右側(cè)乳腺癌左側(cè)頭臂靜脈閉鎖改行下肢PICC置管1例的護(hù)理

吳小飛，應(yīng)靈妹，談偉芬，江海燕

浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006

化療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，由于化療藥物對(duì)外周淺靜脈具有一定的刺激性，故選擇中心靜脈通路是臨床首選的化療輸液通路。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)可由護(hù)士操作，并且具有留置時(shí)間長(zhǎng)、能夠安全地輸注刺激性藥物等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用，臨床上多在貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管的尖端到達(dá)上腔靜脈或下腔靜脈，從而避免刺激性藥物對(duì)外周靜脈血管的損傷[1]。但對(duì)于各種原因?qū)е律锨混o脈通路阻斷的患者,不適合用上肢、鎖骨上、鎖骨下及頸內(nèi)靜脈進(jìn)行輸液，美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society，INS)指南[2]也明確指出選擇穿刺部位應(yīng)避開接受同側(cè)乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的上肢置管。浙江省中醫(yī)院PICC置管中心對(duì)1例右側(cè)乳腺癌左側(cè)頭臂靜脈先天性閉鎖患者改行下肢大隱靜脈置入單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，患者完成全部化療療程后拔管?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，59歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1周”，擬“乳房腫塊(右乳癌？)”于2018年10月9日收住入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，右乳內(nèi)上象限可觸及一腫塊，大小約3 cm×3 cm，質(zhì)地韌，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，雙腋下及鎖骨區(qū)未及明顯腫大淋巴結(jié)，左乳無明顯異常；實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于10月10日在靜脈吸入復(fù)合全麻下行右乳區(qū)段切除術(shù)+術(shù)中冰凍+右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)中見右乳腫塊3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm；術(shù)后病理結(jié)果為右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(Ⅲ級(jí))。術(shù)后預(yù)計(jì)行化療6～8個(gè)療程，化療方案為：多西他賽100 mg+表阿霉素90 mg+環(huán)磷酰胺0.8 g，并輔以護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，醫(yī)囑予行PICC置管。10月18日經(jīng)置管中心血管評(píng)估后在超聲引導(dǎo)下采用賽丁格穿刺法行左上肢貴要靜脈PICC置管術(shù)，無法正常送入導(dǎo)管，考慮患者左側(cè)頭臂靜脈閉鎖，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后改行右下肢中段大隱靜脈單腔三向瓣膜式PICC置管，置管過程順利，導(dǎo)管留置50 cm，予妥善固定并做好相關(guān)宣教。10月24日患者第1次化療結(jié)束，帶管出院，后經(jīng)歷了7個(gè)療程化療，于2019年3月20日拔除PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管共留置154 d，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 置管前靜脈通路選擇的評(píng)估

患者需建立中心靜脈通路行化療，根據(jù)患者的實(shí)際情況(右側(cè)乳腺癌，化療療程6～8次)，可供選擇的靜脈通路途徑有頸部中心靜脈置管(central venous catheret,CVC)、經(jīng)左上肢PICC置管及輸液港植入，患者家庭條件一般，無法承受輸液港費(fèi)用，結(jié)合患者的化療方案及療程，以及患者本身的意愿，經(jīng)評(píng)估左上肢的血管條件后決定行左上肢貴要靜脈PICC置管。

2.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作討論下肢置管的可行性

本例患者按PICC穿刺置管操作規(guī)程常規(guī)消毒后行左上肢PICC置管術(shù)，術(shù)中根據(jù)預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度應(yīng)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度為42 cm，但當(dāng)導(dǎo)管送入30 cm左右出現(xiàn)阻力，無法送入，反復(fù)多次調(diào)整手臂位置及患者體位等措施仍無法正常送入導(dǎo)管。后將患者帶至放射科在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下經(jīng)已置入導(dǎo)管注射少量造影劑，發(fā)現(xiàn)造影劑沿導(dǎo)管返流并向?qū)Ч茴^端四周發(fā)散，考慮患者存在左側(cè)頭臂靜脈閉鎖，側(cè)支循環(huán)建立，再回顧之前的胸部CT片，證實(shí)患者左側(cè)頭臂靜脈閉鎖。聯(lián)合放射介入科、乳腺科主管醫(yī)生及置管中心護(hù)士長(zhǎng)等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論：患者右乳腺癌術(shù)后預(yù)計(jì)化療6～8個(gè)療程，右上肢置管是禁忌，目前發(fā)現(xiàn)左側(cè)頭臂靜脈閉鎖，可行置管的通路剩下右頸內(nèi)靜脈及下腔靜脈通路?？紤]患者經(jīng)濟(jì)成本及反復(fù)穿刺帶來的痛苦拒絕輸液港及CVC置管，患者右下肢大隱靜脈及股靜脈血管條件良好，置管中心?？谱o(hù)士進(jìn)行下肢PICC置管的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估、血管條件評(píng)估，可進(jìn)行PICC置管。股靜脈是下肢深靜脈留置的常用通路，位置較深且伴隨股動(dòng)脈上行，但經(jīng)股靜脈PICC 置管創(chuàng)傷較大，出血量較多。大隱靜脈是人體最長(zhǎng)的淺靜脈，在內(nèi)踝前面沿下肢內(nèi)側(cè)上行至卵圓窩處進(jìn)入股靜脈，大隱靜脈到下腔靜脈整個(gè)行程未有明顯扭折現(xiàn)象，導(dǎo)管異位發(fā)生率低[3-4]。綜合評(píng)估患者情況后，決定選擇大隱靜脈置管。

