1例腹腔低分化癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸行超聲內(nèi)鏡引導下對接技術(shù)患者的遠程多學科協(xié)作護理

張 煜 劉梅紅

惡性梗阻性黃疸的病因多樣、復雜，若不及時解除梗阻，會危及患者生命，約80%患者發(fā)現(xiàn)黃疸時已經(jīng)喪失根治性手術(shù)治療的機會[1]。內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy,ERCP)是臨床上惡性梗阻性黃疸首選的治療方法[2]，但臨床有約3%～10%的失敗率，近年來超聲內(nèi)鏡引導下膽管引流術(shù)(EUS-BD)漸成為ERCP失敗后的另一種選擇，然而EUS-BD在國內(nèi)開展較晚，僅少數(shù)大型醫(yī)療機構(gòu)在開展[3]。EUS-BD主要包括經(jīng)胃腸壁(包括經(jīng)胃、十二指腸和空腸)和經(jīng)乳頭引流[超聲內(nèi)鏡引導下對接技術(shù)(EUS-RV)和順行置管技術(shù)]兩大類[4]。我們在醫(yī)聯(lián)體[5]模式下進行遠程多學科診療及多學科護理協(xié)作，成功救治了1例無法外科手術(shù)，ERCP失敗后行EUS-RV的腹腔低分化癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸的患者，現(xiàn)將報道如下。

1 臨床資料

患者李某，男性，62歲，腹腔轉(zhuǎn)移癌2年余，化療2周后出現(xiàn)皮膚黃染，尿黃，呈濃茶樣改變，進行性加重，伴有乏力轉(zhuǎn)入我科，磁共振胰膽管成像示胰腺占位性病變伴腹腔多發(fā)淋巴結(jié)侵犯，胸腔、腹腔積液。患者處于惡性腫瘤晚期，體型消瘦，伴重度貧血貌，糖尿病病史，合并肺部感染，入科后予以保肝利膽、糾正低蛋白血癥、輸血等對癥支持治療，患者行ERCP術(shù)見有活動性出血，給予內(nèi)鏡下止血后退鏡保守治療，于7～10 d患者出現(xiàn)腹痛，輔助檢查：血紅蛋白87 g/L,血小板80×109/L，紅細胞2.73×109/L,白細胞3.36×109/L,白蛋白26.6 g/L,堿性磷酸酶324 U/L，鈣1.99 mol/L,直接膽紅素221.8 μmol/L,總膽紅304.3 μmol/L。聯(lián)合會診后行EUS-RV，在超聲內(nèi)鏡實時監(jiān)測下，將19G穿刺針經(jīng)十二指腸降部穿刺進入膽總管內(nèi)；一次穿刺成功，造影示肝內(nèi)膽管輕度擴張，膽總管擴張，下段梗阻，導絲不能通過，換十二指腸降部穿刺膽總管，順利置入導絲，順導絲交換插管進膽總管成功置入全覆膜金屬支架。術(shù)后出現(xiàn)活動性出血，經(jīng)過醫(yī)聯(lián)體多學科團隊共同努力，患者各項指標恢復正常，黃疸消退，于2周后出院。

2 護理

2.1 成立醫(yī)聯(lián)體指導下遠程護理多學科協(xié)作組

患者處于惡性腫瘤晚期，基礎(chǔ)疾病多，無法進行外科手術(shù)，內(nèi)鏡下治療風險大成功率低，ERCP失敗并發(fā)出血，EUS-RV高風險，給護理帶來難度。為了保證患者順利的接受內(nèi)鏡手術(shù)，安全度過圍手術(shù)期，提高護理質(zhì)量，立即與上級醫(yī)院成立遠程護理協(xié)助組，小組成員包括我院消化、消化內(nèi)鏡、糖尿病、營養(yǎng)、呼吸、心理、康復專科護士，其中副主任護師3名、主管護師4名、護師2名。上級醫(yī)院選派相應專科對接人員對我院護理協(xié)調(diào)組進行指導。

2.2 心理干預

30%～70%的惡性腫瘤患者伴有抑郁、焦慮情緒，不良情緒直接影響患者的康復和預后[6]，常規(guī)的心理疏導效果不明顯，在上級醫(yī)院心理咨詢師指導下使用焦慮、抑郁的量表，了解患者的負性情緒的程度。每天治療結(jié)束后采用正念冥想訓練和“三件好事”敘事(指導患者每天記錄自己的三件好事，強化積極心理)的方法幫助患者樹立積極信念[7]。經(jīng)過團隊的積極心理干預，患者的焦慮、抑郁情緒明顯緩解，主動要求配合治療。

2.3 聯(lián)合風險評估

患者ERCP失敗后醫(yī)療專家會診擬行EUS-RV手術(shù)，消化科及內(nèi)鏡護士共同詳細評估患者的病情，評估患者內(nèi)鏡操作的高危因素如凝血功能異常、血糖不穩(wěn)定、心肺功能不全等情況，進行風險分層管理?；颊哂刑悄虿?、凝血功能異常等問題，術(shù)前與協(xié)作組老師共同討論制定術(shù)中大出血、多器官功能障礙綜合癥、心腦血管意外等突發(fā)情況的緊急預案，將影響手術(shù)安全的風險因素降到最低[8]。明確患者存在的護理難點，通過微信、攝像等對術(shù)中如何配合進行多次情景模擬演練，攝像后請上級?？谱o士指導，再演練直到達到上級護士的要求。

