林愛(ài)珍教授從脾腎陽(yáng)虛論治中老年慢傳輸型便秘經(jīng)驗(yàn)

潘 姣 林愛(ài)珍

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430065 2湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢 430065

慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病理尚未明確，臨床治療方法很多，但遠(yuǎn)期療效不盡如人意。中醫(yī)藥治療此病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)師林愛(ài)珍教授系全國(guó)第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任湖北省中醫(yī)院肛腸科科主任，湖北省肛腸?？坡?lián)盟理事長(zhǎng)，從事肛腸科30余年，對(duì)中醫(yī)中藥治療老年功能性便秘頗有見(jiàn)解。林師以陰陽(yáng)辨證為綱、臟腑辨證為中心，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中老年STC與脾腎相關(guān)，基本病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、溫煦無(wú)權(quán)，致腸道傳導(dǎo)失職、糟粕停滯；治宜攻補(bǔ)兼施，自擬經(jīng)驗(yàn)方益腸通秘湯辨證加減用于臨床，療效顯著[1-3]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將林師治療中老年STC經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行匯整，附典型驗(yàn)案，以饗同仁。

1 病因病機(jī)

STC是指結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)功能障礙，腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘，其主要臨床表現(xiàn)是糞便干硬、排便次數(shù)減少(<3次/周)、腹脹腹痛、排便費(fèi)力及長(zhǎng)期借助瀉藥或灌腸通便[4]。STC是一種常見(jiàn)的功能性便秘，病程長(zhǎng)，好發(fā)于年老體弱者，女性發(fā)病率高于男性。STC發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，確切病因尚未闡明，可能與Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少、胃腸道反射減弱、平滑肌肌動(dòng)蛋白的異常表達(dá)以及腸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān)[5]。Liu等[6]認(rèn)為結(jié)腸巨噬細(xì)胞數(shù)量的增加和microRNA-128表達(dá)水平降低是STC發(fā)病的重要因素。

STC屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，別名“大便難”、“脾約”、“陽(yáng)結(jié)”、“陰結(jié)”、“閉”。便秘的病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，病位主要在大腸，涉及脾、胃、腎、肺、肝等多個(gè)臟腑?！鹅`樞·雜病第二十六》中記載便秘的治療與脾、腎兩臟關(guān)系密切。如“腹?jié)M，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少陰；腹?jié)M，食不化，腹向向然，不能大便，取足太陰?！彼逄茣r(shí)期，《諸病源候論·卷之十四·大便難候》記載：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也?！泵鞔_指出人體五臟功能失調(diào)和陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)的變化均會(huì)引起便秘?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》：“虛人臟冷而血脈枯，老人臟寒而氣道澀，此大腸之夾冷然也?！敝赋隼夏瓯忝夭∫虿C(jī)與陽(yáng)虛相關(guān)。林云奇[7]對(duì)中醫(yī)治療功能性便秘相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出STC多為虛證，氣虛、陽(yáng)虛證貫穿整個(gè)功能性便秘的發(fā)病過(guò)程。

《扁鵲心書》上卷《住世之法》云：“年四十，陽(yáng)氣衰……六十陽(yáng)氣大衰?！蹦挲g的增長(zhǎng)與人體陽(yáng)氣盛衰密切相關(guān)。林師認(rèn)為中老年STC患者以陽(yáng)虛證居多，基本病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛。脾腎為先后天之本，相互資生，互相促進(jìn)。腎陽(yáng)為人體一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)的充沛依賴于脾氣的充養(yǎng)。腎為生氣之根，脾胃為生氣之源。脾陽(yáng)不足，則運(yùn)化失職；腎陽(yáng)虧虛，則溫煦無(wú)權(quán)。老年者，脾腎之陽(yáng)氣虛衰不能制陰，陽(yáng)氣的溫煦功能下降，大腸陰寒內(nèi)生，推動(dòng)無(wú)力，致糟粕不能排出。或久病陽(yáng)損及陰，氣陰不足，腸內(nèi)津液虧虛失于濡養(yǎng)，致大便燥結(jié)不通。氣血陰陽(yáng)相互依存，病程長(zhǎng)者，虛證之間可相互轉(zhuǎn)化。STC屬本虛標(biāo)實(shí)之證，不攻則不能去其實(shí)，不補(bǔ)則不能救其虛，而單攻則更虛其虛，單補(bǔ)則更壅其實(shí)。唯有標(biāo)本兼顧，方能兩全，故治以“溫腎健脾，潤(rùn)腸通便”之法。鮑新坤[8]將林愛(ài)珍教授的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，得出在本病中女子以補(bǔ)脾為主，見(jiàn)脾之病，知脾犯腎，故配伍當(dāng)慮安未受邪之地，固腎攝水以資腸；男子以補(bǔ)腎為主，腎為先天之本，依后天精氣滋養(yǎng)，故亦當(dāng)補(bǔ)益中焦。

