院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺的應用及管理研究進展

胥 喆，黃麗華

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導管，因其穿刺方便、成功率高、留置時間長、輸注藥物對靜脈刺激性小等優(yōu)點，適合腫瘤化療和中長期輸液的患者［1］。隨著PICC的廣泛應用，PICC管理方面的問題也開始突顯出來，如記錄繁瑣、信息內(nèi)容不全、數(shù)據(jù)不易追溯、實施質量監(jiān)控困難等［2］。近年來，院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺的構建，幫助醫(yī)護人員在患者信息記錄、數(shù)據(jù)追蹤以及風險監(jiān)測方面節(jié)省了大量的工作時間，解決了臨床護士的手工重復工作和跨空間溝通問題，為臨床護理提供了一種準確、直觀的信息顯示方式和溝通渠道。本文將對院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺的應用及管理現(xiàn)狀進行綜述，旨在為建立更加完善的院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺提供參考依據(jù)。

1 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺的構建形式

PICC管理平臺構建形式多樣，但院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺大多是作為護理信息系統(tǒng)的子系統(tǒng)被開發(fā)，依托醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、圖像存檔和傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）、檢驗信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）等平臺運作，PICC管理部門可以通過院內(nèi)各系統(tǒng)的信息共享功能輕松地獲取患者信息，對PICC進行管理。有文獻報道醫(yī)院建立PICC電子健康檔案進行PICC管理，PICC置管護士置管后會將PICC相關信息手工錄入電子健康檔案，進而對患者進行追蹤［3］。除此之外，QQ群、微信群、PICC論壇及各類APP等網(wǎng)絡平臺也不斷被開發(fā)應用，這些網(wǎng)絡平臺主要為PICC攜管患者提供院內(nèi)和院外的延續(xù)性護理服務和指導，以提高患者的PICC導管維護依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者帶管安全性［4-5］。

2 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺應用現(xiàn)狀

護理信息化始于20世紀60年代，在醫(yī)學信息管理中發(fā)揮了重要作用。由于國內(nèi)外各地區(qū)PICC技術發(fā)展參差不齊，信息平臺的開發(fā)和維護需要大量資金［6］，很多醫(yī)療機構信息平臺的建立還受到軟件開發(fā)技術的限制［7］，因此各個醫(yī)院PICC網(wǎng)絡管理平臺的功能模塊開發(fā)、應用情況也不一致。國內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺以置管申請、維護記錄等基本功能為主，國外文獻對基于PICC網(wǎng)絡管理平臺的特色功能報道更多，如PICC置管期間的實時風險監(jiān)測、智能化數(shù)據(jù)追蹤、人工智能的應用等。

2．1 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺基本功能的應用

PICC置管申請、維護記錄以及拔管記錄是院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺最基本且應用最多的功能。對于有PICC置管需求的患者，臨床科室會通過信息平臺向置管科室提出置管申請，PICC置管護士經(jīng)過評估后通過申請并回復計劃置管的時間，置管結束后由置管者在信息平臺向申請科室回復置管情況［8］。部分PICC網(wǎng)絡管理系統(tǒng)會附帶血管通路選擇工具和置管前評估表，進行置管申請的同時對患者完成初步評估。利用網(wǎng)絡管理平臺從電子病歷中讀取患者信息，有助于避免因經(jīng)驗式評估而遺漏重要指標，通過軟件后臺設置，對重要檢驗指標異常的患者，系統(tǒng)自動彈框警示，減少人工判斷的遺漏［9］。PICC網(wǎng)絡管理平臺的維護記錄模塊內(nèi)容一般包括維護日期、敷貼型號、沖封管方法、接頭類型、導管體內(nèi)和外露長度、并發(fā)癥情況及處理方法等。陸海燕等［9］報道的維護模塊帶有圖片留存功能，護士可通過平板電腦將患者局部癥狀、導管情況、超聲檢查等圖像，實時拍照留存至該患者的血管通路檔案，用于并發(fā)癥的跟蹤隨訪及疑難病例討論。Kim-Saechao等［10］介紹了信息系統(tǒng)的拔管模塊，如患者進行拔管，需在信息管理平臺中記錄拔管時間、拔管原因、局部情況、患者宣教等，若為非計劃拔管，需繼續(xù)填寫非計劃拔管的詳細情況。無論是PICC置管申請還是維護、拔管，都應鼓勵臨床醫(yī)護人員在信息管理平臺進行信息記錄，完整、準確的信息收集不僅可以為質量改進提供依據(jù)，也為今后建立大數(shù)據(jù)平臺創(chuàng)造了基本條件。此外，基于網(wǎng)絡管理平臺的健康宣教功能也有較多報道，醫(yī)院通過中間服務器為患者發(fā)送健康教育資訊，從而讓患者更好地進行自我管理［11］。

