404名腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默現(xiàn)狀及影響因素分析

尹志東，張麗敏，劉洪艷

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院a.胃腸一病區(qū)；b.甲狀腺外科B 區(qū)；c.護(hù)理服務(wù)保障中心，黑龍江 哈爾濱 150040）

護(hù)士組織沉默 （nurses organizational silence）指護(hù)士對(duì)臨床工作中存在或潛在的問(wèn)題有自己的看法和意見(jiàn)，但因種種原因保留或過(guò)濾自己觀點(diǎn)的行為[1]。護(hù)士作為臨床一線工作人員，與患者接觸密切，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題并有自己的觀點(diǎn)和建議， 可以幫助管理者做出正確的決策， 使護(hù)理團(tuán)隊(duì)得到更好的發(fā)展[2]。 護(hù)士組織沉默行為因其普遍性和破壞性被逐漸重視，據(jù)報(bào)道護(hù)士的沉默行為會(huì)對(duì)組織文化、組織決策、組織溝通、科室內(nèi)部信任感和護(hù)士工作積極性等產(chǎn)生負(fù)面的影響[3]。 Anderson[4]研究認(rèn)為，組織沉默行為能在一定程度上避免組織與個(gè)人發(fā)生正面沖突，但對(duì)組織的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新行為產(chǎn)生負(fù)性影響，會(huì)使領(lǐng)導(dǎo)無(wú)法得到真實(shí)的反饋，導(dǎo)致錯(cuò)誤決策的發(fā)生。目前關(guān)于護(hù)士組織沉默的研究主要集中在綜合醫(yī)院的護(hù)士群體，對(duì)專科領(lǐng)域的護(hù)士群體研究較少[5]。 腫瘤醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)期面對(duì)各種病情復(fù)雜的癌癥患者， 工作強(qiáng)度與壓力大于綜合醫(yī)院， 護(hù)士的組織沉默行為對(duì)患者的治療與護(hù)理至關(guān)重要。 本研究擬對(duì)腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，以期采取針對(duì)性措施減少腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為，提高護(hù)士工作積極性，保證臨床護(hù)理安全提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法， 于2018 年10 月—2019 年2 月選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已取得執(zhí)業(yè)資格的在職臨床護(hù)士；（2）與所在科室護(hù)士長(zhǎng)共事≥1 年；（3）知情同意且自愿參加本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)修、規(guī)培、輪科的臨床護(hù)士；（2）休假、進(jìn)修或外出學(xué)習(xí)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）問(wèn)卷填寫(xiě)不全者；（2）所填問(wèn)卷均為同一選項(xiàng)者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括性別、年齡、工作年限、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、聘任方式。

1.2.2 護(hù)士組織沉默行為測(cè)評(píng)問(wèn)卷 由楊晶等[6]于2017 年編制， 用于測(cè)量護(hù)士組織沉默行為， 問(wèn)卷Cronbach α 系數(shù)為0.920。該問(wèn)卷包括默許性沉默（6個(gè)條目）、防御性沉默（5 個(gè)條目）、親社會(huì)性沉默（5個(gè)條目）和漠視性沉默（4 個(gè)條目），共4 個(gè)維度20個(gè)條目。 均采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分，1 分=從未覺(jué)得，2分=很少覺(jué)得，3 分=有時(shí)覺(jué)得，4 分=時(shí)常覺(jué)得，5 分=總是覺(jué)得。 總分20～100 分，得分越高表明護(hù)士組織沉默行為越嚴(yán)重。 本研究中該問(wèn)卷Cronbach α 系數(shù)為0.912。

1.2.3 多元領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格量表 由Bruee 與Avolio 于1991 年研制[7]，用于評(píng)估護(hù)士感知護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，量表 Cronbach α 系數(shù)為 0.890。 我國(guó)學(xué)者潘慧等[8]于2008 年翻譯與修訂，用于測(cè)量護(hù)士感知護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，量表Cronbach α 系數(shù)為0.882。該量表包括變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格維度（20 個(gè)條目）和交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格維度（12 個(gè)條目），共2 個(gè)維度32 個(gè)條目。 均采用 Likert 5 級(jí)計(jì)分，0 分=從來(lái)不是，1 分=偶爾是，2 分=有時(shí)候是，3 分=時(shí)常是，4 分=幾乎總是。 計(jì)算維度得分，當(dāng)變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格維度得分高于交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格時(shí)，護(hù)士感知的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格為變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，反之,護(hù)士感知的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格為交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.860。

