郭志強(qiáng)教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張家蔚 李軍 嚴(yán)培嘉 陳玥 程欣惠

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 北京 100700 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產(chǎn)，是婦產(chǎn)科常見的生殖障礙性疾病[1]。近年來(lái)隨著生活方式的改變和孕育年齡的推遲，RSA發(fā)生率急劇上升，預(yù)計(jì)到2025年全球RSA患者將超過7 000萬(wàn)[2]。對(duì)于原因較明確的RSA，目前西醫(yī)主要進(jìn)行針對(duì)病因的治療，如手術(shù)消除宮腔粘連、抗凝、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和免疫功能等；而對(duì)于不明原因的RSA尚無(wú)確切治療方式，給臨床診治帶來(lái)較大壓力[3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇，也稱作“屢孕屢墮”“數(shù)墮胎”[4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥防治RSA具有應(yīng)用范圍廣、毒副作用小、治愈率高等優(yōu)勢(shì)，在調(diào)理月經(jīng)周期、改善全身癥狀等方面療效顯著[5]。

首都國(guó)醫(yī)名師郭志強(qiáng)教授是第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，專注于婦科臨床、教學(xué)、科研工作近六十載，擅長(zhǎng)治療RSA、不孕癥等婦科疑難疾病。筆者有幸?guī)煆墓緩?qiáng)教授的弟子李軍教授，總結(jié)整理郭老臨床病案，獲益頗豐，現(xiàn)將其治療RSA的經(jīng)驗(yàn)與同道分享，望同道能從中有所收獲。

1 脾腎陽(yáng)虛是RSA的根本病機(jī)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)，腎旺自能萌胎也。腎氣盛則胎元固，自無(wú)滑胎之慮?！盵6]腎為作強(qiáng)之官，為先天之本、元?dú)庵巧顒?dòng)的動(dòng)力，人體生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖的根本。腎為八脈之本，是排泄月經(jīng)、固護(hù)胎元之動(dòng)力。郭老認(rèn)為，RSA的發(fā)生與女性腎氣是否充盛關(guān)系密切。腎主藏精，精為化血之源，直接為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j(luò)者，系于腎?！蹦I通過經(jīng)絡(luò)與胞宮相系，腎氣充足、腎精充盛是胎兒形成和孕育的前提。胎元失健，多系父母先天稟賦不足，先天之精氣虧虛，以致胚胎不能成形或成形易夭，故屢孕屢墮。

脾為氣血生化之源，能載胎、養(yǎng)胎、護(hù)胎，為胎元長(zhǎng)養(yǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。脾屬土，土爰稼穡、土載萬(wàn)物，具有生化、承載、受納等作用[7]，主運(yùn)化水谷精微，是維持人體后天生命的根本。郭老認(rèn)為，胎脈系于脾，脾胃健則氣血足，氣以載胎，血以養(yǎng)胎，胎元長(zhǎng)養(yǎng)有力，則無(wú)隕墮之虞。若脾氣虛弱，氣血不足，氣虛不能鞏固胎元，血虛失于營(yíng)養(yǎng)胎兒，則導(dǎo)致胎元不固，以致墮胎、小產(chǎn)甚至滑胎。正如《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡胎孕不固，無(wú)非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產(chǎn)?！盵8]442脾為后天之本，亦可以滋養(yǎng)先天，腎氣充盛依賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)，脾虛氣血生化不足，則腎精不足，腎氣不充，而致胎失所系，胎失所養(yǎng)，屢孕屢墮。

郭老指出，女性的經(jīng)孕產(chǎn)乳等特殊生理功能都需要充足的陽(yáng)氣[9]，如脾陽(yáng)充盛，運(yùn)化功能健旺，則氣血充足，下注沖任，使血海按時(shí)滿溢，月經(jīng)如常?！陡登嘀髋啤费裕骸胺蚝?，不生草木；重陰之淵，不長(zhǎng)魚龍。”[10]33郭老常說：“農(nóng)民種地還需要量地溫，南方水稻一年可以三季，而北方水稻一年只有一季，土地寒涼，優(yōu)質(zhì)的種子種下去也很難生根發(fā)芽。”胞宮既寒，何能受孕？脾腎陽(yáng)虛一方面可致宮寒不孕，另一方面妊娠初期胚胎稚嫩，其生長(zhǎng)發(fā)育更需要陽(yáng)氣之溫煦，若陽(yáng)氣虛弱，不能溫煦子宮沖任胞絡(luò)，子宮虛冷，動(dòng)力不足，則孕后易墮。因此郭老認(rèn)為，本病之病機(jī)根本為脾腎陽(yáng)虛，腎不能系胎，脾不能載胎，胎兒失于溫煦長(zhǎng)養(yǎng)而殞墮；墮胎又進(jìn)一步損傷脾腎，加重虛損，導(dǎo)致惡性循環(huán)而出現(xiàn)屢孕屢墮。

