新型冠狀病毒肺炎疫情期間居家腹膜透析患者的隨訪管理

范秋萍，周 芳，陳曉青，黃思杭，柴雅娜，應(yīng) 俊

金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000

尿毒癥患者作為特殊人群抵抗力低下，屬于新型冠狀病毒肺炎的易感人群及高危人群，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，必須做好防護(hù)措施嚴(yán)加防范。腹膜透析是一種居家的透析方式［1］，腹膜透析患者居家完成透析治療，定期來醫(yī)院評(píng)估病情、調(diào)整腹膜透析方案，腹膜透析中心醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。因不受限制通行的影響，在疫情流行、突發(fā)公共事件等發(fā)生時(shí)，居家腹膜透析與在院血液透析相比具有非常多優(yōu)勢(shì)。居家期間，腹膜透析患者仍然存在許多急需解決的問題，受限于疫情防控要求，金華市中心醫(yī)院腹膜透析中心醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間做出針對(duì)疫情防控的隨訪方案，以便幫助居家腹膜透析患者順利度過新型冠狀病毒肺炎疫情期?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，金華市中心醫(yī)院腹膜透析中心需隨訪的居家腹膜透析患者66例，其中男45例、女21例；年齡23～74歲，平均（40．81±16．48）歲；農(nóng)村居住患者35例，社區(qū)居住患者31例。2020年1月24日腹膜透析中心召開緊急會(huì)議，制定針對(duì)特殊時(shí)期居家隔離的腹膜透析患者管理方案。由2名腹膜透析中心護(hù)士、2名腹膜透析中心醫(yī)生和1名營養(yǎng)師組成隨訪團(tuán)隊(duì)。隨訪形式采用電話隨訪、微信隨訪、視頻隨訪及電話聯(lián)系社區(qū)等；隨訪的內(nèi)容包括疫情防控下的自我防護(hù)指導(dǎo)、病情評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、腹膜透析用品檢查、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持等。根據(jù)隨訪內(nèi)容制定隨訪清單，以便信息記錄完善。為腹膜透析患者開通24h值班電話，告知患者遇到緊急情況及時(shí)聯(lián)系腹膜透析中心。要求患者每日微信打卡，內(nèi)容包括居家環(huán)境消毒和體溫情況，對(duì)未打卡的患者，腹膜透析中心護(hù)士及時(shí)電話提醒。通過腹膜透析質(zhì)量上報(bào)系統(tǒng)篩選出最近一次血液檢查血紅蛋白＜100g／L或白蛋白＜38g／L的腹膜透析患者共12例，進(jìn)行強(qiáng)化隨訪管理，由醫(yī)院營養(yǎng)師制定食譜，腹膜透析中心護(hù)士定時(shí)通知患者進(jìn)行皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素，患者接受程度良好。2020年1月25日至2月6日，金華市中心醫(yī)院腹膜透析中心完成66例腹膜透析患者的隨訪工作，包括電話隨訪34例、微信隨訪10例、視頻隨訪20例、通過社區(qū)人員電話聯(lián)系2例。截止至2月6日，隨訪的患者中無感染新型冠狀病毒病例，病情均穩(wěn)定，繼續(xù)居家隔離。

2 隨訪

2．1 居家隔離

隨著醫(yī)療工作者對(duì)新型冠狀病毒的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀病毒攜帶者可將病毒傳播給易感人群，傳播途徑除了飛沫傳播，還有接觸傳播、氣溶膠傳播等［2］。囑患者在家要佩戴口罩，切勿外出，不得已外出時(shí)務(wù)必佩戴N95口罩或外科口罩。患者如無特殊病情變化，可使用遠(yuǎn)程醫(yī)療代替醫(yī)院復(fù)診，盡量選擇網(wǎng)絡(luò)開藥郵寄方式。居家期間每日定時(shí)開窗通風(fēng)，腹膜透析操作間進(jìn)行紫外線消毒，注意保暖。本次隨訪過程中發(fā)現(xiàn)2例患者仍頻繁外出，及時(shí)勸阻并告知其重要性，患者得以重視并減少外出。

2．2 腹膜透析防護(hù)指導(dǎo)