1.2.4 工作投入量表 由Schanfeli 等[9]于 2002 年編制，用于評(píng)估員工工作投入情況，量表Cronbach α系數(shù)0.896。 我國(guó)學(xué)者張軼文等[10]于2005 年翻譯并修訂，并用于評(píng)估教師的工作投入情況，量表Cronbach α系數(shù)為 0.930，各維度 Cronbach α 系數(shù) 0.740～0.900。2019 年由藍(lán)靜等[11]應(yīng)用于評(píng)估深圳市7 家醫(yī)院218名 ICU 護(hù)士，量表總的 Cronbach α 系數(shù)為 0.876。 該量表包括活力（6 個(gè)條目）、奉獻(xiàn)（5 個(gè)條目）及專注（5個(gè)條目），共 3 個(gè)維度 16 個(gè)條目。 均采用 Likert 5 級(jí)計(jì)分，0 分=非常不同意，1 分=不同意，2 分=不確定，3 分=同意，4 分=非常同意?？偡譃?0～64 分，得分越高表明工作投入水平越好。本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.896。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查， 調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象解釋調(diào)查目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，獲取其知情同意后發(fā)放問(wèn)卷， 問(wèn)卷由研究對(duì)象自行填寫(xiě)，調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解答研究對(duì)象問(wèn)題，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與回收。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷426 份，回收有效問(wèn)卷404 份，有效回收率為94.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不同特征腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為得分的組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或單因素方差分析；組織沉默行為、工作投入及護(hù)士長(zhǎng)多元領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析檢驗(yàn)；腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為的影響因素，采用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 404 名腫瘤醫(yī)院護(hù)士，其中男37 名（9.2%），女 367 名（90.8%）；年齡以＜30 歲居多，251名（62.1%）；工作年限多為＜10 年，264 名（65.3%）；婚姻狀況：在婚 192 名（47.5%），未婚 181 名（44.8%），離異或喪偶31 名（7.7%）；學(xué)歷多為大專及以下，276名（68.3%）；職稱以護(hù)師及以下居多，289 名（71.5%）；聘任方式多為在編，282 名（69.8%）。

2.2 腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為得分情況 本組腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為總分為 （49.25±16.11）分，各維度得分分別為：默許性沉默（15.49±4.92）分，防御性沉默（12.13±4.16）分，親社會(huì)性沉默（12.67±4.25）分，漠視性沉默（8.96±3.19）分。

2.3 不同特征腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為得分比較 將本組腫瘤醫(yī)院護(hù)士按性別、年齡、工作年限、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、聘任方式分組，比較其組織沉默行為得分情況。 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、婚姻狀況、學(xué)歷的腫瘤醫(yī)院護(hù)士，其組織沉默行為得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、工作年限、職稱、聘任方式的腫瘤醫(yī)院護(hù)士，其組織沉默行為得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同特征腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為得分比較（n=404，，分）

表1 不同特征腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為得分比較（n=404，，分）

項(xiàng)目 n 組織沉默行為總分 統(tǒng)計(jì)量 P年齡（歲） F=3.787 0.023＜30 251 50.56±15.44 30～40 114 48.46±17.64＞40 39 43.18±14.38工作年限（年） F=4.003 0.019＜10 264 50.15±16.11 10～20 106 49.37±16.81＞20 34 41.91±16.11職稱t=3.156 0.002護(hù)師及以下 289 50.83±15.68主管護(hù)師及以上 115 45.29±16.56聘任方式 t=3.585 ＜0.001在編 282 47.39±15.96合同制 122 53.56±15.68

2.4 腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為與其感知的護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格及護(hù)士工作投入的相關(guān)性分析 本組腫瘤醫(yī)院護(hù)士工作投入總分為（40.23±10.76）分，各維度得分為活力（14.02±3.72）分，奉獻(xiàn)（13.37±3.54）分，專注（12.84±3.15）分；護(hù)士感知的護(hù)士長(zhǎng)變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格得分（49.62±10.85）分，感知的護(hù)士長(zhǎng)交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格得分（32.68±8.07）分。

