378例中青年維持性血液透析患者治療依從性現(xiàn)狀及影響因素分析

吳宗壁，韓曉葦，譚秋貞，潘智鹍，李瑾，周華輝，林珣，姚東艷

（1.深圳市中醫(yī)院 腎病診療中心，廣東 深圳 518033；2.香港大學(xué)深圳醫(yī)院 血液透析中心，廣東 深圳 518040；3.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院 血液透析中心，廣東 深圳 518017；4.深圳市西麗人民醫(yī)院 血液透析中心，廣東 深圳518055）

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 是終末期腎臟病 （end stage renal disease，ESRD）最主要的腎臟替代治療方法之一。 據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)， 我國正在進行維持性血液透析患者數(shù)量由2011 年底的23.4 萬余人增加至2017 年底的51.0 萬余人[1-2]。 維持性血液透析患者的治療依從性是指患者的飲食、液體攝入、用藥及透析治療等行為與醫(yī)囑的符合程度[3]。 Nagasawa等[4]研究顯示，維持性血液透析患者的治療依從性降低將直接影響其臨床結(jié)局， 導(dǎo)致生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量下降。 目前，國內(nèi)多數(shù)是從飲食依從[5]和液體攝入依從[6]對維持性血液透析患者的治療依從性進行評價。在提倡飲食、液體攝入、用藥、透析等方面一體化管理[7]的今天，對用藥和透析依從的評價也必不可少。此外，國內(nèi)外針對中青年維持性血液透析患者群體治療依從性的相關(guān)報道較少。本研究擬從飲食、液體攝入、用藥、透析方面對中青年維持性血液透析患者的治療依從性進行評價，并分析其影響因素，以期為針對性干預(yù)提高中青年維持性血液透析患者的治療依從性提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用簡單隨機抽樣法， 于2018 年11 月—2019 年3 月選取深圳地區(qū)7 所三級甲等醫(yī)院和8 所三級乙等醫(yī)院的中青年維持性血液透析患者作為調(diào)查對象。 參與調(diào)查的14 所醫(yī)院共有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者1 050 例， 采用VB 語言編譯的小程序以1 為下限、1 050 為上限， 按照40%的比例從中簡單隨機抽取 420 例患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18～＜60周歲；（2）維持性血液透析時間≥3 個月，3 次/周，4 h/次；（3）知情同意并自愿參與本調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)生；（2）具有嚴(yán)重精神疾病或交流障礙者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、生育狀況、就業(yè)情況、居住類型、居住環(huán)境是否滿意、患者年收入、醫(yī)療費用支付方式、當(dāng)前和家人的人際關(guān)系是否滿意（患者主觀評價）、原發(fā)疾病、近3 個月是否參加過血液透析治療依從性方面的知識講座、 最近1 個月的日均飲水量、血液透析血管通路類型。

1.2.2 維持性血液透析患者治療依從性量表 由張艷[8]于2013 年編制，用于評估終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性，量表的重測信度為0.943，內(nèi)容效度指數(shù)為0.877。 該量表包括飲食依從 （8 個條目）、液體攝入依從（6 個條目） 、用藥依從（5 個條目）、透析方案依從（4 個條目），共 4 個維度 23 個條目。 均采用 Likert 5 級評分，1 分=從來不這樣，2 分=偶爾這樣，3 分=有時這樣，4 分=經(jīng)常這樣，5 分=總是這樣。總分為23～115 分，得分越高，意味著患者的依從性越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.881。

1.2.3 Zung 氏抑郁自評量表 由Zung[9]于1965 年編制，中文版由王征宇[10]于1984 年翻譯，用于評估非精神病性障礙患者，量表重測信度為0.820[11]。 該量表包括精神病性情感癥狀（2 個條目）、軀體障礙（8 個條目）、精神運動性障礙（2 個條目）、抑郁心理障礙 （8 個條目）， 共 4 個維度 20 個條目， 均采用Likert 4 級評分，1 分=從無，2 分=有時，3 分=經(jīng)常，4分=持續(xù)。 計算總分后將其轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)分，計算公式為總分乘以1.25 后取其整數(shù)部分； 評價標(biāo)準(zhǔn)： 標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為沒有抑郁癥狀，50～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，≥70 分為重度抑郁。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.802。

