預(yù)警分級管理在急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果

林淑端 許少瑩

急診科急危重癥患者經(jīng)緊急救治病情相對穩(wěn)定后，需要明確診斷接受?？浦委?，因此，患者需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)[1-2]。研究指出，規(guī)范急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程及強(qiáng)化患者管理，可有效降低危重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率[3]。改良早期預(yù)警評分(modified early warning score,MEWS)是危重癥患者病情評估的工具，在患者轉(zhuǎn)運(yùn)前對患者進(jìn)行評估，將有助于護(hù)理人員合理分配人力資源，提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性[4]。鑒于此，本研究將預(yù)警分級管理應(yīng)用于急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2017年6-12月(實(shí)施預(yù)警分級管理前)，我院急診科轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者200例，男110例，女90例；年齡22～75歲，平均年齡(42.3±3.2)歲；其中心血管疾病86例，消化系統(tǒng)疾病25例，呼吸系統(tǒng)疾病 30例，神經(jīng)系統(tǒng)41例，內(nèi)分泌系統(tǒng) 18例；選取2018年1-6月(實(shí)施預(yù)警分級管理后)我院急診科轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者220例，男120例，女100例；年齡23～75歲，平均年齡(42.8±3.6)歲；其中心血管疾病87例，消化系統(tǒng)疾病23例，呼吸系統(tǒng)疾病40例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病45例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病25例，2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實(shí)施預(yù)警分級管理前，我科采用常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)模式，即急危重癥患者經(jīng)緊急救治病情相對穩(wěn)定后，由責(zé)任護(hù)士護(hù)送患者至對應(yīng)的科室。實(shí)施后，我科采用預(yù)警分級管理模式對急診科危重癥患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，具體如下。

1.2.1 成立院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)

2018年1月我科組建院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)士長1名，初級責(zé)任護(hù)士4名，高級責(zé)任護(hù)士5名，護(hù)士長任小組組長。明確急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，由組長對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，要求每位成員熟練掌握危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，明確轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險點(diǎn)，提出改進(jìn)措施，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。

對轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士進(jìn)行預(yù)警分級管理。①由項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)制定分級預(yù)警管理培訓(xùn)內(nèi)容，包括各級護(hù)士職責(zé)、轉(zhuǎn)運(yùn)人員配置要點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險預(yù)測、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的監(jiān)測重點(diǎn)。培訓(xùn)方法為集中授課、觀看視頻、個案討論和模擬訓(xùn)練等，其中集中授課3次，每次60 min。培訓(xùn)結(jié)束后組織全組人員參加理論及護(hù)理操作考核，對于考核未合格者給予再次強(qiáng)化培訓(xùn)，確保每位護(hù)理人員均考核達(dá)標(biāo)。②基于MEWS系統(tǒng)實(shí)施分級轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前采用MEWS對患者進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果記錄在轉(zhuǎn)運(yùn)交接單中，評估內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸、意識、收縮壓等指標(biāo)，每個指標(biāo)分值為0～3分，總評分0～15分，MEWS評分<2分，為Ⅳ級患者；2分≤MEWS評分<4分，為Ⅲ級患者；4分≤MEWS評分≤6分，為Ⅱ級患者；MEWS評分>6分，為Ⅰ級患者。MEWS分值越高提示患者病情越嚴(yán)重，Ⅳ級患者由初級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，Ⅲ級患者由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，Ⅱ級和Ⅰ級患者由高級責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運(yùn)按設(shè)備故障風(fēng)險進(jìn)行分級管理。③根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備故障風(fēng)險RPN值將設(shè)備風(fēng)險分為低、中、高3個級別，低風(fēng)險轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備有氧管、氧氣瓶、面罩、鼻飼管，每周清點(diǎn)數(shù)量、檢查質(zhì)量；中風(fēng)險轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備有微量注射泵、輸液泵、脈搏血氧飽和度檢測儀、搶救箱、心電監(jiān)護(hù)儀，每3天進(jìn)行1次數(shù)量清點(diǎn)和質(zhì)量檢查；高風(fēng)險轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備有喉鏡、氣管插管裝置、便攜式呼吸機(jī)、有創(chuàng)壓力檢測儀等，要求每天清點(diǎn)數(shù)量、檢查質(zhì)量，且護(hù)士長每月不定期抽查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備的功能情況，確保設(shè)備完好處于功能狀態(tài)。

比較實(shí)施預(yù)警分級管理前后的運(yùn)轉(zhuǎn)時間和不良安全事件。轉(zhuǎn)運(yùn)時間：記錄從急診科轉(zhuǎn)運(yùn)至接手科室(CT室、重癥病房或手術(shù)室)的時間。轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良安全事件包括：轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備故障、搶救用物不齊、管道脫落/堵塞等。