2 治則治法

2.1 孕前溫腎健脾，預(yù)培其損，強(qiáng)調(diào)男女同調(diào)

《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“故凡畏墮胎者，必當(dāng)察此所傷之由，而切為戒慎。凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損?！盵8]442郭老治療本病，亦強(qiáng)調(diào)要預(yù)培其損，重視孕前調(diào)理，在患者孕前積極查找流產(chǎn)病因，如內(nèi)分泌、免疫等引起流產(chǎn)的因素，先行用中藥調(diào)理，待患者身體狀況改善、恢復(fù)正常后再促其受孕，一般調(diào)理時(shí)間為3個(gè)月經(jīng)周期?！杜普凇吩疲骸澳芯珘讯?jīng)調(diào)，有子之道也。”[11]郭老認(rèn)為夫婦只要一方先天精氣不足，就可導(dǎo)致胎元不足，孕后易出現(xiàn)墮胎，因此強(qiáng)調(diào)孕前男方一定要查精液常規(guī)，尤其要注意男方精液中白細(xì)胞的情況，如果白細(xì)胞過多可引起精液成分、精子活動(dòng)力和形態(tài)發(fā)生變異，此為導(dǎo)致男性不育癥或女方流產(chǎn)的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，婚后不孕不育的夫婦中，由男性不育所致的占50%左右[12-13]。因此，治療RSA、預(yù)培其損之時(shí)，郭老強(qiáng)調(diào)男女同調(diào)，主張“男益其精，女調(diào)其經(jīng)”，使男女精氣壯盛，胎元固健，從根本上防止RSA的發(fā)生。

《女科要旨》云：“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)……種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中?！盵14]《傅青主女科》指出：“婦人之孕，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精?！盵10]43郭老認(rèn)為種子當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)是種子的基礎(chǔ)；調(diào)經(jīng)當(dāng)先補(bǔ)腎，腎旺是經(jīng)調(diào)的前提，提出“不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法”。調(diào)經(jīng)當(dāng)順應(yīng)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)變化而分期論治，將月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和月經(jīng)期四個(gè)時(shí)期，分別應(yīng)用自擬的育胞湯、促排卵湯、兩固湯和養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯治療，由此創(chuàng)立郭氏中藥序貫療法以補(bǔ)腎填精、調(diào)經(jīng)種子。經(jīng)后期（相當(dāng)于西醫(yī)的卵泡期，從月經(jīng)第4天至排卵前）陰血不足，血?？仗?，應(yīng)滋陰養(yǎng)血促進(jìn)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜增殖，采用育胞湯（菟絲子、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃、黃精、黨參、益母草、川斷、懷牛膝等組成）滋陰補(bǔ)腎，佐以助陽(yáng)。心煩、胸悶不舒者可加玫瑰花疏肝解郁。經(jīng)間期（相當(dāng)于西醫(yī)的排卵期）為氤氳之時(shí)，重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，采用促排卵湯（菟絲子、當(dāng)歸、丹參、枸杞子、川斷、羌活、益母草、黨參、懷牛膝等組成），在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上酌加溫陽(yáng)活血之品以促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，使卵泡成熟并排卵，此期善用羌活，通督脈，芳香開竅，從陰引陽(yáng)。經(jīng)前期（相當(dāng)于西醫(yī)的黃體期）以陽(yáng)長(zhǎng)為主，采用兩固湯（熟地、枸杞子、菟絲子、覆盆子、山藥、當(dāng)歸、川斷、淫羊藿、鎖陽(yáng)、懷牛膝等組成）溫腎健脾，使陰陽(yáng)俱盛，改善胞宮虛冷，增強(qiáng)黃體功能，為胚胎著床種植提供溫床，此為調(diào)經(jīng)與安胎并行之法。如受孕失敗，血海充盈，血滿而溢，月經(jīng)來(lái)潮。子宮為奇恒之腑，月經(jīng)第1～3天應(yīng)順應(yīng)胞宮之生理功能，當(dāng)瀉則瀉，促進(jìn)經(jīng)血排出，瘀去新生，采用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯（黨參、莪術(shù)、丹參、益母草、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地、澤蘭、川牛膝等組成）養(yǎng)血活血通經(jīng)。月經(jīng)量少者可加劉寄奴活血通經(jīng)；伴隨痛經(jīng)、經(jīng)期便溏、宮寒不孕者，可加溫陽(yáng)散寒之肉桂、細(xì)辛、小茴香等，以溫通胞脈氣血，行溫通助孕之理。調(diào)經(jīng)的同時(shí)去除病邪，促進(jìn)康復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)，為受孕作好準(zhǔn)備。

