腦-機(jī)接口對(duì)個(gè)人自主的挑戰(zhàn)與哲學(xué)反思

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙，410008)

隨著神經(jīng)科學(xué)和人工智能的迅猛發(fā)展，腦-機(jī)接口(brain-computer interfaces, BCI)逐漸進(jìn)入人們的視野，引起了社會(huì)各界的普遍關(guān)注。腦-機(jī)接口通常被歸類為神經(jīng)康復(fù)技術(shù)①，用于檢測(cè)和處理大腦活動(dòng)，以便個(gè)人與外界交流和聯(lián)系。通過提供大腦信號(hào)通道，在不需要周圍神經(jīng)和肌肉參與的情況下，腦-機(jī)接口使個(gè)體活動(dòng)得以可能，例如駕駛輪椅、移動(dòng)機(jī)器手臂等[1](25)。神經(jīng)科學(xué)和腦-機(jī)接口的發(fā)展，使臨床醫(yī)生和研究人員能夠更好地了解無反應(yīng)覺醒綜合征(也被稱為持續(xù)性植物狀態(tài))患者的大腦功能，提高思維正常而運(yùn)動(dòng)功能障礙患者對(duì)外交流信息的能力，并拓展了個(gè)體控制肢體運(yùn)動(dòng)的途徑，進(jìn)而引發(fā)傳統(tǒng)的人腦與外部世界信息交流和控制方式的革命。其中臨床實(shí)踐面臨的挑戰(zhàn)尤為突出。

自主的傳統(tǒng)模式為理性個(gè)體在完全的知情同意后，經(jīng)過充分的審慎權(quán)衡，自由地做出行為選擇并實(shí)施，體現(xiàn)了個(gè)體意志的自由和行為的能力。在意識(shí)黑箱無法被窺視和大腦信號(hào)通道未建立之前，這種經(jīng)典的自主認(rèn)定模式無疑是合理的和令人信服的，它被視為對(duì)個(gè)體價(jià)值和尊嚴(yán)的保護(hù)，被視為對(duì)人類理性和人文關(guān)懷的彰顯。然而在大腦信號(hào)通道建立之后，自主的概念、自主認(rèn)定范式，甚至是自主理性的主體，都將面臨挑戰(zhàn)和沖擊，根本原因在于脫離神經(jīng)科學(xué)和腦-機(jī)接口的檢測(cè)，我們模糊了自主的概念，包括理性本身和行為能力，甚至是作為理性意識(shí)表達(dá)的主體的人。例如，借助傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)意識(shí)臨床表現(xiàn)的認(rèn)定模式，我們通常認(rèn)為持續(xù)性植物狀態(tài)的患者是沒有意識(shí)的。但腦-機(jī)接口的研究表明，這類群體事實(shí)上是有意識(shí)的，即使沒有意識(shí)的臨床表現(xiàn)，他們?nèi)匀槐Ａ袅苏J(rèn)知、理解交流和記憶等能力，利用腦-機(jī)接口，患者可以與外界交流[2](235-236)。因此，隨著神經(jīng)科學(xué)技術(shù)和腦-機(jī)接口的進(jìn)一步發(fā)展，特別是在臨床環(huán)境中，傳統(tǒng)的基于認(rèn)知功能完整性及其相關(guān)影響因素解讀的個(gè)人自主性可能面臨獨(dú)特的倫理挑戰(zhàn)。

一、問題的提出

一名女性因車禍昏迷了數(shù)天，之后發(fā)展為無反應(yīng)覺醒綜合征。在此狀態(tài)下數(shù)月沒有任何改善的跡象。她的女兒，擁有母親賦予的持久健康護(hù)理決策委托書，要求移除母親的生命支持系統(tǒng)，并說母親遭受了長(zhǎng)期的折磨，家人對(duì)她的康復(fù)也失去了希望。醫(yī)生建議在終止患者生命之前，使用一種新的腦-機(jī)接口診斷方法以決定患者是否確實(shí)患有無反應(yīng)覺醒綜合征或是否被完全鎖定。然而女兒拒絕了醫(yī)生的建議，理由是她和母親對(duì)心靈神圣的宗教信仰[2](237-239)。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的《醫(yī)學(xué)道德守則》指出：醫(yī)生應(yīng)將委托人或代理人視為患者的延伸。一般而言，醫(yī)生應(yīng)該尊重患者委托人的決定，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為委托人的決定明顯不是患者會(huì)做出的決定時(shí)，或者沒有為患者最佳利益合理決斷時(shí)，應(yīng)咨詢倫理委員會(huì)[3]。

這里的關(guān)鍵問題是：撤掉生命維持系統(tǒng)是否為患者本人的真實(shí)意愿，是否表達(dá)了患者的自主決定，是否符合患者的最佳利益？相關(guān)問題涉及：(1)患者的宗教信仰事實(shí)和堅(jiān)守信仰的程度。(2)假如患者本人有健康護(hù)理的決策能力，患者委托人的決策是否可以被推翻？如果患者決策能力確實(shí)存在，不讓她為自身健康利益決策是不道德和不合法的。假如患者沒有健康護(hù)理的決策能力，推翻擁有持久性授權(quán)的委托人的決定絕非易事，特別是患者與委托人確實(shí)有同樣的宗教信仰時(shí)。即便如此，委托人的決策是否符合患者最佳利益依然需要評(píng)估[2](238)。研究表明，高質(zhì)量照護(hù)的閉鎖綜合征患者也報(bào)告了有意義的快樂生活[6](449-455)。這意味著，即便我們按照最佳利益標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出可能符合患者最高凈收益的選擇，也可能不是患者本人的真實(shí)意愿或現(xiàn)實(shí)訴求。在腦-機(jī)接口高度發(fā)展和深度應(yīng)用的今天，有關(guān)個(gè)人自主決策的科學(xué)判斷，正不斷左右甚至取代個(gè)人自主選擇的價(jià)值評(píng)估，這種轉(zhuǎn)變對(duì)傳統(tǒng)個(gè)人及其自主性的解讀提出了巨大挑戰(zhàn)。