水利工程前期工作成果質(zhì)量評價工作的認(rèn)識和實(shí)踐……………………………………………………… 任鐵軍(9.30)

根據(jù)危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖，采用頭腦風(fēng)暴法對轉(zhuǎn)運(yùn)過程中各環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行討論，從轉(zhuǎn)運(yùn)人員、患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備4方面進(jìn)行分析，通過繪制魚骨圖、應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析法[5]對4大因素進(jìn)行剖析，最終明確危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險點(diǎn)為患者病情危重、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備故障及轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)不足3方面。其中患者病情危重包括機(jī)械通氣輔助、意識障礙、精神躁動或病情不穩(wěn)定；轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備故障包括供氧不足、設(shè)備功能異常、設(shè)備電量不足等；轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)不足包括不熟悉儀器設(shè)備使用方法、病情觀察能力不足、專業(yè)技能不熟練等。

實(shí)施后，轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良安全事件發(fā)生率為1.36%(3/220)，明顯低于實(shí)施前的27.00%(54/200)，2者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.699，P<0.001 )。具體見表2。

實(shí)施后，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間明顯短于實(shí)施前。見表1。

香娭毑給人的印象是一個能干婆，可她見了喜姑，妹妹長妹妹短的叫得十分親熱，從不在她面前逞能的。沒事的時候，喜姑也喜歡到香娭毑家里來串門。無論白天晚上，刮風(fēng)下雨，只要喜姑一到，香娭毑就把寶剛爹支走，去去，到外面去，我們姊妹打講，你到屋里湊什么熱鬧。

1.3 觀察指標(biāo)

1.2.2 明確危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險環(huán)節(jié)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間比較

1.2.5 椎動脈供血 采用彩色多普勒超聲儀檢測椎動脈的平均血流速度，由專人操作，儀器設(shè)定正常值標(biāo)準(zhǔn)參照。

2.2 實(shí)施前后不良安全事件發(fā)生情況比較

1.2.3 實(shí)施預(yù)警分級管理方案

⑧Helen Nissenbaum，“Privacy as Contextual Integrity”，Washington Law Review，79(1)，2004，pp．119 ～158．

表2 實(shí)施前后不良安全事件發(fā)生情況 [例(%)]

3 討論

危重癥患者經(jīng)急診治療后需轉(zhuǎn)運(yùn)至?？疲员愀玫剡M(jìn)行檢查及救治，然而在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中受人員、設(shè)備、環(huán)境等因素影響，存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險[6]。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，對患者進(jìn)行專業(yè)的評估并建立急診分級轉(zhuǎn)運(yùn)模式，可以提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性[7]。本研究對急診科危急癥患者進(jìn)行預(yù)警分級管理，結(jié)果顯示：實(shí)施預(yù)警分級管理后院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間短于實(shí)施前，表明預(yù)警分級管理能有效縮短患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間，提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性?？紤]原因可能通過應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析法及MEWS評分對患者進(jìn)行及時、快速、準(zhǔn)確評估客觀了解患者病情，按病情嚴(yán)重程度分級配置轉(zhuǎn)運(yùn)人員[8-9]，使轉(zhuǎn)運(yùn)人員的結(jié)構(gòu)及數(shù)量更加合理，轉(zhuǎn)運(yùn)安排效率更高。此外，通過預(yù)警分級管理提高了急診科與其他科室間的工作銜接，減少了患者轉(zhuǎn)運(yùn)等待時間，提高了患者轉(zhuǎn)運(yùn)效果及安全性[10]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良安全事件發(fā)生率顯著低于實(shí)施前，提示預(yù)警分級管理能有效提高急診危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，降低患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率?？紤]可能因素為：一方面，護(hù)理人員根據(jù)MEWS評分對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險分級，有助于提高護(hù)士對患者病情變化預(yù)警，有效評估轉(zhuǎn)運(yùn)過程中潛在的風(fēng)險[11]。另一方面，管理者可根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度合理安排各層級的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，降低了患者安全隱患[12]。另外，通過失效模式與效應(yīng)分析法計(jì)算儀器RPN，并按RPN值大小進(jìn)行風(fēng)險排序，對于RPN值>60分的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備要求定點(diǎn)放置、班班交接、雙人核查，以提高儀器設(shè)備管理安全性，減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由于儀器因素引起的不良安全事件[13]。

改革開放已過四十春秋，在這40年中我國體育從積貧積弱到叱咤國際體壇，體育改革成就舉世矚目，收獲了大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但同時也給我們留下不得不思考的教訓(xùn)和啟示。

綜上所述，預(yù)警分級管理能有效縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間，降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良安全事件發(fā)生率，提高患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。