針對(duì)本病脾腎陽(yáng)虛、胞宮虛寒的病機(jī)根本，郭老強(qiáng)調(diào)，在中藥序貫療法的基礎(chǔ)上尤其應(yīng)重視顧護(hù)陽(yáng)氣、補(bǔ)益脾腎，脾腎強(qiáng)健后當(dāng)可受孕。腎陽(yáng)虛篤不能溫煦胞宮胞脈者，臨床可見形寒喜暖，經(jīng)血夾有膜狀組織，經(jīng)期便溏，四肢不溫等，此為命門之火衰，可加入熟附子配伍川椒。熟附子走而不守，回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛，擅治脘腹冷痛、腎陽(yáng)虛衰、陽(yáng)痿宮寒；川椒入腎經(jīng)、通督脈，扶腎壯陽(yáng)，與附子配伍增強(qiáng)其扶陽(yáng)散寒之力。神疲乏力、納呆便溏者，加黨參、炒白術(shù)、炙黃芪、補(bǔ)骨脂；少腹冷痛不溫者，加肉桂、小茴香、細(xì)辛、吳茱萸、烏藥；腰膝冷痛者，加紫石英、淫羊藿、肉桂等，諸藥配伍使得脾腎俱旺，胎元系固有力。謝知慧等[15]研究表明，溫腎健脾類中藥能夠雙向調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善黃體動(dòng)脈血流狀況，提高子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎著床。研究證實(shí)，此類中藥還可調(diào)節(jié)免疫平衡，增強(qiáng)免疫耐受，改善妊娠結(jié)局[16-17]。

2.2 孕期溫腎健脾安胎，慎用黃芩

2.2.1 溫腎健脾安胎 郭老認(rèn)為胎脈系于腎，胎氣系于脾，固護(hù)脾腎是安胎之根本。RSA患者再次發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)在孕前調(diào)理的基礎(chǔ)上加以孕后保胎治療，以降低流產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，提高抱嬰回家率。保胎當(dāng)以固護(hù)脾腎為先，配伍益氣補(bǔ)血之品。郭老常用保胎方藥，由菟絲子、川斷、阿膠、桑寄生、炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥、杜仲、白芍、炙甘草、苧麻根、粳米等組成。方中菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎安胎為君藥，菟絲子益腎安胎，桑寄生其氣平和，不寒不熱，能補(bǔ)腎固胎；臣以杜仲補(bǔ)腎止血安胎，阿膠、白芍滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)胎止血，炙黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草取四君子湯之意健脾益氣，維護(hù)后天之本，山藥腎肝脾三臟并補(bǔ)；佐以苧麻根滋陰清熱安胎，防孕后陰虛胎熱、迫血妄行；粳米甘、溫，為使藥，補(bǔ)益脾胃、強(qiáng)壯益氣，增強(qiáng)健脾之功以安胎，全方共奏固腎健脾、益氣養(yǎng)血、鞏固胎元之功效[18-19]。腎氣充盛則胎有所系，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，胎元長(zhǎng)養(yǎng)有力，使胎有所系、所載、所養(yǎng)，則胎元安康，無(wú)后顧之憂。如孕期惡心嘔吐清涎加生姜、陳皮溫胃止嘔，蘇葉、佩蘭、石菖蒲理氣化濕和胃，砂仁降逆止嘔；妊娠腹痛者，可加大白芍、甘草用量以緩急止痛；若陰道少量出血者可配伍女貞子、旱蓮草、蓮房炭、艾葉炭等安胎止血；若小腹下墜明顯，加炙黃芪、升麻益氣安胎。臨床研究發(fā)現(xiàn)，此類保胎方藥治療先兆流產(chǎn)，能促進(jìn)黃體功能，可使流產(chǎn)率明顯下降[20-21]，且能夠改善RSA患者的血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)子宮局部微循環(huán)，增加胎盤的血流灌注[22]。張茹[23]對(duì)郭志強(qiáng)教授中藥治療先兆流產(chǎn)患者的子代進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)中藥保胎對(duì)子代無(wú)不良影響，進(jìn)一步肯定了郭志強(qiáng)教授中藥治療先兆流產(chǎn)的有效性和安全性。

