4例2 型糖尿病合并中樞性尿崩癥患者的精細化護理

李蒙，張晶，王瑩，李婷，姚倩倩，趙夢

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院a.內分泌代謝科；b.整形美容頜面外科，陜西 西安710061；2.寶雞市中醫(yī)院 供應科，陜西 寶雞721001）

中樞性尿崩癥（Central Diabetes Insipidus，CDI）是由于下丘腦-神經垂體病變引起抗利尿激素（Antidiumtic Hormone，ADH）的釋放、合成、儲存及轉運功能缺陷,所致的一種疾病，可分為先天性、獲得性或特發(fā)性[1]，多尿、多飲、煩渴是其主要癥狀；檢查結果提示尿比重降低或尿滲透壓降低[2]。2 型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus，T2DM）合并中樞性尿崩癥在臨床上較為罕見[3]，多數(shù)出現(xiàn)于糖尿病病程較長的患者，有少數(shù)為尿崩癥先發(fā)或二者同時發(fā)生[4]。為進一步提高2 型糖尿病合并中樞性尿崩癥的護理質量， 現(xiàn)將我科診治的4 例患者精細化護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4 例患者中，女性3 例，男性1 例，年齡55～65 歲。 均以多飲、多尿、夜尿增多起病，其中獲得性中樞性尿崩癥3 例， 特發(fā)性中樞性尿崩癥1 例。 1 例尿量顯著增加，達11 500 mL，余3 例尿量中度增加 （4 300～5 300 mL）；3 例2 型糖尿病及中樞性尿崩癥同時發(fā)生，降糖治療后多尿未見緩解，余1 例2 型糖尿病病史相對較長（34 個月），因尿量增加達4 000 mL 就診；4 例均行禁水-加壓素試驗（+），2 例行口服葡萄糖耐量試驗（+）；3 例糖化血紅蛋白為5.2%～6.2%，1 例糖化血紅蛋白為7.3%；2 例應用口服藥物（阿卡波糖、格列美脲）治療，1 例應用胰島素（諾和銳30）治療，1 例進行飲食運動控制治療。

1.2 治療與結局 本研究中3 例為獲得性中樞性尿崩癥，1 例為垂體腺瘤，患者及家屬拒絕進一步手術治療，商議后暫給予彌凝口服控制癥狀；1 例為生殖細胞瘤，遵醫(yī)囑口服醋酸去氨加壓素片（彌凝）后癥狀明顯改善， 進一步前往神經外科行手術治療；1例疑診為淋巴細胞性垂體炎（患者家屬拒絕病理活檢無法確診），商議后給予口服彌凝。 余1 例患者4行垂體CT 檢查后未見明顯異常 （頸椎損傷無法行垂體MRI），出院前仍未查明具體病因，考慮為隱源性，與家屬協(xié)商后，暫給予口服彌凝控制癥狀，長期隨訪。 4 例患者出院后繼續(xù)應用彌凝替代治療，多尿、煩渴多飲及夜尿增多癥狀控制良好。

2 精細化護理

2.1 癥狀護理 中樞性尿崩癥患者煩渴癥狀較為突出，因此需大量飲水[4]。4 例患者多尿、煩渴多飲及夜尿增多癥狀均較為突出， 嚴重影響患者睡眠質量及心理健康，因此，關注患者的癥狀護理非常重要。（1）針對患者多飲、煩渴的問題，指導患者使用有刻度的水杯， 登記飲水量， 告知不可因煩渴而過度飲水，也不可過度限制水的入量，全天飲水量與尿量大致相當。 （2）針對出現(xiàn)的多尿癥狀，指導其形成良好的排尿習慣，以免憋尿；女性患者排尿后使用干凈紙巾擦拭；每日依據(jù)實際情況清洗會陰、勤換內衣褲，維持會陰部清潔干燥， 避免因為長期過度潮濕造成感染。（3）詳細記錄患者24 h 出入量，向患者及家屬解釋出入量的含義內容及意義，為患者發(fā)放紙、筆、量杯等，指導患者每次進食、飲水、排泄或嘔吐后準確記錄發(fā)生的時間及總量。 護士依據(jù)食物含水量表將患者每日所進的食物換算成水分， 嚴格計算入量及尿量并分段總結，以觀察患者入水量與尿量的差別、各時間段尿量差異及排尿的規(guī)律，為治療提供臨床證據(jù)。 （4）患者因頻繁起夜排尿，導致夜休質量下降，往往發(fā)生日間疲乏、嗜睡、情緒低落等問題，因此加強患者病室內的陪護、光線及環(huán)境管理，為患者提供良好休息環(huán)境。 嚴格控制探視時間，在患者正常休息時間減少探視。 本組4 例患者經上述護理后，患者尿量與飲水量大致相當，日尿量與夜尿量相當，因夜尿增多帶來的睡眠紊亂較前改善。

