新型冠狀病毒肺炎疫情下產(chǎn)科防控策略實踐

張 樂，金 穎，許 瑾，馮素文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310000

新 型 冠 狀 病 毒 肺 炎 （corona virus disease 2019，COVID-19）是由β屬新型冠狀病毒所引起的一種新發(fā)傳染性病毒性肺炎，以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要臨床癥狀，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛［1］。新型冠狀病毒肺炎主要通過空氣、飛沫和接觸傳播，人群普遍易感，且具聚集發(fā)病現(xiàn)象［2-3］。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會將該疾病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的防控措施［4］。孕產(chǎn)婦作為特殊群體，由于妊娠引起心肺負荷增加，孕產(chǎn)婦若感染新型冠狀病毒肺炎后更易發(fā)生并發(fā)癥，危急時會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，甚至威脅母嬰生命安全。新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)無疑給產(chǎn)科工作帶來巨大挑戰(zhàn)。為切實有效遏制疫情的傳播和蔓延，進一步規(guī)范和加強妊娠期婦女的篩查和管理，保障孕產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員的診療安全，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院根據(jù)國家《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》［5］，結(jié)合產(chǎn)科專業(yè)特點，制定出新型冠狀病毒肺炎疫情下針對孕產(chǎn)婦的管理模式和防控策略，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1．1 改造醫(yī)療環(huán)境

1．1．1 調(diào)整醫(yī)療環(huán)境配置

在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，針對孕產(chǎn)婦就診量不減，容易發(fā)生人流聚集與擁擠的特點，為最大限度降低孕產(chǎn)婦感染和傳播風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，醫(yī)院在原有醫(yī)療環(huán)境配置基礎(chǔ)上做緊急調(diào)整。為疫情隔離觀察期孕產(chǎn)婦開設(shè)產(chǎn)科急診、門診隔離診間及隔離檢查室，同時對需急診分娩或手術(shù)的患者設(shè)置分娩隔離間／手術(shù)隔離間及隔離病房。分區(qū)域管理產(chǎn)科門診就診孕產(chǎn)婦與住院部孕產(chǎn)婦，根據(jù)就診與檢查流程優(yōu)化通道路徑，采取單向人流通道，要求各區(qū)域通道標識清晰。候診區(qū)域座位間距為1m，避免人群聚集，減少孕產(chǎn)婦間接觸機會及時間。將孕產(chǎn)婦學(xué)校、一日門診等特色服務(wù)場地改造為胎心監(jiān)護及產(chǎn)科B超診室，避免產(chǎn)科檢查時人流密集。關(guān)閉所有空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)加濕功能，封閉回風(fēng)口，禁止從機房、樓道和天棚吊頂內(nèi)取風(fēng)，采用全新風(fēng)方式運行，確保新風(fēng)直接取自室外，同時保持取風(fēng)口衛(wèi)生清潔，采用2%季銨鹽類消毒劑噴灑消毒，2次／d，每次作用30min后用清水擦拭干凈。

1．1．2 人員培訓(xùn)

針對婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院員工對呼吸道疾病防控知識較薄弱的現(xiàn)狀，院領(lǐng)導(dǎo)迅速組織全員進行培訓(xùn)，包括新型冠狀病毒肺炎的診療方案和院內(nèi)預(yù)檢分診、轉(zhuǎn)診及防控等知識。培訓(xùn)方式涵蓋現(xiàn)場講座、現(xiàn)場操作、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與考核、點對點指導(dǎo)等。對于重點科室人員如產(chǎn)科預(yù)診分診臺、急診室、隔離診間及隔離病房的工作人員進行重點培訓(xùn)，要求工作人員熟練掌握消毒隔離關(guān)鍵技術(shù)，并做到人人考核過關(guān)。對保潔工人進行消毒液配置、消毒方法及工作職責等方面的再次培訓(xùn)，點對點督查指導(dǎo)，保證醫(yī)療環(huán)境安全，避免交叉感染。同時開展接診新型冠狀病毒肺炎患者的多部門聯(lián)合演練，包括急診室、產(chǎn)房、隔離病房、醫(yī)院感染科、防?？?、醫(yī)務(wù)科等，各部門針對演練中存在的問題開展持續(xù)質(zhì)量改進。此外，網(wǎng)絡(luò)中心派專人進行相應(yīng)程序的一對一使用指導(dǎo)，保障有效拓寬網(wǎng)絡(luò)服務(wù)面并提高服務(wù)質(zhì)量。