2.2.2 慎用黃芩 朱丹溪[24]稱“黃芩、白術(shù)為安胎圣藥”，張景岳[8]438則在《景岳全書·婦人規(guī)》中提出：“凡妊娠胎氣不安者，證本非一，治也不同。蓋胎氣不安，必有所因，或虛，或?qū)崳蚝?，或熱，皆能為胎氣之病。去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可?zhí)……若謂白術(shù)、黃芩乃安胎之圣藥，執(zhí)而用之，鮮不誤矣?！秉S芩、白術(shù)安胎可追溯至仲景之當(dāng)歸散方。當(dāng)歸散方為治療血虛濕熱之胎動(dòng)不安的方劑，方中以白術(shù)除濕，黃芩除熱。郭老認(rèn)為“有一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”，妊娠初期胚胎之陽(yáng)氣雖尚稚嫩，但也是胚胎發(fā)育之原始動(dòng)力，尤其需要顧護(hù)。若寒涼傷陽(yáng)，則會(huì)導(dǎo)致胎動(dòng)不安甚至墮胎。如不經(jīng)辨證，妄加黃芩施治，苦寒直折，恐傷及陽(yáng)氣，不可不慎。因此，郭老強(qiáng)調(diào)安胎既要注重滋陰養(yǎng)血，也要注重培護(hù)脾腎陽(yáng)氣，盡量慎用或者不用有毒、寒涼類的藥物。妊娠前3個(gè)月是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育活躍期，最容易受到藥物影響，而此期也是臨床保胎的關(guān)鍵時(shí)期，因此切忌不辨寒熱虛實(shí)，概用黃芩。

3 病案舉隅

王某，42歲，2013年5月29日初診。 主訴：胎停育4次，求子。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，13歲月經(jīng)初潮，3～4天/26～30天，量中，色鮮紅，有血塊及夾膜，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期便溏。末次月經(jīng)日期2013年5月24日。既往史：2009年孕6周自然流產(chǎn)2次，2012年1月孕4周自然流產(chǎn)1次，2013年2月孕6周自然流產(chǎn)1次，均未行清宮手術(shù)。近期丈夫精液無(wú)異常。婦科檢查：左附件條索狀感明顯，壓痛（+）。刻下：基礎(chǔ)體溫升高12天，基準(zhǔn)低，小腹涼，經(jīng)行4天，量多，色鮮紅，夾血塊及膜，乳房脹痛，大便稀溏，手足涼，平素腹脹，食欲不佳，舌淡胖，邊有齒痕。西醫(yī)診斷：1.RSA；2.慢性盆腔炎。中醫(yī)診斷：滑胎?。ㄆ⒛I兩虛、沖任虛寒證），治法補(bǔ)腎健脾、溫陽(yáng)散寒，治以郭氏中藥序貫療法。處方：（1）育胞湯加紫河車10g，仙靈脾12g，炙黃芪25g，阿膠10g（烊），川椒10g，炒白術(shù)25g，山茱萸12g，黑附子10g，紫石英15g，姜厚樸10g，石菖蒲8g。共13劑，服至見透明拉絲樣白帶停藥。（2）促排卵湯加月季花12g，炙黃芪25g，川椒10g，黑附子10g，炒白術(shù)25g。共4劑，見透明拉絲白帶后開始服用。（3）兩固湯加巴戟天10g，紫石英15g，炒白術(shù)30g，阿膠10g，炙黃芪25g，炒杜仲12g，肉桂10g，焦三仙各10g，補(bǔ)骨脂15g，姜厚樸10g，石菖蒲8g。共14劑，服至月經(jīng)來(lái)潮停藥。（4）養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加肉桂10g，桃仁12g，紅花12g，三棱15g，炒白術(shù)25g，黑附子10g，炙黃芪25g，劉寄奴15g，生山楂15g。共3劑，月經(jīng)第1～3天服用。