2.2 試驗護理

2.2.1 葡萄糖耐量試驗 葡萄糖耐量試驗是用來了解胰島β 細胞功能和機體對血糖的調控能力的方法[5]。 在常規(guī)葡萄糖耐量試驗護理的基礎上，護士還需注意：（1）患者合并中樞性尿崩癥存在煩渴、多飲癥狀，試驗前夜需禁飲8 h，禁食6 h，患者常無法堅持，會出現(xiàn)夜間飲水、進食等現(xiàn)象，從而影響試驗正常進行，因此護士反復向患者強調禁飲、禁食的時間并囑其留陪人，夜間加強巡回。（2）觀察患者神志、面色、皮膚改變等，發(fā)現(xiàn)脫水征象時，及時與醫(yī)生溝通。（3）密切關注生命體征變化。本組2 例患者入院時遵醫(yī)囑行葡萄糖耐量試驗，在試驗過程中訴煩渴難忍，飲水欲望強烈，頭暈，乏力，排除低血糖現(xiàn)象，余未出現(xiàn)其他不良反應。 試驗期間指導陪護做好患者的安全防護，護士給予患者適當心理疏導，2 例患者均順利配合完成試驗。

2.2.2 禁水-加壓素試驗護理 禁水-加壓素試驗是目前最常用的診斷中樞性尿崩癥的方法[2，6]，試驗質量對患者診治發(fā)揮著關鍵作用。 試驗期間需禁飲6～16 h 或更長[7]。當尿崩癥患者尿量過多，且水的入量不夠，無法代償多尿時，即可出現(xiàn)因脫水導致的高鈉血癥或高滲狀態(tài)。 高滲狀態(tài)會引起一系列神經癥狀包括易怒、認知障礙、定向障礙和意識障礙、癲疒間發(fā)作、昏迷等[8]；另一面，血容量不足會導致心率快、血壓低、急性腎損傷、肝損傷、肌肉損傷和休克等[9]，故做好試驗期間的觀察及護理尤為重要。（1）試驗開始前， 向患者講解試驗的方法。 為患者備好體質量秤、血壓計、尿管、量杯、筆及試驗記錄表。 指導患者試驗前排空膀胱，試驗開始后不可飲水、身體不可直接接觸任何液體、 不可進食含水量高的食物（如水果、各種飲品等）[10]。 （2）設定禁水開始時間后，每小時登記患者體質量、血壓、心率及尿量，留取尿常規(guī)，檢驗尿比重，同時留取血標本檢測血漿滲透壓。 （3）待尿比重基本固定、 尿量差異不大時考慮患者進入平臺期，或患者體質量下降3%～5%，或患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快，精神煩躁時，再次留取血、尿標本，測定血、尿滲透壓及尿比重，同時予皮下給藥（去氨加壓素5 u），后1 h 及2 h 留血、尿標本，繼續(xù)上述檢驗后，結束試驗。 試驗期間護士重點關注患者有無發(fā)生過度脫水，觀察有無口唇干裂、全身皮膚干燥、頭痛、嘔吐、虛脫等癥狀，密切關注生命體征及意識改變等。 本組1 例患者于第1 次禁水-加壓素試驗8 h后出現(xiàn)極度惡心、煩躁、體質量下降2 kg（2.9%），給予心理干預后效果不理想，遵醫(yī)囑注射去氨加壓素、留取相關標本后結束試驗，于2 d 后，行第2 次禁水-加壓素試驗，順利達平臺期、完成試驗，其他3 例均行1 次禁水-加壓素試驗并順利完成。 到達平臺期前，4 例患者均出現(xiàn)煩躁不安等不配合試驗的表現(xiàn)，其中2 例較為嚴重，出現(xiàn)煩躁不安，惡心、干嘔及大聲哭泣等表現(xiàn)，醫(yī)護人員及家屬共同鼓勵患者并向患者講述成功案例，安撫患者，給予患者播放輕松、舒緩的音樂，適當心理干預，患者癥狀得到改善，4 例患者均順利完成試驗。

