公立醫(yī)院網(wǎng)約醫(yī)護服務體系構建與運行實踐

段曉俠，高翔，趙大業(yè)，潘文亮，汪新陽

（1 蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 a.護理部；b.網(wǎng)約服務中心，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學院，安徽 蚌埠 233000）

國務院辦公廳和國家衛(wèi)健委先后下發(fā)文件，鼓勵各地區(qū)根據(jù)實際情況開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”試點工作[1-2]。 網(wǎng)約醫(yī)護服務是指醫(yī)療機構利用在本機構注冊及工作的醫(yī)護人員， 依托互聯(lián)網(wǎng)平臺等信息技術支持，以線上預約、線下服務的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的醫(yī)療護理服務[1]。 公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側的生力軍， 依托互聯(lián)網(wǎng)開展以公立醫(yī)院為依托的網(wǎng)約醫(yī)護服務，對于改善重點人群的健康狀況，緩解醫(yī)院診療壓力，更好地滿足公眾健康需求，都具有重要的現(xiàn)實意義。 我院為國家級三級甲等醫(yī)院，于2019 年初開展了安徽省首家以公立醫(yī)院為依托的網(wǎng)約醫(yī)護服務，該服務以蚌埠地區(qū)為范圍、家庭為單位、個人為中心，重點對高齡或失能老年人、康復期患者和終末期患者等行動不便人群，提供慢病管理、康復護理、專項護理、預約診療、健康指導等方面的優(yōu)質醫(yī)療健康服務。經(jīng)過4 個月的運行實踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 網(wǎng)約醫(yī)護服務體系構建

1.1 網(wǎng)約醫(yī)護服務委員會組織架構 網(wǎng)約服務有賴于領導支持及各部門的通力協(xié)作才能有效運行?；卺t(yī)院管理整體框架，2019 年1 月醫(yī)院成立了網(wǎng)約醫(yī)護服務委員會，醫(yī)院院長任委員會主任，委員由全體行政職能科室主任和臨床科主任、護士長組成。

1.2 網(wǎng)約醫(yī)護服務委員會職責 在醫(yī)院管理委員會領導下， 網(wǎng)約醫(yī)護服務委員會負責互聯(lián)網(wǎng)信息平臺的建設和維護；服務項目及收費標準的調研與管理；服務人員的選拔與培訓；服務流程、服務標準、服務制度的制定與落實；服務風險的管控等工作，隨時協(xié)調解決網(wǎng)約服務運行中的困難和問題，確保服務的有效開展。

1.3 網(wǎng)約醫(yī)護服務中心職責 網(wǎng)約醫(yī)護服務中心作為網(wǎng)約醫(yī)護服務委員會的實體部門， 負責中心的日常運行管理。 根據(jù)中心工作內涵，設定護理崗位5 個，護士長1 名。 護理人員配備標準[1]：5 年及以上工作經(jīng)歷、護師及以上技術職稱、 有較強的業(yè)務能力和溝通協(xié)調能力。?？漆t(yī)師、營養(yǎng)師、康復師及?？谱o士為兼職，所有團隊成員均經(jīng)過選拔、培訓、考核及資格認證，首批簽約專家共22 人。護士長負責網(wǎng)約中心的日常運行管理及工作協(xié)調。護士職責為服務平臺問題處置與維護、接單并派單、上門服務、服務追蹤、建立和維護患者檔案、健康教育信息的編輯與推送、患者出院隨訪等。

2 網(wǎng)約醫(yī)護服務運行實踐

2.1 網(wǎng)約服務項目 在檢索文獻[3-4]基礎上，委員會編制調查問卷， 分別對需求側的慢病患者和社會人士和供給側的醫(yī)院相關管理部門、院領導、醫(yī)生、護士等進行調研， 結合安徽省住院患者診療目錄及操作風險等級， 分別擬定了免費服務項目和收費服務項目清單。 免費服務項目包括：24 h 網(wǎng)上疾病咨詢、預約診查、疾病健康教育課程培訓、護理員和月嫂職業(yè)培訓及為需求家庭和人群免費推薦護理員等10 余項。 收費服務項目包括：胃管置入、更換尿管、傷口換藥、靜脈采血、動態(tài)心電監(jiān)護等20 余項。