二、理性的自主個(gè)體與腦-機(jī)接口的挑戰(zhàn)

(一)自主的本質(zhì)和判定條件

自主一詞源于希臘語autos(自我)和nomos(統(tǒng)治或支配)，它最初是指獨(dú)立城邦的自治或自我支配。后來自主一詞的用法拓展到個(gè)人，并獲得多種含義，如自我支配、自由權(quán)、個(gè)人選擇、意志自由、自主行為和自主者，等等。個(gè)人自主的最低限度是自治，即個(gè)人不受他人控制或干涉，也不受妨礙個(gè)人做出有意義的選擇的限制。自主有兩個(gè)必要的條件：(1)自由(不受控制性的影響)；(2)行為能力(故意行為的能力)。一個(gè)自主的人沒有理解知情同意書就簽字，盡管他顯然具備自主行為的資格，但并沒有做到自主。相反，有些人不具備自主決策能力也能做出自主選擇。例如，有些沒有自理能力被宣布為無行為能力的精神病人，可能做出一些自主的選擇，如表達(dá)飲食偏好和拒絕服藥等[5](59-60)。

事實(shí)上，對(duì)于普通行為者來說，分析其自主行為只需要符合三個(gè)條件：(1)有意圖。在具體關(guān)系和背景下表達(dá)自我意圖的能力。(2)理解。利用信息和知識(shí)找出理由的能力。(3)不受決定其行為的控制性因素的影響，確保有效實(shí)現(xiàn)預(yù)期行動(dòng)的能力。其中，是否有意圖只涉及有無、不涉及程度；而理解和不受決定其行為的控制性因素的影響，則涉及程度大小。由于可以在不同程度上滿足這兩個(gè)條件，因此，行為的自主程度就會(huì)產(chǎn)生從完全自主到完全不自主的自主連續(xù)譜系。例如，在此連續(xù)譜系中，我們可以發(fā)現(xiàn)許多兒童和病人表現(xiàn)出不同程度的理解力和獨(dú)立性[5](61)。因此，從現(xiàn)實(shí)角度看，一個(gè)人的行為很少是完全自主的，她或他的理解和行為或多或少會(huì)受到外部環(huán)境和傳統(tǒng)文化因素的影響或干擾。特別是在腦-機(jī)接口技術(shù)迅速發(fā)展和應(yīng)用的當(dāng)代，自主個(gè)體的鑒定被拓展到了微觀的意識(shí)層面。

(二)自主行為能力與挑戰(zhàn)

行為能力即“執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)的能力”，我們這里是指一般情況下的普遍標(biāo)準(zhǔn)，比如同意或拒絕醫(yī)療干預(yù)的能力等，而不是個(gè)人執(zhí)行特定任務(wù)的能力，比如特技表演能力。許多病人和受試者由于某些生理或心理限制沒有作出有效同意的行為能力。醫(yī)療專業(yè)人員鑒定某個(gè)人無行為能力，可能導(dǎo)致他們推翻這個(gè)人的決定，轉(zhuǎn)而尋求代理人的決定，或要求法院指定監(jiān)護(hù)人來保護(hù)他/她的利益，或?qū)で髲?qiáng)制住院，等等。行為能力鑒定在確定人們是否有資格作出某些決定時(shí)具有較強(qiáng)的規(guī)范性作用[5](70-72)。

個(gè)體自主行為能力可能受到限制或增強(qiáng)，其表現(xiàn)的行為能力譜系隨之展現(xiàn)出差異。通常來說，行為能力表現(xiàn)為以自決或自主的方式行事或生活的能力，或一種對(duì)自我事務(wù)的某種控制能力。例如，一些人由于精神障礙(比如強(qiáng)迫癥)而遭受內(nèi)在強(qiáng)迫，其醫(yī)療決策是否自主就值得懷疑；一些癡呆癥患者就顯然沒有自主行為能力；而一些閉鎖綜合征患者顯然也無自主行為能力。但上述三個(gè)事例存在差異：精神障礙患者的行為能力可能是間歇性的，正常時(shí)符合意圖表達(dá)、理解信息和自由行為的能力條件；癡呆癥患者因智力障礙失去自主意識(shí)或理性推理能力，其意圖表達(dá)、理解信息和自由行為的能力欠缺；而閉鎖綜合征患者因失去意圖表達(dá)或行為控制能力而失去自主行為能力，但其理解信息和理性推理能力可能是完整的。