2 益腸通秘湯方解分析

林愛(ài)珍教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，以溫腎健脾、潤(rùn)腸通便為法，自擬“益腸通秘湯”治療中老年STC。組方如下：肉蓯蓉15 g，生白術(shù)20 g，枳實(shí)15 g，火麻仁15 g，懷牛膝10 g，當(dāng)歸10 g，制首烏10 g，升麻10 g，肉桂5 g，黃芪10 g，炙甘草6 g。方中君藥肉蓯蓉甘、咸、溫，入腎與大腸經(jīng)，善于溫補(bǔ)腎精，暖腰潤(rùn)腸；白術(shù)健脾益氣，現(xiàn)代藥理研究[9]表明白術(shù)具有增強(qiáng)胃腸功能、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂作用；王文革等[10]人發(fā)現(xiàn)大劑量的生白術(shù)能促進(jìn)大鼠結(jié)腸組織中c-kit mRNA的表達(dá)，修復(fù)結(jié)腸ICC，恢復(fù)胃腸慢波節(jié)律的起搏，使結(jié)腸收縮活性增強(qiáng)，蠕動(dòng)增加，加速結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸通便，火麻仁質(zhì)潤(rùn)多脂，潤(rùn)腸通便，兼滋養(yǎng)補(bǔ)虛作用；懷牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)壯腰膝，制首烏苦、甘、性溫，具有補(bǔ)肝腎、益精血、強(qiáng)筋骨之效；四者共為臣藥。肉桂辛、甘，大熱，補(bǔ)火助陽(yáng)，溫中散寒，鼓舞氣血生長(zhǎng)，增強(qiáng)君藥肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)之效，正如《本草求真》記載：“大補(bǔ)命門相火，益陽(yáng)治陰”。枳實(shí)破氣除痞，消積導(dǎo)滯；升麻升舉清陽(yáng)；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，為補(bǔ)脾益氣之要藥，兩藥合用增強(qiáng)清升濁降之力以助通便；三者共為佐藥。素有國(guó)老之稱的炙甘草既補(bǔ)脾益氣，又能調(diào)和藥物峻烈緩急之性，為佐使藥。諸藥配伍，既可溫腎健脾以治其本，又能益腸通便以治其標(biāo)，即為標(biāo)本兼顧之方。

3 驗(yàn)案舉隅

病案一：劉某，男，67歲。2019年8月7日初診。主訴“大便干結(jié)5年余”。大便質(zhì)硬如羊屎狀，秋冬季節(jié)加重，長(zhǎng)期服用番瀉葉通便，用藥后大便得解。停藥后，大便4～5日一行，質(zhì)地偏干，排便費(fèi)力，伴腹脹、腹痛，肛門疼痛。刻下癥：大便5日未解，小腹脹滿，腹痛明顯，伴肛門梗阻感，無(wú)惡心、嘔吐，口干，喜溫飲，手掌皮溫偏低，納差，睡眠可，小便正常。舌淡紫，苔薄白，脈弦細(xì)。?？茩z查：肛門指檢觸及直腸上段嵌頓質(zhì)硬糞塊。慢傳輸試驗(yàn)：結(jié)腸傳輸緩慢。西醫(yī)診斷：STC。中醫(yī)診斷：便秘，脾腎陽(yáng)虛兼氣滯血瘀證。治宜溫腎健脾，行氣化瘀。予以開(kāi)塞露40 mL納肛及中藥湯劑口服，方藥組成為肉蓯蓉15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、火麻仁15 g、柏子仁15 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸10 g、升麻15 g、炒白術(shù)15 g、肉桂10 g、丹參15 g、桃仁15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚各一次。2019年8月14日二診，患者訴服藥后大便2日一行，質(zhì)地仍偏干，便時(shí)肛門疼痛緩解，余情況可。調(diào)整中藥處方為肉蓯蓉15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、火麻仁20 g、柏子仁20 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸20 g、升麻15 g、炒白術(shù)15 g、肉桂10 g、丹參15 g、桃仁15 g、炙甘草10 g。14劑，服法同前。

按：患者老年男性，長(zhǎng)期借助瀉藥通便，損耗人體津液；腎陽(yáng)虛弱，氣化失司，津液不布致腸道失于濡潤(rùn)，故大便燥結(jié)難解；腹脹、腹痛乃燥屎壅塞，腸道氣機(jī)不暢，不通則痛；食納減少，喜溫飲，提示脾陽(yáng)虧虛、運(yùn)化失職；脾陽(yáng)不足，四肢不溫，故見(jiàn)手掌冰涼；秋冬季節(jié)，陽(yáng)氣封藏，寒邪易侵襲機(jī)體，加重病癥；氣滯則血阻，舌淡紫，提示血瘀之象。四診合參，屬便秘脾腎陽(yáng)虛兼氣滯血瘀證。治宜溫腎健脾、行氣化瘀，選基礎(chǔ)方益腸通秘湯。《本草綱目》記載柏子仁：“味甘而補(bǔ)，辛而能潤(rùn)，其氣清香，透心腎，益脾胃”，故在原方基礎(chǔ)上加用柏子仁，增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之效；加丹參、桃仁活血化瘀，古語(yǔ)云：“一味丹參飲，功同四物湯。”《食鑒本草》指出：“桃仁，破血，潤(rùn)大腸?！苯股介?，性酸、甘、溫，消食健胃，行氣散瘀；焦神曲健胃和中，兩藥合用增強(qiáng)“消積導(dǎo)滯”功效。二診中，患者大便質(zhì)地偏干，加重火麻仁、柏子仁、當(dāng)歸用量，增強(qiáng)潤(rùn)腸之力，軟化大便，使腸腑得通。