2.2 建設網(wǎng)約醫(yī)護服務信息化管理平臺 依Web API 服務建設網(wǎng)約醫(yī)護服務信息化管理平臺， 該平臺包括用戶功能模塊和軟件功能模塊2 部分。 用戶功能模塊用于實現(xiàn)會員注冊、登錄、個人信息填報、在線預約、費用管理等功能；軟件功能模塊則主要用于實現(xiàn)醫(yī)院概況介紹， 網(wǎng)約醫(yī)護服務內容的互動管理（服務電話、在線咨詢、預約服務、服務項目）和資訊管理（專家講堂、健康資訊）等功能。

2.3 上門服務流程及服務要求 （1）患者關注服務中心二維碼或公眾號完成實名注冊；（2） 閱讀平臺服務須知和服務流程→選擇服務項目→確定專家上門時間→填寫詳細住址→繳費成功生成訂單→平臺（專家）收到訂單→評估患者情況→上門服務→簽署知情同意→操作后患者或家屬簽字→交待注意事項；（3）服務完成后，患者資料歸入服務中心患者健康檔案中存檔管理； （4）上門服務后當天及第3 天，服務中心工作人員追蹤隨訪服務效果和服務評價。上門服務人員主要為網(wǎng)約中心護士，專業(yè)性強的操作如傷口換藥和醫(yī)療性診療項目，由服務中心通知中心簽約的醫(yī)療專家、康復師、營養(yǎng)師或?？谱o士等配合提供上門服務。 對上門服務專家的要求：接到患者訂單后對患者進行認真評估，需要時可以患者通過平臺傳送其檢查檢驗結果或傷口圖片，以明確診斷和處理方法；操作前應詳細告知患者操作過程和操作可能發(fā)生的風險及應對措施，讓患者簽署居家操作風險告知書；操作過程中，要求所有上門服務的專家，操作時應佩戴護理記錄儀，讓操作留痕，便于雙向保護。

2.4 服務質量控制 （1）前期質量控制：制定網(wǎng)約專家須知和服務中心規(guī)章制度， 對所有開展的服務項目制定操作標準和風險預案。 對選拔的網(wǎng)約專家進行系統(tǒng)的培訓、考核并進行資質認證和簽約管理；（2）過程質量控制：服務專家應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，操作后應詳細告知患者注意事項并完善記錄；（3）終末質量控制：服務完成后，服務中心工作人員追蹤患者對服務評價。 科室每周舉行例會及核心簽約專家例會， 針對工作中遇到的問題和患者反饋梳理和改良服務流程，以持續(xù)改進服務質量。

2.5 效果評價 對2019 年3—6 月接受我院網(wǎng)約醫(yī)護上門服務的82 例患者及提供服務的22 名醫(yī)護人員，分別采用自擬問卷對服務成效進行調查。對患者問卷調查內容包括患者一般資料、 接受網(wǎng)約服務的項目類別及對專家技術、服務態(tài)度、服務流程和信息平臺的滿意度。對網(wǎng)約專家問卷調查內容包括服務待遇、工作負荷、服務參與意愿、職業(yè)認同感、職業(yè)價值感等內容。對患者的調查時機為接受服務后的1 周內， 對網(wǎng)約專家的調查時機為參與網(wǎng)約服務后1 月內。 患者共發(fā)放問卷82 份，回收問卷82 份，有效回收率100%。網(wǎng)約專家共發(fā)放問卷22 份，回收問卷22 份，回收率100%。

2.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 對所錄入的計數(shù)資料運用頻數(shù)、百分比描述。