理論上來說，腦-機(jī)接口為個(gè)人行為能力的實(shí)現(xiàn)提供了多種可能性，它明顯提高了個(gè)體自主行為能力。例如，腦卒中或損傷后的運(yùn)動(dòng)功能喪失可被腦-機(jī)接口系統(tǒng)修復(fù)，或者閉鎖綜合征患者能夠通過腦-機(jī)接口重新與外界聯(lián)系和交流。腦-機(jī)接口突破了決定個(gè)人行為的控制因素(內(nèi)在的和外在的)的影響，從而提高了個(gè)人執(zhí)行自主決策和自主行為的能力。然而，如果我們深入研究有關(guān)個(gè)體行為及大腦活動(dòng)的相互作用機(jī)制，比如大腦活動(dòng)和行為改變的關(guān)系，就很容易發(fā)現(xiàn)腦-機(jī)接口可能在以下三個(gè)方面影響甚至損害個(gè)體的自主行為：

首先，信息誤導(dǎo)。在最基本的層面上，腦-機(jī)接口獲取的個(gè)體大腦活動(dòng)狀態(tài)的知識(shí)，可能導(dǎo)致他/她改變?cè)行袨槟繕?biāo)，甚至破壞個(gè)體自主性。例如一個(gè)女孩決定寫信給朋友，進(jìn)而維護(hù)良好的朋友關(guān)系。但被動(dòng)性腦-機(jī)接口顯示，每當(dāng)她做此嘗試時(shí)，情感狀態(tài)總是變得很壞。通常情況下這種變化個(gè)體無法察覺。從腦-機(jī)接口收到的這個(gè)信息可能導(dǎo)致她重新審視寫信的動(dòng)機(jī)、與朋友的關(guān)系以及對(duì)朋友的真實(shí)情感。從積極方面看，這當(dāng)然可被視為腦-機(jī)接口對(duì)自我決策的修正，也可被解釋為避免意志力薄弱，即當(dāng)個(gè)體評(píng)估某個(gè)行動(dòng)信念而形成理由時(shí)，不能有效地控制情感力量的影響[6](488-513)。但是從另一方面看，在被動(dòng)性腦-機(jī)接口信息數(shù)量巨大而質(zhì)量堪憂，甚至可能被誤讀的情況下，這些信息也會(huì)抑制個(gè)體自主性。特別當(dāng)我們被這些新的信息所困擾而不能正確處理情感時(shí)，自主性可能被極大地破壞[7](4-5)。也就是說，當(dāng)我們無法科學(xué)解讀腦-機(jī)接口信息時(shí)，就無法形成正確的、符合理性的行為動(dòng)機(jī)，個(gè)體自主性也就無從談起。

其次，選擇限制。通過自動(dòng)化輔助性設(shè)備，對(duì)個(gè)體大腦活動(dòng)的信號(hào)輸入信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)和腦-機(jī)接口可以完善個(gè)體自我決策路徑，并提高其自主行為能力。然而，從控制的角度看，盡管這種高度自動(dòng)化的設(shè)備更加容易轉(zhuǎn)化個(gè)體指令，但也可能導(dǎo)致基于大腦活動(dòng)信息設(shè)計(jì)的或計(jì)算機(jī)生成的個(gè)體行為選項(xiàng)的減少，最終表現(xiàn)為主體選擇的限制。例如，把被動(dòng)性腦-機(jī)接口連接到手機(jī)，當(dāng)個(gè)人長(zhǎng)期瀏覽網(wǎng)頁后，計(jì)算機(jī)就可能接受并保存?zhèn)€人精神狀態(tài)的信息，并基于相似情境的大腦活動(dòng)設(shè)計(jì)向個(gè)人提供算法導(dǎo)向的行為選項(xiàng)。簡(jiǎn)而言之，腦-機(jī)接口不僅使人們更加受到自己過去精神狀態(tài)和決定的束縛，而且還會(huì)限制他們的習(xí)慣、思維方式和行為發(fā)展變化。即將個(gè)人行為限制在腦-機(jī)接口認(rèn)為合理的或可接受的選項(xiàng)中[7](5-8)。而當(dāng)個(gè)人理所當(dāng)然地接受所有可供選擇的行為選項(xiàng)時(shí)，其基于理性和意愿的自主行為也隨之被限制在一個(gè)狹窄的范圍內(nèi)。這個(gè)范圍可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足正常自主個(gè)體的意圖范圍，比如超出范圍之外的個(gè)人意愿(突然奇想或創(chuàng)新)，就因計(jì)算機(jī)的控制性限制而被排除，個(gè)人這部分的自主性因?yàn)榇祟愊拗菩远鵁o法實(shí)現(xiàn)。

最后，行為操縱。操縱不同于強(qiáng)迫，它既不是說服性的，也不是強(qiáng)迫性的。操縱的本質(zhì)是操縱者通過非強(qiáng)迫或非說服的方式控制人們按照操縱者的意圖行事。在醫(yī)療領(lǐng)域中，最主要的操縱形式是信息操縱。信息操縱是一種操控信息的故意行為，不是通過說服的方式改變一個(gè)人對(duì)某種情況的理解，從而促使這個(gè)人按照操縱者的意圖行事[5](94)。其基本形式包括撒謊、隱瞞信息、誤導(dǎo)等，與個(gè)人自主性選擇是格格不入的。