1．1．3 規(guī)范預(yù)檢分診流程

在醫(yī)院入口、門診／急診護士臺及接診處設(shè)置三級預(yù)檢分診，嚴格排查就診孕產(chǎn)婦及家屬是否存在疫區(qū)往返或者可疑新型冠狀病毒感染患者接觸史等流行病學(xué)史并進行體溫監(jiān)測。如就診孕產(chǎn)婦有流行病學(xué)史，有發(fā)熱、乏力、咳嗽等癥狀時，立即引導(dǎo)孕產(chǎn)婦進入指定隔離區(qū)域，報告科室負責人和醫(yī)院感染科，及時將孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診到有隔離和救治能力的定點醫(yī)院。但因產(chǎn)科特點，如遇急產(chǎn)等特殊病情不適宜轉(zhuǎn)診時，嚴格按照緊急預(yù)案流程通過預(yù)定路徑在隔離區(qū)域進行診治。如有流行病學(xué)史尚未脫離隔離觀察期或無流行病學(xué)史但有發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的孕產(chǎn)婦，引導(dǎo)其進入指定隔離區(qū)域?qū)嵤┰\療，同時立即報告科室負責人和醫(yī)院感染科，做好防控工作。

1．1．4 設(shè)立一體化隔離專區(qū)

有流行病學(xué)史尚未解除隔離觀察期或無流行病學(xué)史但有發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的孕產(chǎn)婦，由專人引導(dǎo)至門診／急診隔離間進一步問診治療，經(jīng)產(chǎn)科主任或當值“三喚”確定是否存在急診住院指征。由專人按專用路線，引導(dǎo)至隔離病房，需急診分娩或手術(shù)的孕產(chǎn)婦，則轉(zhuǎn)診至疫情期間專門設(shè)立的分娩隔離間／手術(shù)隔離間，分娩／手術(shù)畢母嬰一起轉(zhuǎn)至隔離病房。采取單間隔離，按空氣、飛沫和接觸傳播進行隔離管理［6］。限制孕產(chǎn)婦活動區(qū)域，優(yōu)化就診與檢查流程路徑，原則上不留家屬陪護，全程由專職醫(yī)護人員診治和護理，參與運送、診療的醫(yī)護人員以及所經(jīng)過的路徑和電梯均需按醫(yī)院感染防控要求執(zhí)行消毒和／或隔離。

1．2 改進服務(wù)模式

1．2．1 合理調(diào)整各孕期門診檢查時間

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，根據(jù)孕產(chǎn)婦具體情況，酌情延長產(chǎn)前檢查間隔時間、減少產(chǎn)前檢查次數(shù)，建議孕婦調(diào)整產(chǎn)檢時間并告知居家自我監(jiān)護措施［7］。對孕婦產(chǎn)檢時間進行如下調(diào)整。孕早期：妊娠12周之內(nèi)，已確診宮內(nèi)孕，無陰道出血、腹痛等急診情況，暫免常規(guī)檢查，頸項透明層（nuchal translucency，NT）檢查因有時間要求，則按預(yù)約時間準時來院，避免聚集。孕中期：孕周13～28周的孕婦，建議每4周檢查一次，但不錯過三維超聲排查；葡萄糖耐量試驗及心電圖等檢查在妊娠24～28周之間完成即可，不必急于在24周之內(nèi)完成。孕晚期：孕周＞28周的孕婦，36周之前一般每2周產(chǎn)檢一次，在疫情期間，如血壓、血糖監(jiān)測在正常范圍，自我監(jiān)護胎動正常，可延長至每3周復(fù)查一次，孕周＞36周的孕婦仍每周復(fù)查。若為高危孕產(chǎn)婦（高齡、雙胎、高血壓、瘢痕子宮等），密切關(guān)注身體狀況，按常規(guī)檢查。如遇以下情況及時來院就診：反復(fù)不規(guī)則陰道流血或流血增多；頭暈、頭痛、血壓升高及胎動異常；見紅、破水、規(guī)律宮縮等分娩征兆。