1.2.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷 由Smikstein[12]于1978年編制， 用于評估青少年以上的任何年齡組人群的家庭功能，量表重測信度為0.800。 中文版問卷由張作記[13]修訂，其 Cronbach α 系數(shù)為 0.890[14]。 該問卷包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度5 個維度，每個維度僅有1 個條目。 均采用Likert 3 級評分，0 分=幾乎從來沒有，1 分=有時這樣，2 分=經(jīng)常這樣。 總分為0～10 分，得分越高意味著家庭功能越好。 評價標(biāo)準(zhǔn)：0～3 分為家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6 分為家庭功能中度障礙，7～10 分為家庭功能良好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.830。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員在患者透析前、 候診時發(fā)放問卷，首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語向患者解釋調(diào)查的目的、意義及問卷填寫方法，獲得知情同意后發(fā)放問卷，由其根據(jù)自身實際情況和主觀感受自行填寫， 問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷420 份，回收有效問卷378 份，有效回收率為90.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010 錄入數(shù)據(jù)，并進行雙人核對。 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)，采用頻數(shù)、百分比描述計數(shù)資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述正態(tài)分布的計量資料，采用M（P25，P75）描述非正態(tài)分布的計量資料，采用兩獨立樣本t 檢驗、單因素方差分析比較不同特征的中青年維持性血液透析患者治療依從性得分， 采用Pearson 或Spearman 檢驗進行相關(guān)性分析， 治療依從性得分的影響因素分析采用多元線性回歸分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 378 例中青年維持性血液透析患者，年齡（43.52±9.27）歲；其中男性 232 例（61.4%），女性146 例（38.6%）；受教育程度：小學(xué) 47 例（12.4%），初中或高中 163 例（43.2%）,大專及以上 168 例（44.4%）；多為已婚，253 例（66.9%）；多已生育，291 例（77.0%）；大多處于自由職業(yè)狀態(tài)230 例（60.8%）；多與家人居住，279 例（73.8%）；以對居住環(huán)境滿意居多，280 例（74.1%）；患者年收入:≤5 萬 44 例（11.6%），＞5 萬～≤10萬 104 例（27.5%），＞10 萬～≤15 萬 100 例（26.5%），＞15 萬 130 例（34.4%）；醫(yī)療費用支付方式：多為一檔醫(yī)保，233 例（61.6%）；236 例（62.4%）患者對當(dāng)前和家人的人際關(guān)系滿意；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎203 例（53.7%），糖尿病腎病 61 例（16.1%），高血壓腎病 114 例（30.2%）；273 例（72.2%）近 3 個月參加過血液透析治療依從性知識講座；近1 個月日均飲水量：≤500 mL 117 例 （31.0%），＞500 mL～≤1 000 mL 142 例（37.6%），＞1000 mL 119 例（31.4%）；血液透析血管通路以動靜脈內(nèi)瘺居多，261 例（69.0%）。

2.2 中青年維持性血液透患者的治療依從性、抑郁、家庭關(guān)懷度得分情況 本組中青年維持性血液透患者的治療依從性得分為（83.55±13.84）分，其中各維度得分分別為：飲食依從（25.59±6.62）分，維度條目均分為（3.19±0.83）分；液體攝入依從（18.99±5.67）分，維度條目均分為（3.16±0.94）分；用藥依從（20.61±3.67）分，維度條目均分為（4.12±0.73）分；透析依從為（18.36±2.39）分，維度條目均分為（4.58±0.59）分。