2．2．1 強(qiáng)調(diào)無菌觀念

腹膜透析對(duì)操作要求非常嚴(yán)格，要有單獨(dú)的隔離房間、操作前后洗手、操作時(shí)戴口罩、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、房間消毒等，如不注意這些細(xì)節(jié)易出現(xiàn)感染，導(dǎo)致透析失敗，嚴(yán)重者危及生命。有研究顯示，居家腹膜透析患者在實(shí)際操作中，規(guī)范洗手、戴口罩的合格率僅為12．74%［3］。在疫情防控期間，腹膜透析中心醫(yī)護(hù)人員更加注重指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染，建議患者再一次復(fù)習(xí)腹膜透析操作手冊(cè)及視頻。腹膜透析中心對(duì)20例患者進(jìn)行視頻隨訪，通過視頻考核患者的口罩佩戴方法、洗手方法及換液操作，對(duì)其中操作不規(guī)范的5例患者，通過視頻再次指導(dǎo)患者規(guī)范操作并將自行拍攝的腹膜透析規(guī)范操作視頻及正確戴口罩、規(guī)范洗手的視頻通過微信發(fā)送給患者學(xué)習(xí)。本次隨訪的患者中未發(fā)生因操作不規(guī)范導(dǎo)致的導(dǎo)管污染事件，未發(fā)生腹膜炎等感染并發(fā)癥。

2．2．2 加強(qiáng)環(huán)境管理

腹膜透析操作屬于介入無菌技術(shù)操作，操作環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）中規(guī)定的醫(yī)院Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)［4］。該標(biāo)準(zhǔn)中，Ⅲ類環(huán)境空氣要求菌落數(shù)≤4．0cfu／（皿·5min），環(huán)境物體表面要求菌落數(shù)≤10．0cfu／cm2。駱?biāo)仄降龋?］證實(shí)居家腹膜透析操作場(chǎng)所、紫外線消毒頻率與腹膜炎等感染的發(fā)生具有相關(guān)性。因此要求患者腹膜透析操作間要獨(dú)立并遠(yuǎn)離各種養(yǎng)殖場(chǎng)、建筑工地、活禽宰殺市場(chǎng)，保持安靜，光線充足，面積約3m2，操作間內(nèi)除擺放必須用物（如坐凳或睡椅、小桌子、輸液架等）外，不允許堆放其他雜物。居家腹膜透析環(huán)境內(nèi)禁止飼養(yǎng)家禽、各種寵物。腹膜透析操作間每日紫外線燈消毒，對(duì)于規(guī)律4袋／d透析的患者，紫外線消毒次數(shù)至少為2次／d，60min／次。紫外線燈管要求：燈管功率30W，照射強(qiáng)度≥70μW／cm2，燈管懸吊于操作間中間，距離地面2m。地面及物體表面消毒采用含400～700mg／L有效氯的消毒劑進(jìn)行擦拭，使用清潔濕式拖把對(duì)操作間地面進(jìn)行去污、清潔、消毒，1～2次／d消毒，避免使用乙醇噴灑，以免引起火災(zāi)。固定一雙專用拖鞋及一套專用衣服用于腹膜透析操作，并定期清潔。避免閑雜人員進(jìn)入操作間，盡可能降低空氣中浮游菌交叉感染的概率。存放物品區(qū)域距離地面至少20cm，距離墻壁至少5cm，防止受潮。廢液袋等醫(yī)療廢物集中存放，定點(diǎn)回收。腹膜透析中心醫(yī)護(hù)人員通過視頻了解患者的居家環(huán)境是否符合要求，發(fā)現(xiàn)3例患者腹膜透析操作間中紫外線燈管積灰，2例患者手消毒液過期，2例患者無菌物品直接放置在地面，經(jīng)過指導(dǎo)后患者均對(duì)以上問題進(jìn)行改正。

2．2．3 腹膜透析用物配備充足

腹膜透析液是保障腹膜透析繼續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵因素，一般腹膜透析液是由醫(yī)生開具處方，藥房聯(lián)系配送公司進(jìn)行配送，但突發(fā)疫情，存在不確定性，建議患者根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策盡可能一次性多準(zhǔn)備腹膜透析液。此外碘伏帽也需備足，確保做到換一次液就更換一個(gè)碘伏帽，保證腹膜透析順利進(jìn)行。在醫(yī)保政策的支持下，醫(yī)院適當(dāng)增加腹膜透析液配置量，保證患者腹膜透析治療的連續(xù)進(jìn)行，腹膜透析中心和負(fù)責(zé)配送腹膜透析液的快遞公司聯(lián)系后，將腹膜透析液送至村口或小區(qū)門口，由家屬負(fù)責(zé)接收，患者均非常理解并配合。