除強(qiáng)迫性限制個(gè)人行為選項(xiàng)以外，基于個(gè)人先前的大腦活動(dòng)或行為習(xí)慣信息，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)還會(huì)以一種比較吸引個(gè)人情感的方式呈現(xiàn)不同的選項(xiàng)[7](6-8)。這也可以視為由腦-機(jī)接口系統(tǒng)算法引導(dǎo)向的行為操縱。在某些情況下，個(gè)人可能甚至不知道行為選項(xiàng)已經(jīng)減少或由計(jì)算機(jī)引導(dǎo)，或者行為指令已經(jīng)由腦-機(jī)接口系統(tǒng)給定。理論上說，個(gè)人可能知道腦-機(jī)接口可以減少行為選擇，甚至知道這種情況的發(fā)生方式。然而，假如計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的這種算法導(dǎo)向不通知個(gè)人或不給個(gè)人選擇決策權(quán)，很少有人能確切地知道這種改變或結(jié)果何時(shí)或在什么情況下發(fā)生。因此，通過限制、改變或以算法引導(dǎo)影響個(gè)人行為選擇的范圍，腦-機(jī)接口能夠降低并破壞個(gè)人選擇的能力，并最終導(dǎo)致不同的行為結(jié)果。這種情況與自我決策的必要條件相矛盾，即缺乏影響行為決策的控制性因素。正如格林等人所說，腦-機(jī)接口的限制正在侵蝕個(gè)人的自主性，可能導(dǎo)致完全操縱，即個(gè)人的整個(gè)行為將被機(jī)器控制[8](59-70)。個(gè)人行為動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的依據(jù)是計(jì)算機(jī)自動(dòng)化和算法處理后的數(shù)據(jù)，個(gè)人幾乎沒有洞察力或控制力，其選擇受到算法的影響或操縱，其行為動(dòng)機(jī)不是自主性的結(jié)果。

(三)代理決策與最佳利益評(píng)估

行為能力包括理解和處理信息的能力，以及對(duì)行為結(jié)果的推理能力。疑為自主的或不自主的病人的決策權(quán)一般被授予代理決策者。代理決策的理論前提是，治療決策應(yīng)當(dāng)屬于無行為能力或無自主性的病人，病人有決定的權(quán)利但無行為能力行使權(quán)利，但僅僅因?yàn)闊o行為能力的病人不再(或從未)具有自主性就剝奪他的決定權(quán)是不公平的。如果病人無選擇治療或拒絕治療的行為能力，那么醫(yī)院、醫(yī)生或家人可以正當(dāng)?shù)爻蔀樽鳑Q定的角色。如患有中風(fēng)、阿爾茨海默癥、帕金森綜合征、慢性抑郁引起的認(rèn)知障礙、老年病和精神疾病的人，做出終止還是繼續(xù)治療的決定[5](97)。這里的理論預(yù)設(shè)是，從大多數(shù)理性人的視角，評(píng)估無行為能力者如果有行為能力的話將會(huì)作出的決定，它代表著患者的最佳利益。

腦-機(jī)接口的出現(xiàn)和發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)自主理論提出了挑戰(zhàn)，有些理論問題原本不是問題，而現(xiàn)在卻成為爭(zhēng)論焦點(diǎn)。腦-機(jī)接口通過解碼大腦的活動(dòng)過程可以識(shí)別并處理個(gè)人特殊的心理活動(dòng)，并轉(zhuǎn)化為特定指令，從而建立人腦與外部世界溝通和交流的信息通道。這也是本文開篇案例所提出的問題之所以存在的重要原因，也是問題得以解決的根本途徑。這些問題可轉(zhuǎn)變?yōu)椋?1)如何保證大多數(shù)理性人的選擇或決定一定符合某個(gè)無行為能力者的自主選擇，或者說如何保證病人關(guān)于未來的明確指令(治療或不治療的決定)適用于當(dāng)下情景？(2)如果患者當(dāng)下的決定與代理決策者的決定不同，誰的決策應(yīng)占據(jù)主導(dǎo)？(3)如何保證大多數(shù)理性人的決定能夠代表患者的最佳利益，我們需要真正關(guān)心的是“病人的真實(shí)需要”還是“病人應(yīng)該需要什么”？

1.代理決策者與患者決策的矛盾

信念和選擇會(huì)隨著時(shí)間的推移和情境的改變而發(fā)生變化。在某些情況下，個(gè)人以前明確表達(dá)過的選擇(以前明確表達(dá)選擇的原因旨在防止意愿的未來改變而影響自主抉擇)，也可能發(fā)生改變(疼痛會(huì)改變?nèi)说囊庾R(shí)狀態(tài))。這種可能性原本極低，特別是一些閉鎖綜合征患者，盡管其可能保留了認(rèn)知、理解交流和記憶的能力，但由于缺乏意識(shí)表達(dá)能力，無法與外界溝通交流表達(dá)自主意愿。然而，如前所述，在腦-機(jī)接口協(xié)助下，這些患者可以與外界溝通，表達(dá)自我決策[7](3-5)。

這里的難題在于，患者本人在疾病狀態(tài)下(類似持續(xù)性植物狀態(tài)等可能影響患者意識(shí)的疾病)被認(rèn)為具有醫(yī)學(xué)能力作出的自愿選擇，是否能被認(rèn)它為是一種理性的選擇？假如它與其授權(quán)代理決策者的選擇不一致，哪種選擇應(yīng)當(dāng)被視為代表了患者的自主性，從而成為最終決策的道德基礎(chǔ)呢？