2.4 個性化的術(shù)前準備

圍術(shù)期血糖異常會增加術(shù)后感染及病死率[9]，患者有糖尿病，血糖7.1～15.8 mmol/L。為了保障患者手術(shù)安全，請內(nèi)分泌、營養(yǎng)科護士制定詳細的飲食和調(diào)控血糖的計劃?；颊呷朐旱?天凌晨2點，出現(xiàn)了低血糖反應(血糖4.6 mmol/L)，與協(xié)作組的糖尿病?？谱o士對接后為患者更換722動態(tài)胰島素泵，隨時觀測患者血糖波動曲線。根據(jù)患者動態(tài)血糖情況，將患者低血糖報警值提高至4.9 mmol/L[10]，及早識別低血糖?；颊逧US-RV手術(shù)前血糖波動在8～10 mmol/L[10]。在醫(yī)聯(lián)體護理協(xié)作組指導下，循序漸進為患者進行術(shù)前呼吸訓練、術(shù)中體位訓練等，保證患者術(shù)中安全。

2.5 術(shù)中監(jiān)護

文獻報道EUS-RV的成功率為58%～98%，失敗者多由于導絲難以穿過狹窄的膽管引起[10]。本例患者腹腔惡性病變，前期有出血史，手術(shù)難度大，同時出現(xiàn)擴張迂曲的腫瘤血管，操作稍有不慎會引起大出血。術(shù)前通過微信視頻在上級內(nèi)鏡?？谱o士指導下模擬了手術(shù)配合過程，反復檢查超聲專用穿刺針，氣囊擴張管等器械。協(xié)作組遠程監(jiān)控手術(shù)進程，對導絲超選、內(nèi)鏡更換等關(guān)鍵步驟進行及時指導。消化?？谱o士與巡回護士共同監(jiān)測患者術(shù)中情況，備好搶救藥品、物品、設(shè)備等,術(shù)后病房護士、內(nèi)鏡中心護士、麻醉師嚴密交接班,真正做到全程密切合作、無縫隙交接。

2.6 術(shù)后預見性護理

患者術(shù)后心電監(jiān)護時間延長至72 h。術(shù)后6 h內(nèi)，每半小時將患者的生命體征、腹部體征、主訴、生化指標等發(fā)送到協(xié)作組微信群里，共同觀察、分析患者的病情。針對EUS-RV術(shù)后并發(fā)癥如出血、胰腺炎、膽管炎等出現(xiàn)的時間節(jié)點結(jié)合患者的實際狀況，制定了患者個性化的重點關(guān)注點，并制成圖表在患者床頭懸掛，每班詳細記錄。術(shù)后通過微信視頻等與協(xié)助組一起護理查房，查房后遠程視頻進行病情討論。

2.7 出血的處理

患者術(shù)后第2天訴乏力，腹痛、腹脹明顯，鼻膽管引流出暗紅色血液500 mL,隨即解黑便量約200 mL，立即匯報醫(yī)生，啟用應急預案?；颊卟婚g斷的黑便，血壓降至95/65 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg), 根據(jù)患者基礎(chǔ)情況個性化設(shè)置心電監(jiān)護各項指征的報警值，保持搶救器材及藥物在位?；颊叱鲅课唤o予鈦夾縫合，控制性拍背，翻身時有意識引導患者配合?；颊吒骨磺闆r復雜，協(xié)作護理組進行病情分析，做好陳舊性積血與再出血的觀察。同時做好再次內(nèi)鏡下或介入下止血的準備?；颊咝g(shù)后第5天出血停止。

2.8 早期限制性康復管理

患者處于腫瘤晚期，全身狀態(tài)極差，經(jīng)歷了2次手術(shù)，并發(fā)肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。充分評估后在康復師的指導下進行限制性的早期康復運動策略。①臥床期間指導患者深呼吸、更換體位，有效咳嗽，術(shù)后第1天由護士協(xié)助進行踝泵運動，術(shù)后24 h患者心率、血壓平穩(wěn)后，指導其在床上獨自完成踝泵運動，15min/次，30～60次/d。②術(shù)后出血停止后，指導患者下床活動，10min/次，3次/d?；顒忧昂笫褂帽銛y式指脈氧儀進行SpO2和心率的監(jiān)測，心率以不超過基礎(chǔ)心率20次/min、SpO2在98%以上為準，如無不適逐漸增加運動強度?；颊叻尾扛腥竞棉D(zhuǎn)，未出現(xiàn)壓瘡及下肢血栓等并發(fā)癥?；颊叨问中g(shù)后反復出現(xiàn)黑便后情緒煩躁，遵醫(yī)行為差，我們在遠程多學科會診后為其采用中醫(yī)香薰療法[11]，我們制作了帶有香薰球的旋轉(zhuǎn)式健康教育宣傳欄(專利號：ZL201820211935.8)，放于患者床頭柜上，既方便給患者提供相關(guān)心理、飲食、康復等知識，又可以更換不同的香薰緩解患者的情緒和睡眠，患者順利通過疾病危險期，康復良好。

3 小結(jié)

本例患者病情復雜、手術(shù)風險大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，給護理帶來了很大的難度。通過遠程多學科協(xié)作，患者得到了專業(yè)化、精準化的救治，以及個體化、預見性的護理方案，同時也給護士提供了學習交流的平臺，發(fā)揮了護士的潛質(zhì)[12]，充分體現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體及多學科協(xié)作模式的先進性和實用性，值得推廣。