2．2 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺特色功能的應用

2．2．1 PICC并發(fā)癥風險監(jiān)測

隨著PICC在臨床的普及，患者PICC攜管期間的并發(fā)癥風險監(jiān)測也越來越受到重視，對于有高危風險的患者應提早采取預防措施進行干預［12］。密歇根大學醫(yī)學院研發(fā)的密歇根風險評估工具基于PICC管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡風險計算器，自動識取患者檢查結果，醫(yī)生可通過智能手機和電腦端對患者PICC相關血栓風險以及感染風險進行即時評估，為患者選擇最佳的置管時機［13-14］。韓國、瑞士、美國的研究者也實現(xiàn)了通過管理平臺對患者進行并發(fā)癥的風險監(jiān)測，對于患者潛在的并發(fā)癥進行提早干預，成功降低了PICC的并發(fā)癥發(fā)生率［15-16］。然而，并發(fā)癥的風險監(jiān)測大多是通過人工審閱電子病歷進行監(jiān)視，耗時耗力，并非所有醫(yī)療機構都會進行風險監(jiān)測。Noaman等［17］提出了一種新的基于信息系統(tǒng)網(wǎng)絡的多層監(jiān)視系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫收集患者相關數(shù)據(jù)，從而學習導管相關性血流感染（CLABSI）發(fā)生的規(guī)律，自動預測患者感染風險。智能、準確的風險監(jiān)測系統(tǒng)可以有效地進行風險預警，值得在臨床推廣應用。

2．2．2 決策支持功能的應用

一項美國的調查問卷結果顯示，臨床護士無法得到高質量的指導導致很多醫(yī)療機構在某一些問題上的處理方法和現(xiàn)有的循證建議不一致［18］。另一項研究發(fā)現(xiàn)，21．6%的PICC非計劃拔管患者可以通過規(guī)范化的并發(fā)癥處理后保留導管［19］。PICC網(wǎng)絡管理平臺的會診功能可以給予臨床決策支持，讓有資質的專科護士進行指導，從而讓臨床護士獲取正確的并發(fā)癥處理方法［20］。據(jù)文獻報道，有循證依據(jù)的PICC維護標準化流程和并發(fā)癥的處理建議，不僅會增加護士對并發(fā)癥管理的信心，還能提高PICC的維護質量，有效降低PICC非計劃拔管率［21-22］。但是，很多管理平臺雖然上傳了標準化流程，護士卻因為查找困難等原因常常無法迅速獲取，如何讓臨床護士快速地獲取正確的決策建議十分值得關注。近年來智能決策支持系統(tǒng)（IDSS）嶄露頭角，并被逐漸應用于各種疾病管理任務和診斷［23-25］，如 Faraone等［26］設計的靜脈通路選擇智能工具，系統(tǒng)會自動獲取患者醫(yī)療系統(tǒng)中的各項資料，為醫(yī)護人員提供正確的靜脈通路選擇方案。Lee等［27］介紹了一種胸片下的PICC全自動尖端定位學習系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有級聯(lián)分段人工智能系統(tǒng)，可以讓計算機自動識別PICC和其尖端位置，并通過管理平臺發(fā)送給臨床醫(yī)護人員。在網(wǎng)絡管理平臺中加入智能決策支持系統(tǒng)，患者病情改變或者需要作出臨床選擇時，管理平臺可以協(xié)助醫(yī)護人員作出正確的臨床判斷。隨著血管通路選擇工具、PICC風險管理工具等不斷被研發(fā)［14，28］，智能化的網(wǎng)絡管理平臺可以將這些工具更好地應用于臨床，為醫(yī)護人員做出準確的臨床判斷提供依據(jù)。網(wǎng)絡管理平臺不僅可以對醫(yī)護人員進行決策支持，還可以對患者及家屬進行決策幫助。Bowers等［29］在網(wǎng)絡管理平臺中嵌入改良的PICC知情同意程序，并連接信息系統(tǒng)和多媒體端口，當患者需要PICC置管時，管理平臺會將教育視頻發(fā)送到患者對應的多媒體中，讓患者和家屬共同參與決定PICC置管事宜。