2.代理決策者與患者決策的權(quán)衡

一般情況下我們普遍認(rèn)為，代理決策者之所以被患者授權(quán)代理其健康護(hù)理的決策權(quán)，是因?yàn)榇頉Q策者對(duì)患者的了解應(yīng)當(dāng)足夠深刻和貼切，代理的判斷能夠反映患者的態(tài)度和價(jià)值觀，或者說兩者可能擁有共同或相似的價(jià)值觀念或信仰體系，因此，當(dāng)患者無行為能力時(shí)，代理決策者的選擇就代表了患者的自主意愿和最佳利益。無論從法律層面還是從道德規(guī)范層面，我們都應(yīng)當(dāng)尊重代理決策者的選擇，即便這種選擇可能置患者于不可逆的死亡境地。

但是，我們也知道確保病人有選擇的權(quán)利，是一項(xiàng)基本的道德義務(wù)，否則就是違反自主原則的。根據(jù)這個(gè)原則要求，假如患者本人有健康護(hù)理的決策能力，不讓她/他為自身的健康利益決策是不道德和不合法的。因此，當(dāng)腦-機(jī)接口賦予某些原本無決策能力患者一種選擇的自由和權(quán)利時(shí)，我們首先應(yīng)當(dāng)遵從患者本人的醫(yī)療決策權(quán)，即便這種決策結(jié)果與其代理決策者的選擇不一致。如此，腦-機(jī)接口對(duì)傳統(tǒng)代理決策權(quán)提出了挑戰(zhàn)。這種挑戰(zhàn)也是原本的決策判斷模式不會(huì)出現(xiàn)的。鑒于患者在疾病和疼痛狀態(tài)下的選擇可能違反其本心，因此解決問題的關(guān)鍵在于患者的最佳利益是什么？

3.患者最佳利益評(píng)估

按照最佳利益標(biāo)準(zhǔn)，代理決策者必須計(jì)算每一種選擇給病人帶來的利益的大小，然后扣除決策本身的風(fēng)險(xiǎn)或成本，在各種可能的選擇中確定哪種選擇可以獲得最高的凈收益?！白罴选睒?biāo)準(zhǔn)表明，代理人的責(zé)任是通過比較性的評(píng)估，找到最高凈收益，使病人的利益最大化。最佳利益標(biāo)準(zhǔn)通過評(píng)估各種治療方案以及其他備選方案的風(fēng)險(xiǎn)和利益，考慮病人的痛苦和疼痛，評(píng)估病人功能的恢復(fù)或喪失，來保護(hù)病人的福利[5](100)。但是這里依然需要注意的是，這種標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)無行為能力者的普遍的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)判斷，當(dāng)它與患者本人偏好、價(jià)值觀念和信仰沖突時(shí)，依然需要進(jìn)行綜合考慮。

根據(jù)目前主流的觀點(diǎn)，個(gè)人自主性的排序和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)是：個(gè)人自主性選擇優(yōu)先于代理決策，代理決策優(yōu)先于最佳利益評(píng)估。對(duì)于那些以前具有行為能力的患者來說，代理授權(quán)本身就已經(jīng)構(gòu)成一個(gè)合法的自主判斷，尊重代理決策者的選擇本身就代表了患者的自主抉擇；如果以前有行為能力者并沒有留下任何表達(dá)意愿的授權(quán)，那么最佳利益評(píng)估就應(yīng)當(dāng)成為判斷患者最終醫(yī)療決策的依據(jù)。這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于絕大多數(shù)無行為能力的患者來說，依然是適用的。然而腦-機(jī)接口的出現(xiàn)和發(fā)展，仍然提出了有關(guān)特殊的、具有意識(shí)能力的閉鎖綜合征患者的自主權(quán)問題。傳統(tǒng)個(gè)人的自主性排序和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)可能面臨挑戰(zhàn)，任何排序始終需要首先經(jīng)受患者腦-機(jī)接口的“意識(shí)或意愿測(cè)試”。原因在于：(1)個(gè)人才是自身健康利益的根本決策者和主權(quán)人。(2)最佳利益不僅是醫(yī)學(xué)事實(shí)判斷，而且應(yīng)該是價(jià)值判斷。當(dāng)個(gè)人能夠表達(dá)自主意愿時(shí)，其選擇就不是一種基于人類利益和理性的推定，而應(yīng)該是根據(jù)自身價(jià)值觀的實(shí)際選擇。尊重從來不是一種簡(jiǎn)單的推理和默許的態(tài)度，而應(yīng)是基于信念和價(jià)值的實(shí)際行為。因此，當(dāng)處于疾病狀態(tài)的患者的決策明顯不符合其理性狀態(tài)下的決定和價(jià)值觀時(shí)，代理決策者、家庭成員、醫(yī)生、社區(qū)代表和宗教人士的共同參與是必要的，最終決策如何慎重都不為過。

三、腦-機(jī)接口臨床實(shí)踐的哲學(xué)反思

自主性是個(gè)人自由和理性的表達(dá)，個(gè)人與外部世界、他人和物質(zhì)條件是相互作用的，因此個(gè)人自主性可能受到多種因素作用后增強(qiáng)或降低。換句話說，人與世界的關(guān)系塑造著他們的自主性，而這種關(guān)系也常常被技術(shù)所塑造[9](48-50)。技術(shù)調(diào)節(jié)人與世界的關(guān)系，也調(diào)節(jié)人的主體性。因此，腦-機(jī)接口不但塑造了用戶與其身體的關(guān)系，也重塑了人們對(duì)治療與增強(qiáng)、自由意志和道德責(zé)任的傳統(tǒng)觀念。