1．2．2 提供多途徑線上遠程醫(yī)療服務(wù)

在新型冠狀病毒肺炎流行期間，為減少院內(nèi)交叉感染風(fēng)險，控制人員流動量，遠程線上醫(yī)療服務(wù)成為了一種有效的替代方式［8］。產(chǎn)前檢查間隔時間延長期間，醫(yī)院主動通過遠程線上醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)孕產(chǎn)婦做好居家自我管理與監(jiān)護，及時解答孕產(chǎn)婦遇到的各種問題與疑慮，幫助孕產(chǎn)婦順利度過疫情期。

1．2．2．1 提供“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)

醫(yī)院建議孕婦適當延長就診時間，孕婦居家既擔心沒按常規(guī)產(chǎn)檢影響胎兒監(jiān)護，又擔心來院就診增加感染風(fēng)險。醫(yī)院為孕產(chǎn)婦提供“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)平臺上產(chǎn)科、新生兒科、遺傳醫(yī)學(xué)科、超聲科、檢驗科、藥劑科等多學(xué)科專家結(jié)構(gòu)，提供24h在線免費咨詢問診服務(wù)，孕產(chǎn)婦可以通過圖文傳遞及電話咨詢等方式隨時與線上的醫(yī)護專家進行在線咨詢互動。

1．2．2．2 建立遠程胎心監(jiān)護與判讀

根據(jù)孕周，孕婦可在醫(yī)生建議與指導(dǎo)下租賃醫(yī)院的遠程胎心監(jiān)護儀，借助智能手機和移動互聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)隨時、隨處進行胎心監(jiān)護［9］，所做的胎心記錄可通過網(wǎng)絡(luò)上傳給圍產(chǎn)監(jiān)護醫(yī)生，醫(yī)生24h為孕婦提供遠程判讀服務(wù)，30min內(nèi)給予胎心監(jiān)護反饋，使孕婦更好地了解自身及胎兒宮內(nèi)健康狀況。

1．2．2．3 推送線上孕婦學(xué)校教程

醫(yī)院通過微信公眾號的線上孕婦學(xué)校推送孕期保健、母乳喂養(yǎng)、新生兒護理等健康宣教圖文信息，并針對孕期特點，推送“孕期食譜”“孕媽運動操”“孕產(chǎn)婦球操”等特色視頻，豐富孕產(chǎn)婦居家生活方式。

1．2．2．4 應(yīng)用云隨訪系統(tǒng)進行分層管理

與其他疾病就診情況不同，孕婦產(chǎn)前檢查具有一定規(guī)律性，首次就診后即已進入醫(yī)院云系統(tǒng)，基于目前的大數(shù)據(jù)平臺，系統(tǒng)可保存孕婦的診療資料，并對其進行分組管理，根據(jù)不同孕周進行實時健康信息推送、在線健康指導(dǎo)以及醫(yī)院各類通知發(fā)送等［10］。醫(yī)院應(yīng)用云隨訪系統(tǒng)，對就診的所有孕婦按孕周分階段推送建議就診時間及相關(guān)檢查指導(dǎo)，告知居家自我監(jiān)護與管理注意事項，并推送預(yù)期新型冠狀病毒防控相關(guān)知識，提高孕婦自我防護能力。同時，心理健康咨詢師通過云隨訪系統(tǒng)對孕產(chǎn)婦進行心理現(xiàn)況及需求調(diào)查，及時掌握疫情下孕產(chǎn)婦心理狀況，主動給予針對性心理疏導(dǎo)，保障孕產(chǎn)婦心身健康。