3 院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺管理現(xiàn)狀

3．1 平臺管理人員的資質認定情況

一個優(yōu)質的網(wǎng)絡管理平臺需要由專業(yè)的、有資質的團隊來進行管理，以確保管理人員?？萍夹g操作的規(guī)范性、統(tǒng)一性及溝通用語表達的一致性。美國一項調查中，69%的PICC置管人員有資格認證，31%沒有，結果顯示經(jīng)資格認證的血管通路護士在做臨床決策時正確性更高［19］。國內(nèi)的文獻報道PICC網(wǎng)絡平臺管理人員要通過?？婆嘤柤翱己瞬拍苡匈Y格進行平臺管理，接受過系統(tǒng)的、全面的靜脈治療?？浦R培訓的人員，知曉PICC相關規(guī)范流程和步驟，可以對信息平臺進行管理，盡早發(fā)現(xiàn)問題、解決問題［30］。

3．2 管理模式

PICC技術于20世紀90年代在我國開始推廣，但基層醫(yī)院還未全面鋪開，PICC網(wǎng)絡管理平臺的應用也仍不普遍［31］。我國院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺多由PICC置管科室進行管理，但在國外，放射介入科、超聲科、血液科、血管外科、院感科等都有被報道過和PICC?？茍F隊進行合作管理，使PICC網(wǎng)絡管理平臺呈現(xiàn)專業(yè)化、精細化及多學科管理并重的局面［13，15，32］。有文獻報道了一種基于網(wǎng)絡管理平臺的PICC多學科強制性交流工具，血管通路?？坡?lián)合多學科團隊在網(wǎng)絡管理平臺共同管理PICC非計劃拔管，如血管通路?？坪透腥究茣谄脚_中同時監(jiān)測患者導管相關性感染的風險，如果平臺監(jiān)測到異常檢查報告，會以電子信息方式傳輸給兩個學科［10］。PICC相關并發(fā)癥復雜多樣，應提倡多學科管理，利用各專科的知識技術優(yōu)勢，有利于提出適合患者的最佳處理方案，避免因對患者病情認識不足而造成不當操作［33］。

3．3 質量控制

PICC的質量管理涉及到多方面，如護士培訓、流程制度的制定、護理質量評價等。王麗芹等［34］介紹了靜脈治療管理平臺被用于發(fā)布靜脈治療相關檢查的檢查時間、檢查項目及檢查標準，反饋靜脈治療的檢查結果，制作橫向和縱向比較圖表，定期重點從各方面對臨床科室和全院靜脈治療質量進行分析，提出指導性建議，實現(xiàn)靜脈治療質量的持續(xù)改進。利用電子信息化技術對院內(nèi)PICC進行質量管理，護理部及PICC質控小組可以實時監(jiān)控醫(yī)院PICC護理質量，對出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時進行原因分析，并采取必要的整改措施加以預防，對全院PICC護理中的每一個環(huán)節(jié)進行動態(tài)評估，實現(xiàn)每個關鍵節(jié)點可追溯，將終末質量管理變?yōu)榄h(huán)節(jié)質量控制［35］。