2．3 用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，禁用腎損害的藥物，合理使用降壓藥物，控制血壓在正常范圍內(nèi)，遵醫(yī)囑使用利尿劑。通過隨訪，腹膜透析中心醫(yī)生評(píng)估患者的腹膜透析情況，并為其調(diào)整方案。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)3例患者因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法注射促紅細(xì)胞生成素而漏注射1次，腹膜透析中心護(hù)士在病區(qū)治療室做好嚴(yán)格消毒措施后為其完成注射；2例老年患者因降壓藥即將用罄卻因出村不方便、公交車停運(yùn)，而擅自減量服用，腹膜透析中心護(hù)士通知患者子女來院為其開藥；1例患者依從性差擅自停用胰島素，在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)使用胰島素。

2．4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持

腹膜透析患者因透析時(shí)蛋白質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)的流失易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，嚴(yán)重者出現(xiàn)抵抗力下降、機(jī)會(huì)性感染等。指導(dǎo)患者增加蛋白質(zhì)的攝入量，要求患者每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)1．2～1．5g／kg［6］，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，包括瘦肉、魚、雞蛋、牛奶等。此外推薦患者每日熱量的需求量為35kcal／kg，其中脂肪占總熱量30%～35%；補(bǔ)充必要的維生素；根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整飲食方案，避免電解質(zhì)紊亂，限制高磷食物的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等；注意水鈉的攝入，若出現(xiàn)體質(zhì)量增加迅速、水腫或高血壓等情況，需略微限制水鈉的攝入量。在隨訪過程中，腹膜透析中心營養(yǎng)師根據(jù)每例患者情況制定營養(yǎng)處方，通過微信發(fā)送給患者，以保證居家期間患者營養(yǎng)素的合理攝入。

2．5 監(jiān)測(cè)生命體征

腹膜透析患者每日至少監(jiān)測(cè)2次體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉等新型冠狀病毒感染可疑癥狀，尤其有與重點(diǎn)地區(qū)返鄉(xiāng)人員直接或間接接觸史，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病進(jìn)行判斷，如出現(xiàn)高熱、呼吸困難，應(yīng)在做好防護(hù)的情況下及時(shí)于當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診就診。本次隨訪過程中醫(yī)護(hù)人員均詳細(xì)告知患者出現(xiàn)緊急情況及時(shí)聯(lián)系腹膜透析中心醫(yī)護(hù)人員，患者對(duì)本次設(shè)置的每日測(cè)量體溫打卡依從性較高，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)體溫異?；颊摺?/p>

2．6 心理支持

新型冠狀病毒肺炎為新型疾病，傳染性強(qiáng)且目前無特效藥物，患者對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，加之媒體宣傳及醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密防護(hù)措施等都會(huì)造成患者焦慮［7］。醫(yī)護(hù)人員在隨訪過程中耐心傾聽患者訴說，關(guān)心患者，及時(shí)詢問患者需求，解決患者困難。本次隨訪中發(fā)現(xiàn)2例患者因擔(dān)心疫情而徹夜未眠，腹膜透析中心護(hù)士通過微信視頻指導(dǎo)患者使用中醫(yī)五音療法及頭部穴位按摩幫助緩解其負(fù)性情緒［8］，有效改善患者的睡眠，患者主訴睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)間可達(dá)5～6h。

3 小結(jié)

腹膜透析患者體質(zhì)弱，抵抗力低下，新型冠狀病毒肺炎疫情防控時(shí)期，腹膜透析中心醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)居家隔離下腹膜透析患者的隨訪管理，囑患者提高警惕，加強(qiáng)自我防護(hù)，做好居家隔離；居家腹膜透析務(wù)必嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)透析環(huán)境管理，保障透析用物充足；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持并定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，積極采取有效的心理應(yīng)對(duì)方法，避免恐慌。