3 成效

3.1 接受網(wǎng)約服務患者一般資料、接受服務類別及服務滿意情況 本調查共納入患者82 例，男40 例，女 42 例，≤60 歲的患者 5 例，＞60 歲的患者 77 例，初中及以下學歷38 例，中專以上44 例。接受上門服務前5 名的服務項目分別是傷口換藥28 項，留置胃管18 項，留置尿管14 項，偏癱肢體功能訓練7 項，靜脈采血4 項。 患者對專家上門的滿意度分別為專家技術98%，服務態(tài)度100%，服務流程93%，信息平臺使用92%。

3.2 網(wǎng)約專家一般資料及對參與服務滿意情況本次調查共納入網(wǎng)約專家22 名，所有人均參與網(wǎng)約服務1 次及以上。其中醫(yī)生4 名，護士12 名，康復治療師5 名，營養(yǎng)師1 名。 網(wǎng)約服務的專家中，工作年限≤10 年 4 名，＞10 年 18 名。網(wǎng)約服務的專家學歷，大專、本科及以上18 名。 參與服務的網(wǎng)約專家對網(wǎng)約服務的感受情況如下，對服務待遇滿意率為86%，服務參與意愿率96%，認為工作負荷過重占23%，認為網(wǎng)約工作能較好的體現(xiàn)其職業(yè)價值感和職業(yè)認同感的比例均達91%。

3.3 網(wǎng)約服務推動了科研創(chuàng)新工作 通過信息平臺建設、制度標準的完善、專家隊伍培訓等探索與實踐，構建了網(wǎng)約服務體系和運行機制，開發(fā)了一系列與服務模式相適應的規(guī)章制度、服務流程、操作標準和風險預案， 為公立醫(yī)院網(wǎng)約服務的可持續(xù)發(fā)展提供了制度保障。 依Web API 服務建設了信息服務平臺，“健康365 網(wǎng)約服務中心”及“服務中心LOGO 圖標”均已完成國家商標局注冊，成功申報了省級重點項目 “大健康視域下公立醫(yī)院開展網(wǎng)約醫(yī)護服務的體系構建與運行實證研究”。

4 討論

4.1 國內網(wǎng)約服務開展情況 我國網(wǎng)約醫(yī)護服務起步較晚，但發(fā)展速度較快。廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會推出了一款基于移動網(wǎng)絡的 “U 護”APP 護理服務平臺，為用戶提供居家養(yǎng)老、母嬰護理、康復護理、心理疏導、慢性病管理等護理服務。另一個網(wǎng)約醫(yī)護服務平臺是“醫(yī)護到家”，其主要業(yè)務是借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術，打造執(zhí)業(yè)護士認證服務平臺，為附近患者提供打針、輸液、靜脈采血等上門服務[5]。 這些App 的上線運行都是對網(wǎng)約醫(yī)護服務的有益嘗試， 也為我國未來發(fā)展網(wǎng)約醫(yī)護服務提供參考。 但基于第三方的App 網(wǎng)約診療服務， 對于診療服務提供方的專業(yè)能力和職業(yè)素質缺少統(tǒng)一監(jiān)控， 導致存在較大的執(zhí)業(yè)風險。此外，根據(jù)屬地隨機安排醫(yī)療服務人員上門服務，對患者的既往患病信息了解不足，也導致診療風險的存在[6-7]。