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為總分與工作投入總分、 變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格及交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格得分均呈一定負(fù)相關(guān)（r=-0.287，-0.284，-0.271；P＜0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為與其感知的護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格及護(hù)士工作投入的相關(guān)性分析（n=404，r）

2.5 腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為影響因素的多元線性分析 以腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為評(píng)分為因變量， 以單因素分析及相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)項(xiàng)目（年齡、工作年限、職稱、聘任方式、工作投入、變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格）為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，聘任方式、工作投入、變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、 交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格及職稱是腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為的主要影響因素 （P＜0.01），共解釋總變異的41.1%。 見(jiàn)表3。

表3 腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為影響因素的多元線性回歸分析（n=404）

3 討論

3.1 腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為得分處于中等水平 本研究結(jié)果顯示， 腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為總分為（49.25±16.11）分，與量表總分的中間值 50 分相比，處于中等水平，高于王雨等[12]對(duì)手術(shù)室護(hù)士的測(cè)量結(jié)果，但低于楊賽楠等[13]對(duì)ICU 護(hù)士的測(cè)量結(jié)果。其原因可能與研究對(duì)象從事護(hù)理專業(yè)差異有關(guān)。手術(shù)室是面向全院所有手術(shù)的綜合性治療場(chǎng)所，工作的整體性和協(xié)作性均較強(qiáng)， 需要滿足醫(yī)生的各種業(yè)務(wù)需要，在這種情況下，低水平的組織沉默行為是減少手術(shù)差錯(cuò)的保證；ICU 主要收治危重癥患者為主，且實(shí)施24 h 護(hù)理，同事之間保持良好的關(guān)系，可以在工作上互相幫助，減少工作量，這對(duì)ICU 護(hù)士非常重要。 很多護(hù)士為維持人際關(guān)系或避免他人攻擊而采取保持沉默的工作方式，導(dǎo)致ICU 護(hù)士組織沉默行為得分較高。 Harmanciseren 等[14]的研究也認(rèn)為醫(yī)院護(hù)士的組織沉默行為普遍存在， 且多處于中等水平。以上結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。其可能的原因?yàn)椋?（1）本研究中護(hù)齡＜10 年的護(hù)士比例較高，占65.3%。相比于護(hù)齡較長(zhǎng)的護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有足夠的信心應(yīng)對(duì)臨床事件，經(jīng)常選擇保持沉默。 （2）腫瘤醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)期面對(duì)難治愈的腫瘤患者及負(fù)性情緒家屬，工作負(fù)荷重，承受的精神、心理壓力大，并暴露于放化療的職業(yè)環(huán)境中，易產(chǎn)生疲憊與倦怠[15]，多數(shù)護(hù)士以干完自己的工作為目的， 很少關(guān)注其他方面，不愿花費(fèi)精力提出意見(jiàn)和建議。 因此，腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為得分處于中等水平。

3.2 腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為的影響因素

3.2.1 聘任方式和職稱 本研究結(jié)果顯示， 聘任方式是腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為的主要影響因素（B=0.648，P＜0.01）， 即相對(duì)于聘任方式為在編的護(hù)士， 合同制護(hù)士的組織沉默行為得分較高。 究其原因，本研究在編護(hù)士為282 名，占69.8%，腫瘤醫(yī)院因發(fā)展需要， 所招聘護(hù)理本科及以上學(xué)歷人員均為有編制人員，因?yàn)楦邔W(xué)歷，加之管理者的重視，工作積極性高，更愿意主動(dòng)參與醫(yī)院的建設(shè)[16]。 而本科以下學(xué)歷人員為合同制護(hù)士， 多數(shù)合同制護(hù)士工作量大、夜班多，缺乏工作安全感，在工作中表現(xiàn)不積極，不愿參與的醫(yī)院的發(fā)展與建設(shè)，容易出現(xiàn)組織沉默行為。