2013年7月2日二診。末次月經(jīng)日期6月21日，基礎(chǔ)體溫升高8天，經(jīng)期3～4天，量多，夾大血塊及膜，無(wú)乳房脹痛，手足涼緩解，腰腹無(wú)痛，腹脹，大便薄，脈細(xì)滑略弦，舌苔黃。處方：（1）一診兩固湯加姜厚樸10g，蓽澄茄12g。共14劑，服至月經(jīng)來(lái)潮停藥。（2）一診養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯繼服，共3劑，月經(jīng)期第1～3天服用。 （3）一診育胞湯加蓽澄茄12g，共13劑，服至見透明拉絲白帶停藥。（4）一診促排卵湯繼服，共4劑，見透明拉絲白帶開始服用。

2013年7月10日三診。近期受涼，偶感少腹痛，伴自汗，脈細(xì)緩，舌紅苔白，余癥同前。處方：（1）一診育胞湯改炙黃芪為生黃芪25g，加防風(fēng)4g。共13劑，服至見透明拉絲白帶停藥。（2）一診促排卵湯繼服，共4劑，見透明拉絲白帶開始服用。（3）一診兩固湯加山茱萸12g，共14劑，服至月經(jīng)來(lái)潮停藥。（4）一診養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯繼服，共3劑，月經(jīng)期第1～3天服用。

此后，以溫腎健脾為基本治法，中藥序貫治療以調(diào)經(jīng)促孕，隨癥加減：患者睡眠不佳加炒棗仁15g、夜交藤20g，少腹不溫加黑附子10g、川椒10g、仙靈脾12g、炙黃芪25g、肉桂10g，經(jīng)期便溏加炒白術(shù)30g、炙黃芪20g等。間斷調(diào)理1年后患者試孕。

2015年5月6日患者復(fù)診。末次月經(jīng)日期2015年4月8日，監(jiān)測(cè)4月19日排卵，基礎(chǔ)體溫升高17天，乳房稍脹，腰腹無(wú)苦，帶下正常，納眠二便正常，脈細(xì)滑。治法：固腎健脾安胎。處方：菟絲子20g，炒川斷30g，阿膠10g（烊），桑寄生30g，炙黃芪20g，黨參20g，炒白芍30g，炙甘草10g，炒杜仲12g，苧麻根12g，山藥15g，生白術(shù)20g，葛根12g，枸杞15g，山茱萸12g。 共14劑，囑患者監(jiān)測(cè)早孕三項(xiàng)。2015年5月11日輔助檢查：人絨毛膜促性腺激素（human chanionic gonadotro-pin，HCG）3 670 mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2）373pg·mL-1，孕酮（progesterone，P）28.39ng·mL-1。

2015年6月3日就診。孕56天，無(wú)特殊不適，6月3日B超提示宮內(nèi)胎芽1.5cm，見心管搏動(dòng)。保胎處方同前，隨診保胎治療至孕10周。后電話隨訪，患者于2016年1月6日足月剖宮產(chǎn)一健康女嬰，母女平安。