本組中青年維持性血液透析患者抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為（50.99±9.50）分，其中無抑郁 162 例（42.9%），輕度抑郁 146 例（38.6%），中度抑郁 65 例（17.2%），重度抑郁 5 例（1.3%）。

本組中青年維持性血液透析患者家庭關(guān)懷度得分為 8.00（6.00，9.00）分，其中家庭功能良好 253 例（67.0%），家庭功能中度障礙 101 例（26.7%） ，家庭功能嚴(yán)重障礙 24 例（6.3%）。

2.3 不同特征的中青年維持性血液透析患者治療依從性得分的比較 將本組中青年維持性血液透析患者按照性別、文化程度、婚姻狀況、生育狀況、就業(yè)情況、居住類型、對居住環(huán)境是否滿意、患者年收入、醫(yī)療費用支付方式、 當(dāng)前和家人的人際關(guān)系是否滿意、原發(fā)疾病、近3 個月是否參加過血液透析治療依從性知識講座、近1 個月日均飲水量、血液透析血管通路類型分組，比較其治療依從性的得分情況。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、文化程度、生育狀況、就業(yè)情況、原發(fā)疾病、近3 個月是否參加過血液透析治療依從性知識講座、 血液透析血管通路類型的中青年維持性血液透析患者，其治療依從性得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同婚姻狀況、居住類型、居住環(huán)境是否滿意、患者年收入、醫(yī)療費用支付方式、當(dāng)前和家人的人際關(guān)系是否滿意、近1 個月日均飲水量的中青年維持性血液透析患者，其治療依從性得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同特征中青年血透患者治療依從性得分的比較（n=378，，分）

表1 不同特征中青年血透患者治療依從性得分的比較（n=378，，分）

項目 n 治療依從性總分 統(tǒng)計量 P 項目 n 治療依從性總分 統(tǒng)計量 P婚姻狀況 F=5.941 ＜0.001已婚 253 85.86±13.56未婚 72 82.68±13.97離婚或喪偶 53 77.23±12.14居住類型 t=4.213 0.041獨居 99 81.46±12.05與家人住 279 83.58±14.44居住環(huán)境是否滿意 t=4.754 0.030滿意 280 83.61±14.53不滿意 98 81.36±11.70患者年收入（萬） F=3.196 0.021≤5 44 78.36±14.89 6～10 104 80.83±11.36 11～15 100 81.99±14.67＞15 130 86.29±14.57醫(yī)療費用支付方式 F=4.376 0.009一檔醫(yī)保 233 85.50±13.44二檔或三檔醫(yī)保 60 81.98±13.20外地醫(yī)保 85 79.67±15.88當(dāng)前與家人的人際關(guān)系 t=4.881 0.029滿意 236 84.55±12.86不滿意 142 82.99±14.36近1 個月日均飲水量（mL） F=6.820 ＜0.001≤500 117 85.48±14.38 501～1 000 142 84.42±15.53 1 001～1 500 85 81.05±12.84＞1 500 34 75.35±12.08

2.4 中青年維持性血液透析患者治療依從性與抑郁、家庭關(guān)懷度的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示： 中青年維持性血液透析患者治療依從性得分與抑郁標(biāo)準(zhǔn)分得分呈密切負(fù)相關(guān)（r=-0.431，P＜0.001）；Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示：中青年維持性血液透析患者治療依從性得分與家庭關(guān)懷度得分呈密切正相關(guān)（r=0.526，P＜0.001）。

2.5 中青年維持性血液透析患者治療依從性影響因素的多元線性回歸分析 以中青年維持性血液透析患者治療依從性總分作為因變量， 將單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計學(xué)意義的9 個變量（婚姻狀況、居住類型、居住環(huán)境是否滿意、患者年收入、醫(yī)療費用支付方式、當(dāng)前和家人的人際關(guān)系是否滿意、近1個月日均飲水量、抑郁程度、家庭功能狀況）作為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，婚姻狀況、醫(yī)療支付方式、抑郁程度、家庭功能狀況進入回歸方程（P＜0.05），共解釋總變異的 59.1%，見表2。