4.2 公立醫(yī)院開展網(wǎng)約服務的優(yōu)勢 盡管國家出臺了一系列政策使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展如火如荼，但真正走向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的多是私立醫(yī)院， 他們?yōu)槲嗷荚捶e極投入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的建設與發(fā)展。 但絕大多數(shù)患者希望在互聯(lián)網(wǎng)平臺上提供醫(yī)療服務的多是擁有過硬專業(yè)技術和豐富臨床經(jīng)驗的良醫(yī)、名醫(yī)。 公立醫(yī)院作為實體執(zhí)業(yè)機構，對診療護理服務擁有更精湛的專業(yè)基礎，社會認可度高，網(wǎng)約專家的選擇也更加規(guī)范和安全。本研究在開展之前，研究人員分別從網(wǎng)約醫(yī)護服務的供方和需方2 個層面， 對公立醫(yī)院開展網(wǎng)約醫(yī)護服務的社會需求和使用意愿進行充分調研，并結合當?shù)卣摺⒃\療項目的風險程度進行綜合評判，確定服務項目目錄，并針對每項服務制定了詳細的服務標準、流程及風險預案，有效保證了服務選擇的科學性、需求性和安全性。

4.3 公立醫(yī)院開展網(wǎng)約服務能滿足患者基本需要且滿意度高 目前家庭養(yǎng)老、 社區(qū)養(yǎng)老及機構養(yǎng)老模式普遍存在“有養(yǎng)無醫(yī)”現(xiàn)象，無法為一些患病老人提供及時、專業(yè)的醫(yī)療護理服務，無法滿足患者的服務需求。本研究結果顯示，在網(wǎng)約服務首批提供的20 多個服務項目中， 排名前3 名的服務項目分別傷口換藥、胃管置入、尿管置入占所有上門服務的73.2%，說明現(xiàn)有服務項目服務基本能滿足居家患者的服務需求。患者對網(wǎng)約服務滿意度調查顯示，對提供網(wǎng)約服務的專家技術滿意度高達98%， 服務態(tài)度滿意度為100%，服務流程滿意度93%，且92%的患者對平臺使用滿意。

4.4 公立醫(yī)院開展網(wǎng)約服務提升了醫(yī)護人員的專業(yè)技能和服務價值 網(wǎng)約服務平臺構建了網(wǎng)約服務的人力資源團隊， 設計契合網(wǎng)約醫(yī)護服務需求的醫(yī)護服務人員遴選與培訓方案。 以臨床專業(yè)方向組織以?？谱o士、?？漆t(yī)生等為主的服務團隊，根據(jù)患者預約需求或疾病類別派出網(wǎng)約專家，同時，構建網(wǎng)約平臺培訓體系，重點開展上門服務流程培訓、服務技能、服務相關知識、服務安全警示和服務文書記錄等方面的培訓，并依據(jù)考核結果建立資質準入和簽約機制，確保網(wǎng)約服務人力資源團隊的服務質量。 醫(yī)護專家團隊的滿意度調查也顯示，認為參與網(wǎng)約服務能很好地展示其職業(yè)價值的人員占91%，96%的人員愿意積極參與網(wǎng)約服務，86%的人員對服務待遇滿意。

5 問題與啟示

近年來， 國家雖然將醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)納入政策推行，但對于護士多點執(zhí)業(yè)還沒有相關政策的支持，存在政策盲點和醫(yī)療護理風險。 關于網(wǎng)約醫(yī)護服務收費，地區(qū)還沒有出臺相應的收費標準，難以使服務價格既能體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值， 又能為當?shù)匕傩账邮?。如果依托公立醫(yī)院開展網(wǎng)約醫(yī)護服務，政府應把該部分費用納入社會醫(yī)療保險覆蓋范圍， 既能減輕患者經(jīng)濟壓力，又能增加醫(yī)院收入，促進網(wǎng)約醫(yī)護服務的良性循環(huán)。 另外，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護服務”的快速發(fā)展在給社會發(fā)展和百姓帶來便捷的同時也帶來了不可避免的風險， 如存在護理專業(yè)化和患者的不確定性等問題， 當患者發(fā)生意外時具體的責權問題也尚無法明確。 相對于國外較為成熟的法律法規(guī)的發(fā)展機制，我國在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護”服務領域幾乎處于空白，法規(guī)制度的建立并未跟上互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展速度，應盡快開展相關研究工作。