(一)治療與增強(qiáng)

人類在增強(qiáng)自身的征途中從未停歇，從外部的技能到內(nèi)部的體能、從道德情感到行為模式，技術(shù)一直扮演助推與建構(gòu)的角色。近年來，腦-機(jī)接口的發(fā)展和應(yīng)用，彰顯了技術(shù)在人類探索未知意識(shí)黑箱中的卓絕功效，人類在樂享受益匪淺的技術(shù)成果時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)了技術(shù)深度應(yīng)用的信心。如今，基于腦-機(jī)接口的神經(jīng)干預(yù)已從實(shí)驗(yàn)室開始逐漸滲透到普通大眾，從情感增強(qiáng)過渡到認(rèn)知增強(qiáng)并深入到道德增強(qiáng)。然而，這些神經(jīng)干預(yù)技術(shù)能夠直接改變大腦功能的判斷，基于神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)作為神經(jīng)精神疾病的有效治療方法的科學(xué)事實(shí)[10](294)，并非簡(jiǎn)單的形而上學(xué)的還原論推論。盡管如此，當(dāng)研究人員開始研究這些技術(shù)增強(qiáng)健康人群認(rèn)知功能的潛力并試圖提升人類的道德行為時(shí)，同樣引發(fā)了一些學(xué)者的關(guān)切和激烈的倫理學(xué)討論。其中爭(zhēng)論的一個(gè)先在問題是：技術(shù)用于疾病治療與機(jī)能增強(qiáng)的界限問題。

人類大腦時(shí)刻都在變化，飲食、睡眠、體育鍛煉和教育都是其功能的影響因素，這些耳熟能詳?shù)膫鹘y(tǒng)方式，盡管其功效是緩慢和或然的，但卻能夠被人們普遍接受。而腦-機(jī)接口的顯著發(fā)展提供了更直接、更先進(jìn)的方法來修飾人腦，盡管其功效可能更有效和更實(shí)惠，但往往引發(fā)人們的詬病。重要原因在于技術(shù)可能發(fā)揮超出其正常范圍的功能[10](294)。從而導(dǎo)致侵犯人的自主和尊嚴(yán)、導(dǎo)致不公正等一系列負(fù)面社會(huì)影響。但是當(dāng)多數(shù)人持反對(duì)意見時(shí)，他們卻很難區(qū)分人類正常功能的清晰界限。實(shí)際上，大多數(shù)情況下，我們所定義的“健康”和“正?！笨赡苁请S意的，人類機(jī)能不同狀態(tài)之間的模糊界限使得增強(qiáng)的定義變得極其棘手。

一些學(xué)者提出了有關(guān)增強(qiáng)的比較有代表性的狹義觀點(diǎn)，即“正常水平”觀點(diǎn)。這種觀點(diǎn)認(rèn)為認(rèn)知增強(qiáng)意味著“超越特定物種正常的功能水平”“旨在改善或提升良好健康所必需的范圍之外的功能”，或者更簡(jiǎn)單地說，“這種故意的改變，其目的不是為了使殘疾人或患病者變得正常、健康，而是使其不僅正常，而且超出正常”[11-12]。與此不同，廣義的增強(qiáng)觀點(diǎn)認(rèn)為，認(rèn)知增強(qiáng)包括“改善思考，感覺和記憶能力的所有干預(yù)措施”“增強(qiáng)是人的生物學(xué)或心理上的任何變化，與人的初始狀態(tài)無關(guān)”[11]。

目前，有關(guān)增強(qiáng)的定義依然存在爭(zhēng)議，我們無法真正確定一個(gè)物種固定的功能平均值或正常的功能水平，況且隨著人群整體功能的提升，有關(guān)疾病和機(jī)能的正常概念的理解也會(huì)不斷發(fā)生變化。例如，增加士兵警覺性通常被認(rèn)為是有益的，但是對(duì)睡眠障礙患者來說則可能導(dǎo)致相反的結(jié)果；在神經(jīng)退行性疾病患者中，提高記憶力是關(guān)鍵，但對(duì)于治療創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的心理傷害患者來說，減弱創(chuàng)傷事件的記憶則是更好的選擇。但是可以肯定的是，治療與增強(qiáng)的理論爭(zhēng)議，對(duì)于腦-機(jī)接口倫理問題的解決毫無裨益，我們認(rèn)為，技術(shù)實(shí)踐的倫理風(fēng)險(xiǎn)在于其可能導(dǎo)致的個(gè)人和社會(huì)的不良后果。具體而言，我們無法在社會(huì)整體或單個(gè)物種層面上清晰界定治療與增強(qiáng)的界限，腦-機(jī)接口的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)聚焦于它可能導(dǎo)致的個(gè)人微觀層面的傷害，特別是與它直接作用和發(fā)生聯(lián)系的認(rèn)知功能方面。

