力性損傷是一致的， 根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)2016 年壓力性損傷分期指標(biāo)共分為6 期進(jìn)行觀察。 觀察比較 2 組患者包括仰臥位易受壓的骶尾部、肩胛部、足跟部以及醫(yī)療器械易壓迫的右側(cè)大腿， 顏面部和麻醉監(jiān)護(hù)連接線所在的上肢的皮膚狀況。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生面部1 期壓力性損傷4 例， 眼部1期壓力性損傷1 例，腿部1 期壓力性損傷1 例。 觀察組無1 例發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。 2 組前列腺癌手術(shù)患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.296，P=0.038）。

3 討論

3.1 前列腺癌手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷原因分析 本研究結(jié)果顯示， 對(duì)照組發(fā)生面部1 期壓力性損傷4 例，眼部1 期壓力性損傷1 例，腿部1 期壓力性損傷1 例。4 例面部壓力性損傷中，2 例符合麻醉呼濾外形，1 例符合胃管外形，1 例符合機(jī)器人內(nèi)窺鏡外形；1 例眼部1 期壓傷為術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡壓于患者眼部；1 例腿部壓傷范圍與3 臂下端形狀一致，6 例均為醫(yī)療器械導(dǎo)致。 4 例面部壓傷， 是由于機(jī)器人輔助前列腺癌術(shù)中患者的頭架必須盡量放低，否則會(huì)干擾鏡頭臂的使用，過低的頭架會(huì)卡住麻醉醫(yī)生氣管插管的呼濾， 導(dǎo)致呼濾向患者面部施壓，在患者面部形成相同形狀的壓傷。1 例腿部的壓力性損傷與護(hù)士對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防意識(shí)不足有關(guān)。 達(dá)芬奇機(jī)器人在國內(nèi)屬于新型醫(yī)療設(shè)備，臨床護(hù)士配合經(jīng)驗(yàn)尚淺。在配合手術(shù)過程中， 機(jī)器人床旁器械臂與鞘卡對(duì)接，1 號(hào)臂與2號(hào)臂位置約為患者雙腿上方10 cm，3 號(hào)臂位于患者右腿外側(cè)，距離約5 cm。 術(shù)中主刀醫(yī)生操作器械臂移動(dòng)時(shí)，3 號(hào)器械臂如放置位置不當(dāng)， 易壓到患者被抬高的右腿。 正常情況下，受神經(jīng)支配的皮膚能忍受5 h 或者更長時(shí)間的缺血， 但在 69.75 mmHg壓力下， 組織持續(xù)受壓2 h 以上就能產(chǎn)生不可逆的損害[8]，在保留恥骨后間隙的前列腺癌根治手術(shù)中，患者的肢體已處于過度拉伸狀態(tài)， 而機(jī)器人床旁器械臂的垂直作用力，使機(jī)體承重部位壓力增加，受壓組織會(huì)發(fā)生缺氧最終形成缺血再灌注損傷導(dǎo)致醫(yī)療器械壓力性損傷[9]。

3.2 改良體位管理可降低前列腺癌手術(shù)患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組前列腺癌手術(shù)患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.296，P=0.038）。 究其原因，觀察組采用改良體位管理，面部體位管理的改良，本研究選擇的面部保護(hù)罩， 采用具有慢回彈特性的聚氨酯海綿，具有低反彈力釋放的特性，可以有效的保護(hù)患者嬌嫩的面部肌膚。從材料本身來說，聚氨酯海綿分子穩(wěn)定，無毒副作用，無過敏，無揮發(fā)性刺激性物質(zhì)，保證人體皮膚需要的透氣性，吸濕性其性能遠(yuǎn)比普通的海綿優(yōu)越[10]。 同時(shí)此面罩能夠有效的懸空眼，鼻，口，減少持續(xù)受壓而導(dǎo)致壓傷的可能，有利于胃管和氣管插管的保護(hù)[11]。 四肢體位管理的改良，上肢包裹方法，巡回護(hù)士將患者手臂裹入中單里，整理平整塞入空隙處的方法；下肢約束松緊適宜，自制術(shù)中管道保護(hù)器，管道保護(hù)器材質(zhì)為空心海綿泡沫泡棉，同樣具有柔軟和吸水性的特質(zhì)，可以有效預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，并且此材料獲取方便，成本低廉，制作簡單。 機(jī)器人器械臂與患者腿部的距離是否可以放入一拳；器械臂上下移動(dòng)時(shí)，是否有足夠的空間，如感覺空間過小，需立刻調(diào)整腿板位置或調(diào)整機(jī)器人位置，經(jīng)精心細(xì)致體位管理，減少前列腺癌手術(shù)患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生。