2.3 大隱靜脈PICC置管

患者取平臥位，下肢外展外旋30～45°，使用超聲機(jī)在大腿中上段確定預(yù)穿刺點(diǎn)，測(cè)量穿刺點(diǎn)至劍突的距離為導(dǎo)管置入長(zhǎng)度47 cm，同時(shí)測(cè)量雙側(cè)腿圍，以髕骨上緣上10 cm和髕骨下緣下10 cm周長(zhǎng)，測(cè)出左右側(cè)腿圍相同，上腿圍33 cm，下腿圍28 cm。常規(guī)消毒穿刺送管，將導(dǎo)管勻速緩慢送入至預(yù)測(cè)量刻度。抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，同時(shí)通過DSA透視導(dǎo)管位置，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端位于第1腰椎水平，未過膈肌，根據(jù)INS指南導(dǎo)管頭端位于膈以上的下腔靜脈內(nèi)[2]，故又將導(dǎo)管內(nèi)送3 cm使導(dǎo)管頭端位于該患者第12胸椎水平膈以上的下腔靜脈內(nèi)，予妥善固定。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防

2.4.1預(yù)防導(dǎo)管堵塞

由于下肢靜脈的解剖特點(diǎn)，當(dāng)患者肢體下垂或承重、用力咳嗽及排便時(shí)，受重力影響，靜脈壓力增高，造成遠(yuǎn)端血流緩慢，血液易倒流入導(dǎo)管，造成堵管，所以在導(dǎo)管和接頭的選用上選擇帶三向瓣膜的導(dǎo)管及正壓接頭來防止導(dǎo)管堵塞。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管其瓣膜的特點(diǎn)是可根據(jù)導(dǎo)管與外界壓力條件的變化向外、向內(nèi)開啟或閉合，控制導(dǎo)管末端的封閉或開啟狀態(tài)，減少因?qū)Ч芑匮鸬亩氯鸞5]。正壓接頭可保證導(dǎo)管通路在一個(gè)正壓狀態(tài)，防止導(dǎo)管回血。同時(shí)告知患者平時(shí)避免劇烈咳嗽，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免胸腹腔內(nèi)壓力升高的行為。禁止通過PICC取血，以防導(dǎo)管堵塞?；颊邘Ч芷陂g未發(fā)生堵管。

2.4.2預(yù)防血栓形成

置管后第2天起指導(dǎo)患者置管側(cè)下肢進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)或做踮腳尖的動(dòng)作，5次/d，10～20 min/次，5～6個(gè)動(dòng)作每分鐘，以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，告知患者下肢置管不影響日常的行走活動(dòng)，但禁止大幅度蹦跳及反復(fù)下蹲站立的動(dòng)作，以避免導(dǎo)管移位。同時(shí)教會(huì)患者每天觀察導(dǎo)管外露刻度及測(cè)量雙腿圍，注意對(duì)比雙下肢有無腫脹及顏色的改變,穿刺部位有無紅腫、滲血。告知患者需要及時(shí)來醫(yī)院就診處理的異常情況等。另外，指導(dǎo)其多飲水，保證足夠的攝入量，以降低全血黏度，使紅細(xì)胞聚集性減弱，變形性增強(qiáng)，利于增加血容量[6]，具有預(yù)防血栓形成的作用?；颊邔?dǎo)管留置期間未發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥。

2.5 建立特殊案例資料卡片

該患者為左側(cè)頭臂靜脈閉鎖的特殊患者，又是右乳腺癌根治術(shù)后，靜脈通路選擇上較為特殊，為避免再次進(jìn)行左側(cè)置管后遇困難再改行下肢置管的類似情況再次發(fā)生，給患者加做特殊信息卡片貼在患者的病歷上，用醒目標(biāo)識(shí)注明，同時(shí)告知患者其血管解剖的特殊性，任何原因就醫(yī)均須向就診醫(yī)生說明特殊情況，患者表示理解。

3 小結(jié)

腫瘤化療患者靜脈通路的選擇在臨床上至關(guān)重要，該患者為右側(cè)乳腺癌同時(shí)伴有左側(cè)頭臂靜脈閉鎖，經(jīng)多團(tuán)隊(duì)合作，最終為患者成功置入大隱靜脈PICC導(dǎo)管。提示醫(yī)護(hù)人員置管前需全面評(píng)估患者的全身情況，運(yùn)用整體觀選擇最優(yōu)路徑，注重細(xì)節(jié)管理，減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供一個(gè)安全有效的生命通路。