(二)認(rèn)知增強(qiáng)與自由意志

腦-機(jī)接口直接的目的是調(diào)節(jié)不同大腦狀態(tài)個(gè)體的認(rèn)知功能，從而提高其與外界溝通和聯(lián)系的能力。有效性和安全性的大多數(shù)證據(jù)主要來自患者而非健康受試者[11]，因此，當(dāng)腦-機(jī)接口用于普通大眾的認(rèn)知增強(qiáng)時(shí)，首先應(yīng)考慮的是其安全性問題。缺少健康受試者的嚴(yán)格的縱向大規(guī)模研究，腦-機(jī)接口用于健康人群的認(rèn)知增強(qiáng)幾乎是沒有科學(xué)依據(jù)的，很難說認(rèn)知增強(qiáng)的好處大于認(rèn)知安全隱患。但是，存在認(rèn)知增強(qiáng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)并不一定意味著應(yīng)該將其禁止。很多風(fēng)險(xiǎn)很高的活動(dòng)，例如極限運(yùn)動(dòng)和整容手術(shù)，仍然有國(guó)家鼓勵(lì)并有眾多人群追逐。關(guān)鍵問題在于，當(dāng)個(gè)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-收益分析并決定采取行動(dòng)時(shí)，當(dāng)前的行為決策是否是自主的，并且未來是否能夠維持理性的自由意志狀態(tài)。

問題的第二個(gè)方面，腦-機(jī)接口的認(rèn)知增強(qiáng)是否可能導(dǎo)致脅迫。這里依然存在兩種情況：(1)從個(gè)體外部環(huán)境看，即使認(rèn)知增強(qiáng)被證明是安全有效的，也可能導(dǎo)致人們不自主的行為選擇。例如需要注意力高度專注的職業(yè)人員(飛行員或外科醫(yī)生)，即使與自我意愿相左，為減少職業(yè)可能的負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)知增強(qiáng)也可能成為他們的一種道德甚至法律責(zé)任。另外，來自家庭成員、同齡人、社區(qū)或整個(gè)社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)壓力，同樣可能導(dǎo)致人們不自主地使用認(rèn)知增強(qiáng)功能[2]。(2)從個(gè)體自身來看，如前所述，腦-機(jī)接口可能在信息誤導(dǎo)、選擇限制和行為操縱等三個(gè)方面損害個(gè)體自主行為。而自主性、自由、自控等概念與自我理解和自由意志緊密相關(guān)。這就可能導(dǎo)致第三個(gè)問題，即認(rèn)知增強(qiáng)是否可能威脅自由意志？

一般情況下，腦-機(jī)接口僅對(duì)大腦信息進(jìn)行傳遞，個(gè)體意志依然可控。但技術(shù)的發(fā)展從未讓人真正滿足，腦-機(jī)接口的智能化還可以根據(jù)外部環(huán)境信號(hào)的變化，逆向傳遞信息給大腦，從而改變個(gè)體的判斷或決定。當(dāng)然，這種逆向信息傳遞是人性化的一種表現(xiàn)，也是技術(shù)的追求?；谀X-機(jī)接口之于自主意識(shí)的蠶食性侵蝕，個(gè)體在坐享技術(shù)福利時(shí)可能逐漸喪失抵御力，甚至喪失自主決策能力，從而迷失于無法自控的境地。這種自治的逐漸喪失類似于上癮，個(gè)體沉迷于享樂中無法自控，從而破壞了自由意志。我們主觀上感覺正在生活的海洋中自主航行，而實(shí)際上風(fēng)帆正被逐漸模糊的意識(shí)所間接地操縱，這種意識(shí)的淪陷本身可能是無意識(shí)的。

(三)自主決策與道德責(zé)任

長(zhǎng)久以來，哲學(xué)家們一直在爭(zhēng)論人類自由和道德責(zé)任的本質(zhì)。雖然意見不一致，但大多數(shù)人都同意的一點(diǎn)是：道德責(zé)任要求有能力反思我們的選擇、理性地作出自主的決定并采取行動(dòng)的能力。我們相信，如果沒有自主決策能力，就不會(huì)有自由意志，我們也不會(huì)對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)。如果我們不能理性地反思行為的動(dòng)機(jī)，就不能找出行動(dòng)的最佳理由并據(jù)此采取行動(dòng)，那么我們的行為就可能不會(huì)反映我們的價(jià)值觀、判斷或決定，從而我們也不會(huì)對(duì)這種行為負(fù)責(zé)。但是，這種傳統(tǒng)的道德歸因模式，在當(dāng)前的腦-機(jī)接口人機(jī)互動(dòng)中可能遭受嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

首先，行為主體的自主性問題。從上述論證可知，個(gè)體在使用腦-機(jī)接口時(shí)自主性可能受到限制，行為可能被改變或被操縱，甚至喪失自由意志。在這些情況下，個(gè)體行為的道德責(zé)任界定就成了難題或挑戰(zhàn)。如果讓一個(gè)不能理性思考、無法預(yù)測(cè)行為后果的個(gè)體承擔(dān)道德責(zé)任，是不合理的和不公正的。