病案二：患者宋某，女，45歲。2019年10月9日初診，主訴排便不暢2年余。大便排出困難，3～4天/次，大便量少，質(zhì)軟不成形，無(wú)便血。腹脹明顯，無(wú)肛門墜脹感，平素畏寒，喜溫飲，月經(jīng)正常。飲食可，睡眠欠佳，無(wú)夜尿。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體胖大，脈沉細(xì)。慢傳輸試驗(yàn)：結(jié)腸傳輸緩慢。纖維結(jié)腸鏡：全大腸及黏膜未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：STC。中醫(yī)診斷：便秘，脾腎陽(yáng)虛型。治宜溫腎健脾，潤(rùn)腸通便。予以中藥湯劑口服，方藥組成為肉蓯蓉15 g、炒白術(shù)15 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、升麻15 g、肉桂10 g、干姜10 g、附片6 g、柴胡15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、首烏藤30 g、煅珍珠母30 g、炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚各一次(飯后2 h)。2019年10月16日二診：患者訴服藥后大便1～2 d/次，排出較前通暢，仍有費(fèi)力感，質(zhì)軟成形，腹脹較前緩解，睡眠正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。調(diào)整中藥處方為肉蓯蓉15 g、炒白術(shù)15 g、黃芪30 g、枳實(shí)20 g、厚樸20 g、當(dāng)歸20 g、升麻15 g、肉桂10 g、干姜6 g、附片6 g、柴胡15 g、炙甘草10 g。14劑，服藥方法同前。2019年10月30日三診：患者訴大便日1次，排出順暢，無(wú)腹脹等其余特殊不適，囑其照服前方，鞏固治療。2月后電話回訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者中年女性，病程較長(zhǎng)。根據(jù)臨床癥狀辨證施治，大便質(zhì)軟不成形，提示脾陽(yáng)虧虛，失于溫運(yùn)；排便費(fèi)力，腹脹明顯為氣機(jī)不暢，運(yùn)行受阻；肝失疏泄，影響睡眠；平素畏寒，喜溫飲，提示腎陽(yáng)不足，不能溫煦肌膚；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體胖大，脈沉細(xì)乃陽(yáng)虛陰盛的表現(xiàn)。四診合參，屬便秘脾腎陽(yáng)虛型，治療上以溫補(bǔ)脾腎為主，輔以疏肝。方用益腸通秘湯以溫腎健脾，潤(rùn)腸通便。素體陽(yáng)虛加用辛、熱之干姜，溫中散寒?！夺t(yī)學(xué)啟源》記載干姜有“助陽(yáng)，去臟腑沉寒”之效，與附片相須為用，增強(qiáng)溫陽(yáng)之力。加用柴胡疏肝理氣、升舉陽(yáng)氣，亦可增強(qiáng)黃芪、升麻補(bǔ)氣升陽(yáng)之效。首烏藤入心、肝二經(jīng)，善養(yǎng)陰血，安心神，《飲片新參》指出煅珍珠母具有“安神魂”之效，兩藥合用治療失眠之癥。二診時(shí)，患者排便費(fèi)力，提示氣虛無(wú)力推動(dòng)糟粕運(yùn)行，故而加重黃芪、厚樸用量?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》：“脾腎者……兩臟安和，一身皆治，百疾不生?！?/p>

4 小結(jié)

STC是一種多因素疾病，由于病理機(jī)制的復(fù)雜性，不僅病程比較長(zhǎng)，而且治療過(guò)程緩慢，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì)、年輕人生活生存壓力增大，受心理因素的影響，STC的發(fā)病率逐年升高。目前治療主要以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、藥物(如容積性瀉藥、促動(dòng)力藥、益生菌)、結(jié)腸水療和生物反饋治療為主，保守治療無(wú)效考慮外科手術(shù)治療。現(xiàn)代研究[11]表明長(zhǎng)期服用蒽醌類瀉藥會(huì)引起結(jié)腸色素沉著癥，增加罹患結(jié)腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。且外科治療術(shù)后并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期療效欠佳。林愛(ài)珍教授在中老年STC的治療上，謹(jǐn)守張景岳凡診病施治、必先審陰陽(yáng)的原則，根據(jù)中老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，緊守脾腎陽(yáng)虛之病機(jī)。認(rèn)為結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能緩慢主因陽(yáng)氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，糟粕難下。治療上以導(dǎo)滯為標(biāo)、補(bǔ)益為本，標(biāo)本兼治，自擬基礎(chǔ)方益腸通秘湯，療效顯著，以資借鑒。