表2 中青年維持性血液透析患者治療依從性影響因素的多元線性回歸分析（n=378）

3 討論

3.1 本組中青年維持性血液透析患者治療依從性處于中等水平 本研究結(jié)果顯示， 中青年維持性血液透析患者治療依從性得分為（83.55±13.84）分，與量表總分中間值80.5 分相比處于中等水平，與尤曉玲、雷延蘭等[15-16]報道的維持性血液透析患者治療依從性水平的結(jié)果相似。在各維度條目均分中，液體攝入依從維度的得分最低， 表明液體攝入不依從是造成中青年維持性血液透析患者治療依從性處于中等水平的重要原因。由于疾病的特殊性，患者基本處于無尿狀態(tài)，需要借助血液透析排除體內(nèi)多余的水分，因此對患者的液體攝入有著嚴(yán)格的控制。 導(dǎo)致液體攝入依從性低，可能與樣本人群所處的地區(qū)有關(guān)，患者均處于亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候的深圳地區(qū)， 常出現(xiàn)炎熱天氣，加之本地區(qū)有高鹽飲食習(xí)慣，患者液體攝入較多，透析超濾量相應(yīng)增多，客觀上導(dǎo)致患者治療依從性下降。研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)同護理、授權(quán)教育、個體化護理等健康教育模式能夠提高維持性血液透析患者的治療依從性[16-18]。 建議血透中心的醫(yī)護人員及時評估患者的治療依從性水平， 分析其治療依從性下降的原因，給與其心理支持；極開展多種形式的健康教育， 有條件的單位還可以由注冊營養(yǎng)師為患者提供飲食、液體攝入限制的建議和監(jiān)測[19]，以提高患者的治療依從性。

3.2 本組中青年維持性血液透析患者治療依從性的影響因素

3.2.1 婚姻狀況 本研究結(jié)果顯示， 婚姻狀況是中青年維持性血液透析患者治療依從性的主要影響因素（B=6.527，P＜0.001），以未婚為參照，已婚的中青年維持性血液透析患者，其治療依從性水平更高。究其原因，中青年是家庭的中堅力量和主要經(jīng)濟來源，已婚的中青年維持性血液透析患者由于需要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，可能會更加重視自己的病情。相對而言，未婚的患者需要承擔(dān)的家庭責(zé)任較少，離婚或喪偶的患者由于失去配偶的關(guān)懷， 可能會出現(xiàn)消極負(fù)面的情緒[20]，對生活和治療失去信心，導(dǎo)致治療依從性較低。 建議血透中心醫(yī)護人員針對未婚、離婚、喪偶的患者，重視其心理需求，傾聽患者的真實想法和感受，對其進行情感疏導(dǎo)，例如在透析間期對患者進行電話隨訪，了解患者的飲食、服藥等情況，告知其居家自我護理的注意事項， 強化患者對疾病嚴(yán)重性的認(rèn)知。定期開展科室腎友交流會，讓治療依從性較好的患者講解液體攝入控制、 飲食、 服藥的相關(guān)經(jīng)驗，鼓勵腎友相互交流心得，為患者創(chuàng)造舒適的病友交際圈，樹立積極向上的生活信念，從而提高其治療依從性。

3.2.2 醫(yī)療支付方式 本研究結(jié)果顯示， 醫(yī)療支付方式是中青年維持性血液透析患者治療依從性的主要影響因素，以外地的醫(yī)保參照，一檔醫(yī)保的中青年維持性血液透析患者， 其治療依從性水平更高（B=5.293，P＜0.001）。 目前國家已經(jīng)通過醫(yī)改政策，大大緩解了透析患者的經(jīng)濟壓力， 深圳地區(qū)醫(yī)保報銷比例高，患者自費金額較少，經(jīng)濟壓力較低；而外地醫(yī)保患者，報銷比例低，經(jīng)濟壓力較大，治療依從性隨之降低。 建議血透中心的醫(yī)護人員識別患者的醫(yī)療支付方式，針對外地醫(yī)保且收入較低的人群，可協(xié)助其申請社會愛心援助基金， 或聯(lián)合街道辦通過多種渠道引導(dǎo)患者再就業(yè)，減輕其經(jīng)濟壓力，提高其治療依從性。