其次，道德主體的界定問題。腦-機(jī)接口不僅能傳遞大腦信號(hào)、逆向反饋大腦信息，還可以幫助個(gè)體(患者或健康個(gè)體)實(shí)現(xiàn)與外界環(huán)境的互動(dòng)，例如完成移動(dòng)肢體的執(zhí)行命令等[13](4)。腦-機(jī)接口不僅能夠幫助個(gè)體有目的地實(shí)現(xiàn)某種身體或心理行為，成為整個(gè)行動(dòng)的一部分，還可以反饋外界信息，成為改變或操縱個(gè)體行為的主導(dǎo)。也就是說，不是任何情況下，腦-機(jī)接口使用者都得為自己的某種行動(dòng)后果承擔(dān)道德責(zé)任。進(jìn)行道德責(zé)任歸因之前，必須清晰界定行為主體是誰的關(guān)鍵問題。這里不僅涉及技術(shù)的安全性問題(技術(shù)故障等)、使用個(gè)體的隱私保護(hù)問題(防止黑客攻擊等)，更為關(guān)鍵的是程序的設(shè)計(jì)即算法問題。

最后，算法偏見問題。腦-機(jī)接口的運(yùn)行依賴于設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的算法和系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，任何步驟的污染或偏差都會(huì)對(duì)其他步驟產(chǎn)生影響。技術(shù)開發(fā)人員和使用者都必須意識(shí)到程序設(shè)計(jì)中有意或無意的偏見，而且偏見的可能來源有很多，包括程序設(shè)計(jì)中的利益權(quán)衡、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)措施等。例如，在腦-機(jī)接口運(yùn)行中，一旦發(fā)現(xiàn)使用者行為目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該繼續(xù)遵從主體指令還 是違背主體意愿而偏移預(yù)期行為，應(yīng)該如何編程？[14](10)算法偏見引起的行為后果的道德責(zé)任歸因非常復(fù)雜，因?yàn)槲覀兒茈y評(píng)判行動(dòng)的真實(shí)動(dòng)機(jī)、無法合理權(quán)衡各方的利益和風(fēng)險(xiǎn)，甚至不能把此類事件歸因于一種有自主決策動(dòng)機(jī)和清晰目標(biāo)取向的行為。

四、結(jié)語

目前，有關(guān)腦-機(jī)接口應(yīng)用的社會(huì)和倫理問題已經(jīng)逐漸引起了社會(huì)各領(lǐng)域人士的普遍關(guān)注。大多數(shù)人認(rèn)為，腦-機(jī)接口收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)[15](541-578)。但也有專家表示，腦-機(jī)接口尚未成熟，很難確定用戶是否保留作出并充分傳達(dá)明智決定的能力[16](205-222)。確實(shí)，腦-機(jī)接口明顯提高了個(gè)體與外界交流和溝通的能力，促進(jìn)了人的自主性，但它也同時(shí)挑戰(zhàn)了有關(guān)個(gè)體自主的判斷模式，甚至對(duì)理性的人及其行為能力也產(chǎn)生了極大影響。我們認(rèn)為，腦-機(jī)接口在醫(yī)學(xué)中的優(yōu)勢(shì)不應(yīng)蒙蔽人們理性審視的雙眼，從而低估它對(duì)個(gè)人自主性的潛在的負(fù)面影響。討論處于起步階段的技術(shù)是明智的和必須的，不應(yīng)該將道德討論推遲，技術(shù)的樂觀期望可能產(chǎn)生不切實(shí)際的媒體炒作，或因過于悲觀而產(chǎn)生不必要的盲目 擔(dān)憂。

腦-機(jī)接口重塑了人們對(duì)治療與增強(qiáng)、自由意志和道德責(zé)任的傳統(tǒng)觀念，引發(fā)了人類對(duì)自身存在的理性思考。技術(shù)幫助人類通向自由與解放，也引發(fā)了新的矛盾和困境，人類的技術(shù)化生存和對(duì)技術(shù)的批判性反思成為人類依仗技術(shù)征服自然和祛除蒙昧過程中的常態(tài)。當(dāng)技術(shù)的發(fā)展已深入人類自我意識(shí)層面時(shí)，技術(shù)可能成為人類重新審視并自我解構(gòu)的新尺度，可能建構(gòu)人類技術(shù)化生存的新圖景。

注釋：

① 從功能上腦-機(jī)接口可分為三類，被動(dòng)性、反應(yīng)性和積極性。被動(dòng)性腦-機(jī)接口依賴于個(gè)體非自主調(diào)節(jié)的大腦活動(dòng)，包括心理負(fù)荷、睡意或情感狀態(tài)等，通過捕捉大腦活動(dòng)變化作為輸入，這意味著個(gè)人不必要運(yùn)用任何腦力故意產(chǎn)生某個(gè)腦活動(dòng)。反應(yīng)性腦-機(jī)接口需要個(gè)人有選擇地集中注意力，可以是聽覺、體感或視覺，比如屏幕上閃爍的字母，但它仍然需要周圍的神經(jīng)和肌肉功能，比如凝視，因此這種系統(tǒng)不太適合完全閉鎖綜合征患者。積極性腦-機(jī)接口需要個(gè)人特殊的心理活動(dòng)，比如運(yùn)動(dòng)想象，從而記錄、處理并傳輸個(gè)人命令。個(gè)人想象不同的運(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的大腦活動(dòng)，腦-機(jī)接口識(shí)別這種腦活動(dòng)的改變并執(zhí)行不同的指令。這種腦-機(jī)接口既不需要依靠外部刺激，也不需要凝視類控制，對(duì)主體行為能力和意識(shí)狀態(tài)要求較低。參見Friedrich O, Racine E, Steinert S, et al.An analysis of the impact of brain-computer interfaces on autonomy.Neuroethics, 2018,1(4):2.