本研究結(jié)果顯示， 職稱是腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為的主要影響因素（B=-0.107，P＜0.05），即職稱越低的護(hù)士，其組織沉默行為得分越高。 與常佳殷等[17]研究結(jié)果相似。 究其原因，本研究職稱為護(hù)師及以下護(hù)士為289 名，占71.5%。 職稱低的護(hù)士多為新入職護(hù)士或?qū)W歷較低的護(hù)士，因工作年限短、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，不能準(zhǔn)確判斷腫瘤患者病情并實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，還處于學(xué)習(xí)和積累的階段；因自身學(xué)歷層次和知識(shí)水平有限，不能提出一些建設(shè)性意見(jiàn)，因此組織沉默行為水平較高。

3.2.2 變革型與交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格 本研究結(jié)果顯示， 變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格是腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為的主要影響因素（B=-0.266，P＜0.01），即護(hù)士感知的護(hù)士長(zhǎng)變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格得分越低， 其護(hù)士組織沉默行為越高。 本研究結(jié)果還顯示，交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格是腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為的主要影響因素（B=-0.235，P＜0.01），即腫瘤醫(yī)院護(hù)士感知的護(hù)士長(zhǎng)交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格得分越低， 其護(hù)士組織沉默行為越高。 究其原因，（1）變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格通過(guò)激勵(lì)機(jī)制和道德機(jī)制建立彼此聯(lián)系，主要體現(xiàn)為領(lǐng)導(dǎo)者魅力、感召力，領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)員工的智力激發(fā)及個(gè)性化的關(guān)懷等。變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格的護(hù)士長(zhǎng)以身作則，在交接班、查房或危重患者病歷討論過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出，鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)表個(gè)人的看法， 促使護(hù)士自覺(jué)從科室利益出發(fā)，自愿為科室的發(fā)展建言獻(xiàn)策。 （2）交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格為上下級(jí)契約或互利模式， 體現(xiàn)為下級(jí)完成任務(wù)后上級(jí)給予回報(bào)。交易型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格護(hù)士長(zhǎng)評(píng)選“優(yōu)化護(hù)理工作建議”、“科室常見(jiàn)問(wèn)題與整改措施”的護(hù)士為優(yōu)秀護(hù)士，鼓勵(lì)護(hù)士分享自己真實(shí)想法，實(shí)現(xiàn)信息、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的分享，從而降低其組織沉默水平。

3.2.3 工作投入 本研究結(jié)果顯示，工作投入是腫瘤醫(yī)院護(hù)士組織沉默行為的主要影響因素 （B=-0.556，P＜0.01），即腫瘤醫(yī)院護(hù)士工作投入越低，其護(hù)士組織沉默行為越高。究其原因，工作投入是一種積極的工作情緒， 工作投入較多的腫瘤醫(yī)院護(hù)士具有良好的工作體驗(yàn)和心理體驗(yàn)[18]，會(huì)表現(xiàn)出對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)同，工作滿意度增加，離職意愿降低[19]，使護(hù)士愿意長(zhǎng)期忠誠(chéng)于現(xiàn)有組織并和組織之間建立堅(jiān)實(shí)的紐帶，具有“一榮具榮、一損俱損”的使命感，把為組織建言獻(xiàn)策作為自己分內(nèi)的職責(zé)。 護(hù)士個(gè)體的積極工作投入能夠影響和帶動(dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的積極情緒， 大家在積極的氛圍中暢所欲言， 可以有效降低組織沉默的現(xiàn)象。反之，工作投入較低的護(hù)士工作倦怠程度也較高， 在遇到問(wèn)題的時(shí)候往往不會(huì)積極主動(dòng)解決問(wèn)題， 通常會(huì)選擇沉默。 基于腫瘤醫(yī)院特殊的工作環(huán)境、工作性質(zhì)和服務(wù)對(duì)象的病情特點(diǎn)，加之護(hù)士工作投入少，工作積極性不高，很容易使護(hù)士產(chǎn)生負(fù)性情緒，增加組織沉默水平[18]。

本研究不足之處在于僅調(diào)查了1 家三級(jí)腫瘤專科醫(yī)院護(hù)士， 未涉及綜合醫(yī)院腫瘤科及其他地區(qū)腫瘤專科醫(yī)院，樣本代表性有限，有待今后多中心、大樣本進(jìn)一步探討。