3.2.3 抑郁得分 本研究結(jié)果顯示， 抑郁得分是中青年維持性血液透析患者治療依從性的主要影響因素（B=-4.738，P＜0.001），即患者的抑郁得分越高，其治療依從性越低；與朱冬菊等[21]研究結(jié)果一致。 究其原因，血液透析具有長期性和終身性的特點，患者發(fā)生抑郁，主要與對透析的排斥或恐懼、患者的角色轉(zhuǎn)換等原因有關(guān)。 建議血透中心醫(yī)護人員定期對患者的抑郁情況進行評價，識別存在抑郁的患者，對其采取相應(yīng)的護理措施，例如主動關(guān)心了解患者，通過溝通交流，與患者建立良好的信任關(guān)系，給與患者一定的情感支持[22]。 同時，定期舉行腎友心理講座，邀請心理專家為透析患者開展知識講座和心理輔導(dǎo)，為其講解心理調(diào)節(jié)的方法， 讓患者掌握恰當(dāng)?shù)那榫w釋放方法，從而引導(dǎo)其樂觀面對患病，提高其治療依從性。

3.2.4 家庭功能狀況 本研究結(jié)果顯示， 家庭功能狀況是中青年維持性血液透析患者治療依從性的主要影響因素（B=6.849，P＜0.001），即患者的家庭功能越差，其治療依從性越低。 究其原因，家庭功能障礙的患者，在遇到困難的時候，很少從家庭得到滿意的幫助。由于透析的原因，很多患者失去工作或不能勝任原來的工作，在打算從事新的工作或活動時，未能夠從家庭得到相應(yīng)的支持， 最終導(dǎo)致治療依從性降低。 建議血透中心的醫(yī)護人員及時識別不同中青年維持性血液透析患者的家庭功能情況， 針對存在家庭功能障礙的患者，定期組織開展腎友家庭會，鼓勵患者訴說在治療過程中遇到的問題或困惑， 組織患者及家屬共同參與活動， 充分調(diào)動家庭成員的責(zé)任感和積極性，改善患者的家庭功能狀況，從而提高其治療依從性。

綜上所述， 本組中青年維持性血液透析患者治療依從性處于中等水平， 建議血透中心醫(yī)護人員識別患者的婚姻狀況，了解患者的醫(yī)療支付方式，評估患者的抑郁程度，調(diào)查患者的家庭功能狀況，針對未婚/離婚/喪偶患者、外地醫(yī)?；颊?、存在抑郁患者、家庭功能障礙的患者，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高其治療依從性。 本研究不足之處在于僅從主觀角度評價中青年維持性血液透析患者的治療依從性， 有待今后從客觀指標(biāo)方面進一步探討。

[致謝]感謝深圳市護理學(xué)會血液凈化護理專業(yè)委員會唐群芳、張黎美、孫冬尼、李瑞花等專家對本研究的幫助與指導(dǎo)，感謝深圳地區(qū)14 所醫(yī)院（深圳市中醫(yī)院，深圳市人民醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院，深圳市第三人民醫(yī)院，北京大學(xué)深圳醫(yī)院，香港大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳市龍崗中心醫(yī)院，中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳市西麗人民醫(yī)院，深圳市龍華人民醫(yī)院，深圳市龍華中心醫(yī)院，深圳市寶安中心醫(yī)院）血透中心全體醫(yī)護人員及患者對本研究的支持和辛勤付出。