3．4 PICC院內(nèi)信息管理及追蹤

患者PICC置管后會攜有PICC維護手冊，但手工記錄導管信息的方式經(jīng)常會存在信息缺失或者字跡模糊不清的情況，且難以追蹤［2］。美國一項對1 698名臨床醫(yī)護人員的網(wǎng)絡調查顯示，只有61%的受訪者表示對PICC進行了持續(xù)追蹤直至拔管，其中47%的導管是通過維護手冊進行人工追蹤，39%的導管則是通過電子病歷查閱進行追蹤［18］。Chopra等［36］對美國密歇根州47家醫(yī)院進行調查，也得到了同樣的結論。Curto-García等［32］和 Moureau等［37］都提到在患者置管期間會進行每一個階段的數(shù)據(jù)收集和追蹤，但是追蹤方式還是以人工查閱電子病歷進行數(shù)據(jù)填充為主。也有文獻介紹了信息平臺的自動追蹤功能，如Morrison等［38］創(chuàng)建了一個名為靜脈訪問跟蹤系統(tǒng)的專用在線工具，依托互聯(lián)網(wǎng)技術跟蹤每一個中心靜脈導管，在院患者的PICC情況會根據(jù)臨床護士的記錄自動導入后臺數(shù)據(jù)庫，該工具還會顯示需要跟進的患者列表，并提供基本分析工具來檢查數(shù)據(jù)，可按照并發(fā)癥類型根據(jù)不同的科室、時間、操作者進行發(fā)生率追蹤，以具體數(shù)值或圖表形式呈現(xiàn)，對科研工作的數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計起了重要的作用。PICC網(wǎng)絡管理平臺智能化的信息集成不僅保證了各項資料的齊全性和完整性，同時也達到了信息共享、提高工作效率、保障護理安全的目的。

3．5 多中心PICC信息互通

PICC攜管患者經(jīng)常處于住院和離院的交替狀態(tài)，流動性大，各中心網(wǎng)絡平臺之間數(shù)據(jù)不能自動傳遞，缺乏有效的關聯(lián)和共享，使PICC專科管理、科研工作都增加了難度。有部分醫(yī)院報道了與社區(qū)醫(yī)院長期合作，開發(fā)了共用的系統(tǒng)軟件，醫(yī)院和社區(qū)可雙向輸入患者信息，PICC相關數(shù)據(jù)和信息都能被準確追蹤，PICC質量得以全程管理［39］。美國密歇根州成立了醫(yī)院醫(yī)療安全（HMS）聯(lián)盟，該聯(lián)盟是由密歇根州Blue Cross Blue Shield和Blue Care Network支持的48家醫(yī)院共同協(xié)作完成質量管理計劃，聯(lián)盟成員可以在HMS的公共數(shù)據(jù)庫里輕松查到患者PICC信息［14］。整合已有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，利用臨床數(shù)據(jù)的共享和交換，可以實現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘，優(yōu)化特殊人群的健康管理，為建立質量管理體系創(chuàng)造條件。但此類信息系統(tǒng)只能和指定的醫(yī)療機構合作，能追蹤管理的患者范圍比較局限，仍有很多基層醫(yī)院的信息化管理正面臨著巨大挑戰(zhàn)［7，40］。

4 結語

近年來關于院內(nèi)PICC網(wǎng)絡管理平臺構建的報道越來越多，但大多數(shù)醫(yī)院在前期的信息化建設中缺乏長遠的統(tǒng)籌規(guī)劃，不同階段只考慮各種局部需求，且基層醫(yī)院受到了硬件和軟件條件的限制，很多醫(yī)院仍無法實現(xiàn)智能化多功能的網(wǎng)絡管理平臺建設，導致網(wǎng)絡管理平臺功能模塊差異性較大。為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)院對網(wǎng)絡管理平臺升級和重構的需求日趨加深，迫切需要借助信息化手段來建立功能全面，智能化，操作簡單，數(shù)據(jù)生成及提取方便的信息平臺，并在各級醫(yī)院進行推廣，對PICC信息進行規(guī)范化管理，為大數(shù)據(jù)平臺的實現(xiàn)打好基礎，將網(wǎng)絡和信息資料結合，計算機與統(tǒng)計結合，信息技術與信息管理結合，達到信息共享的目的。然而PICC的多中心網(wǎng)絡數(shù)據(jù)聯(lián)盟、智能化管理、質量追蹤上仍存在諸多挑戰(zhàn)，需要各層級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院加強溝通交流，需要PICC?？瓶蒲辛α坎粩嗉訌?，更需要網(wǎng)絡信息技術的全面支持，從而建立更完善的PICC網(wǎng)絡管理平臺。