1．2．3 住院孕產(chǎn)婦陪護管理

產(chǎn)婦分娩后伴隨新生兒的誕生，受傳統(tǒng)習(xí)慣影響，親友探視、家人照顧及月嫂陪護等導(dǎo)致產(chǎn)科病區(qū)內(nèi)陪客驟增。因此在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，做好陪護管理至關(guān)重要。在入院接診時排查孕產(chǎn)婦的同時嚴格排查陪客流行病學(xué)史并監(jiān)測體溫、檢查健康碼，符合陪護條件者，實名登記，發(fā)放陪客證。告知孕產(chǎn)婦及家屬在疫情期實行一床一陪護制度（雙胎孕產(chǎn)婦產(chǎn)后可陪同2人），盡量避免探視，同時發(fā)放《新型冠狀病毒肺炎溫馨提醒》并簽署《新型冠狀病毒防控產(chǎn)科住院孕產(chǎn)婦及陪客管理告知書》。因母嬰同室新生兒不能佩戴口罩，為更好地保護新生兒，要求病區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦及陪客一律全程戴口罩。責任護士對所負責單元進行網(wǎng)格化管理，實時關(guān)注陪客與探視人員情況。每天2次監(jiān)測陪客體溫、檢查健康碼。針對孕產(chǎn)婦產(chǎn)后只有一位陪客的現(xiàn)況，產(chǎn)科病區(qū)增加護理人員，協(xié)助陪客做好產(chǎn)婦及新生兒基礎(chǔ)護理。

2 結(jié)果

2020年1月24日至2月28日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院總分娩數(shù)1 760例，新生兒數(shù)1 842例，其中隔離病房共收治孕產(chǎn)婦16例，分娩新生兒11例；共為608例孕產(chǎn)婦提供遠程胎心監(jiān)護服務(wù)，醫(yī)護人員在線為孕產(chǎn)婦提供遠程判讀共2 920次；線上回答圖文咨詢3 200余次。患者和醫(yī)護人員均零感染，未發(fā)生因疫情影響而導(dǎo)致的不良妊娠分娩結(jié)局。

3 體會

3．1 營造安全診療環(huán)境以滿足孕產(chǎn)婦就醫(yī)需求

為預(yù)防和控制新型冠狀病毒肺炎傳播，需規(guī)范、有序、有效地采取措施管理傳染源、切斷傳播途徑和保護易感者［11］。醫(yī)院作為疫情防控的主戰(zhàn)場，需實時根據(jù)國家及地方政府發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案及防控措施，制定并調(diào)整適宜的疫情防控管理體系。統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作，要求全員行動，全面阻擊傳染源的輸入，做好孕產(chǎn)婦和陪護初篩，合理引導(dǎo)就醫(yī)。切實落實標準預(yù)防，避免交叉感染，加強各隔離間及病房的管控，同時做好各項后勤保障措施和應(yīng)急預(yù)案工作。疫情期間，醫(yī)院采取科學(xué)、有效的防控及管理措施至關(guān)重要，在保障安全的就診醫(yī)療環(huán)境的同時，滿足孕產(chǎn)婦就醫(yī)需求，確?；颊吆歪t(yī)護人員零感染。

3．2 “互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”彌補傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的不足

“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、以信息技術(shù)為手段（包括移動技術(shù)、云計算、大數(shù)據(jù)等），與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)的總稱［12］，是近兩年來醫(yī)療機構(gòu)普遍推行的以在線咨詢和隨訪為主的慢病管理模式，患者可以足不出戶，通過圖文傳遞咨詢疾病相關(guān)信息［13-14］。在疫情期間，醫(yī)院充分利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)平臺，提供多途徑線上遠程醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦做好居家自我管理與監(jiān)護，及時解答孕產(chǎn)婦各種問題與疑慮，并給予一定心理支持，使孕產(chǎn)婦足不出戶就能得到醫(yī)療服務(wù)，既保障妊娠期婦女及胎兒觀察的連續(xù)性，又盡可能減少其來往醫(yī)院途中及就診過程中可能存在的潛在感染風(fēng)險。在這場抗擊疫情的博弈中，線上遠程醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮了重要作用，讓孕產(chǎn)婦切實感受“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)帶來的實際意義。“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)模式不僅打破了時間和空間的限制，同時彌補了在新型冠狀病毒肺炎疫情期間傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的不足。在新型冠狀病毒肺炎流行期間，婦產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)作為疫情防控的重要場所，既要保障孕產(chǎn)婦和醫(yī)護人員的診療安全，也要確保孕產(chǎn)婦得到連續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)，提供多途徑線上遠程醫(yī)療服務(wù)不失為一種有效方法，實現(xiàn)互聯(lián)互通，保障母嬰健康，促進醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型，在提升醫(yī)院防護力度的同時，助力遏制疫情傳播和蔓延。