按語(yǔ)：此患者高齡，因胎停育4次就診。屢孕屢墮系先后天脾腎不足所致，而反復(fù)墮胎又更傷脾腎，導(dǎo)致胎元不固。郭老認(rèn)為，此為母質(zhì)怯弱、胞系不牢所致，當(dāng)前期調(diào)理，否則后孕又如期而墮。因此應(yīng)預(yù)培其損，在下次妊娠前進(jìn)行調(diào)理，待調(diào)理健康后方可備孕。患者下焦腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦脾陽(yáng)，則見黃體期基礎(chǔ)體溫偏低，手足、腰腹涼，便溏；陽(yáng)虛寒濕瘀阻胞脈，則小腹壓痛；陽(yáng)虛寒凝、瘀血不化則經(jīng)血夾塊，因此臨床辨證為脾腎兩虛、胞宮虛寒，治法應(yīng)補(bǔ)腎健脾、溫陽(yáng)散寒。遂以中藥序貫治療，在月經(jīng)四期基本方上加用溫腎健脾藥物：黑附子、川椒溫補(bǔ)腎陽(yáng)，黑附子辛熱溫經(jīng)，為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥；川椒，純陽(yáng)之物，其味辛而麻，其氣溫而熱，散寒除濕，消宿食，能溫脾胃，補(bǔ)右腎命門。紫石英溫腎暖宮，主治血海虛寒不孕；仙靈脾秉性辛溫，能入命門，補(bǔ)真陽(yáng)。炙黃芪、炒白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)益后天之本。月經(jīng)期加劉寄奴、肉桂等溫經(jīng)活血，促進(jìn)內(nèi)膜徹底脫落，祛瘀生新?；颊咂⑹Ы∵\(yùn)則腹脹不消、不欲飲食，故加厚樸、石菖蒲、焦三仙等，厚樸下氣寬中止腹脹滿，石菖蒲化濕開胃，焦三仙健脾消食，共助脾胃運(yùn)化。二診時(shí)陽(yáng)虛癥狀減，仍腹脹，一診方基礎(chǔ)上加厚樸、蓽澄茄溫中下氣。三診患者受涼后自汗、少腹痛，在一診方基礎(chǔ)上改用生黃芪、加防風(fēng)，取玉屏風(fēng)散之意，益氣固表止汗。此后均調(diào)經(jīng)促孕配合溫腎健脾治療，期間患者腹涼、畏寒癥狀、基礎(chǔ)體溫及舌脈均有改善。間斷調(diào)理后嘗試備孕，受孕成功后立即改為溫腎健脾安胎法積極保胎治療，選用自擬方溫腎健脾安胎，予健脾益氣之炙黃芪、黨參、白術(shù)等，加以枸杞、白芍、阿膠等補(bǔ)血養(yǎng)胎，同時(shí)以山茱萸益腎固精，炒杜仲補(bǔ)腎安胎，苧麻根清熱涼血安胎，預(yù)防沖任不固之下血等。堅(jiān)持調(diào)理治療，待到胎兒發(fā)育穩(wěn)定以后方可停藥。郭老囑咐患者規(guī)律作息，保持心情舒暢，如果出現(xiàn)胎元不安，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁房事?；颊咴泻笪从胁贿m，最終順利得子。

4 結(jié)語(yǔ)

郭老認(rèn)為婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)乳數(shù)傷于血，陰常不足，但陰虛則陽(yáng)無(wú)以化，加之婦人平素暴臍露腰、素嗜生冷等常易傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛體質(zhì)較為多見[25]。妊娠初期胚胎發(fā)育以陽(yáng)氣為動(dòng)力，若脾腎陽(yáng)虛，胞宮虛寒，則胎失溫養(yǎng)，則易墮胎；而墮胎又進(jìn)一步損傷脾腎，導(dǎo)致屢孕屢墮，故本病之病機(jī)根本為脾腎陽(yáng)虛。郭老臨證，強(qiáng)調(diào)孕前應(yīng)預(yù)培其損，男女同調(diào)，以溫腎健脾為治療原則，提倡“不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法”，采用自擬系列方藥序貫治療，以改善體質(zhì)，促進(jìn)黃體功能。脾腎強(qiáng)健后方可受孕。孕后則治以溫腎健脾安胎，強(qiáng)調(diào)安胎既要注重滋陰養(yǎng)血，也要注重培護(hù)脾腎陽(yáng)氣，因此應(yīng)慎用寒涼藥物。郭老治療RSA臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，從脾腎陽(yáng)虛的根本病機(jī)出發(fā)，應(yīng)用中藥序貫療法配合孕后保胎治療，療效確切，且無(wú)不良影響，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣和學(xué)習(xí)。