2.3 血糖護理 研究表明[11-12]，糖尿病患者的自我護理能力、飲食行為是影響血糖的關鍵。 2 型糖尿病合并中樞性尿崩癥患者多尿、 煩渴多飲及夜尿增多等，較普通2 型糖尿病患者嚴重，由此導致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮等精神系統(tǒng)癥狀。這些癥狀增加了血糖管理的難度[13]，因此，在尿崩癥未得到有效緩解前，患者的自我護理能力尤為重要。 護理時應注意以下3 個方面：（1）向患者及家屬講解住院期間配合飲食、運動、藥物治療及血糖監(jiān)測的重要性。 （2）依據(jù)患者身高，體質量及能量消耗計算患者每日所需熱量。 本組4 例患者均為標準體質量，全天所需總熱量分別為1 250～1 500 kCal、1 300～1 560 kCal、1 175～1 410 kCal、1 275～1 530 kCal。營養(yǎng)師按每日所需熱量配餐。（3）由于患者合并中樞性尿崩癥， 運動過程中發(fā)生低血糖的風險增加，因此，尤其關注餐前血糖，進餐情況，科學指導運動，告知其避免空腹運動，時間宜于餐后1 h 進行（吃第一口飯的時間算起），至少30 min，每周運動3～5 次，運動過程中觀察有無低血糖癥狀，告知其低血糖防治的相關措施。 本組4 例患者住院期間均監(jiān)測血糖7 次/d，及時巡視病房，根據(jù)血糖情況，遵醫(yī)囑調整用藥及生活方式干預方案，4 例患者未發(fā)生低血糖，出院前血糖控制達標。

2.4 心理護理 國內研究結果提示，有抑郁和(或)焦慮表現(xiàn)者血糖、 血壓均較高， 表現(xiàn)為血糖難以調控，住院日延長[14]。 本組4 例患者因不了解疾病相關知識和擔心預后效果， 心理問題主要表現(xiàn)為焦慮及煩躁，做好如下護理：（1）及時正確地識別患者的負面情緒、評估其焦慮程度；引導患者準確認識疾病，充分了解相關試驗的知識及意義。（2）護士主動關心患者的生活，指導家屬關心、體貼患者，給予鼓勵和支持。 （3）通過播放輕音樂，安排患者與已取得良好治療效果的病友交流等途徑，指導患者自我調節(jié)，積極配合檢查和治療。 本組4 例患者試驗期間均出現(xiàn)煩躁癥狀，其中1 例出現(xiàn)大聲哭泣，給予上述心理干預后，患者的心理問題得到一定改善，血糖控制也較前改善，4 例患者住院期間能較好的配合治療及護理。

2.5 安全護理 中樞性尿崩癥患者存在多尿、夜尿增多、煩渴多飲等癥狀，實施相關試驗期間長時間禁飲、 禁食可能造成患者出現(xiàn)低血糖、 低血壓及乏力等。 加之本組患者的年齡波動在55～65 歲，年齡因素也增加了患者發(fā)生跌倒墜床的風險。 為避免患者在住院期間發(fā)生跌倒、墜床等不良事件，在原住院患者跌倒、墜床風險評估的基礎上，增加?？萍膊〉箟嫶苍u分標準， 對患有中樞性尿崩癥合并糖尿病患者在相關癥狀未得到有效緩解之前， 僅此單項問題可被評定為跌倒、墜床高?；颊摺?因此，4 例患者均為跌倒、墜床高危者，告知其防跌倒、防墜床常規(guī)措施， 要求患者住院期間尤其是試驗期間24 h 留陪人，護理人員加強巡視，在患者床旁采集尿標本、血標本、 測量體質量， 避免患者因體力不支而發(fā)生跌倒。 本組患者未發(fā)生跌倒事件。