孤獨(dú)癥兒童音樂療法研究進(jìn)展

周青 徐云

1 引言

孤獨(dú)癥（autism spectrum disorder），又稱自閉癥，是影響大腦結(jié)構(gòu)的神經(jīng)發(fā)育性障礙[1]，其典型癥狀表現(xiàn)為語(yǔ)言、情緒和行為等方面的缺陷，并伴有興趣狹窄和刻板性的現(xiàn)象[2]。孤獨(dú)癥在額顳葉和額頂葉的功能性連接，位于邊緣系統(tǒng)的杏仁核、海馬體、前扣帶和后扣帶以及基地神經(jīng)節(jié)等大腦結(jié)構(gòu)上存在差異[3]。Hadjikhani認(rèn)為孤獨(dú)癥個(gè)體的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system，MNS）功能障礙可能是其出現(xiàn)溝通、語(yǔ)言等問題的原因[4]。音樂能夠改善孤獨(dú)癥兒童大腦的功能性連接，參與到與MNS重疊的大腦區(qū)域[5]并激活他們，使其神經(jīng)系統(tǒng)更好地工作，進(jìn)而改善孤獨(dú)癥兒童的典型癥狀。音樂治療和音樂教育對(duì)孤獨(dú)癥的治療和康復(fù)有明顯效果。

音樂療法(music therapy)，又稱音樂治療，是系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程，治療師利用音樂體驗(yàn)的各種形式，以及在干預(yù)過(guò)程中形成的動(dòng)力性治療關(guān)系，幫助被治療者恢復(fù)健康[6]。當(dāng)今世界音樂治療被分為10個(gè)學(xué)派，分別為諾多夫羅賓斯音樂治療法（Nordoff-Robbins musictherapy/creative music therapy）、心理動(dòng)力取向音樂療法(psychodynamically oriented music therapy)、臨床奧爾夫音樂治療(clinical orff schulwerk)、柯達(dá)依概念的臨床運(yùn)用(clinical applications of Kodaly concept)、達(dá)爾克羅茲節(jié)奏教學(xué)的臨床運(yùn)用(clinical applicationsof Dalcroz eurhythmics)、引導(dǎo)想象與音樂治療法(guilded imagery and music therapy)、發(fā)展音樂治療法(developmental music therapy)、音樂治療和溝通分析(music therapy and transactional analysis)、完形音樂療法(gestalt approach music therapy)和應(yīng)用行為矯正的音樂治療法(applications of behavior modificationto music therapy treatment)[7]。音樂療法的類型和形式十分豐富，作為獨(dú)立干預(yù)方法，按照被治療者主動(dòng)性劃分為聆聽法，又稱接受式音樂治療（receptivemusic therapy），通過(guò)聆聽一組經(jīng)過(guò)過(guò)濾且特別調(diào)制的音樂，刺激大腦皮層，改善行為失調(diào)和情緒紊亂。主動(dòng)法，又稱參與式或再創(chuàng)造性音樂治療（recreative musictherapy），大量采用歌謠演唱、律動(dòng)模仿、器樂演奏、音樂游戲等形式進(jìn)行干預(yù)治療，引導(dǎo)治療對(duì)象直接參與到音樂活動(dòng)中。即興法，又稱即興演奏式音樂治療（improvisational music therapy），引導(dǎo)治療對(duì)象隨心所欲地演奏鋼琴或其他簡(jiǎn)單的擊打樂器，一對(duì)一的個(gè)體治療能建立治療關(guān)系，投射出病人的內(nèi)心情感和心理癥結(jié)，而集體的即興演奏有助于改善人際關(guān)系。融合法，主要包括音樂治療與其他技術(shù)手段相融合，學(xué)校、家庭與社會(huì)相結(jié)合，個(gè)別治療與集體治療相結(jié)合等[8]。

針對(duì)孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行的音樂干預(yù)隨機(jī)控制組實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）報(bào)告了音樂對(duì)孤獨(dú)癥兒童情感、社交、言語(yǔ)溝通等的積極作用[9]。近年來(lái)，神經(jīng)影像學(xué)研究通過(guò)靜息狀態(tài)功能磁共振成像（resting-stage functional magnetic resonance imagining，rs-fMRI）發(fā)現(xiàn)，聆聽音樂會(huì)導(dǎo)致廣泛的額頂網(wǎng)絡(luò)[10]和邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)活動(dòng)[11]，參與音樂活動(dòng)涉及聽覺、運(yùn)動(dòng)、情緒、愉悅和記憶等多個(gè)腦區(qū)，使得與音樂有關(guān)的治療效果通過(guò)結(jié)構(gòu)性和功能性的大腦改變轉(zhuǎn)移到與音樂無(wú)關(guān)的領(lǐng)域[12]。Sharda等對(duì)26名孤獨(dú)癥兒童的社交溝通能力進(jìn)行了為期12周的即興音樂干預(yù)，發(fā)現(xiàn)相較于控制組，音樂治療組干預(yù)后感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的連接性增強(qiáng)。同時(shí)聽覺和視覺區(qū)域間的大腦連接性降低，這在孤獨(dú)癥兒童中原是過(guò)度連接的。以上證明了音樂干預(yù)后的大腦連接性的變化與溝通改善有關(guān)，但是音樂干預(yù)導(dǎo)致的大腦連接性的改變對(duì)社交行為的影響機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步研究[13]。

要使得音樂療法能夠在更大規(guī)模的孤獨(dú)癥團(tuán)體中發(fā)揮作用，減輕人們對(duì)它的懷疑，需要加強(qiáng)大規(guī)模的RCTs，注重對(duì)孤獨(dú)癥兒童異質(zhì)性和神經(jīng)心理機(jī)制的探究，進(jìn)一步了解音樂療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童起作用的原理和因素。

2 音樂療法在孤獨(dú)癥兒童干預(yù)中的不同效果

Geretsegger等[9]系統(tǒng)評(píng)定了10項(xiàng)關(guān)于音樂療法的RCTs 研究，共涉及165名孤獨(dú)癥兒童，證實(shí)了音樂療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童的治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組和“安慰劑”療法。但在倡導(dǎo)在孤獨(dú)癥兒童群體中廣泛使用該療法前，了解音樂療法的工作原理，為何音樂療法有時(shí)起作用而有時(shí)不起作用，以及如何擴(kuò)大使用范圍是值得關(guān)注的重點(diǎn)。Bieleninik等[14]針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的大型跨國(guó)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在不同國(guó)家、文化、治療師和培訓(xùn)背景下實(shí)施即興音樂療法的可行性，通過(guò)對(duì)反應(yīng)的事后分析發(fā)現(xiàn)了音樂療法的積極效果，音樂治療組的社會(huì)情感改善的比例高于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組，至少接受15次音樂治療的參與者的改善比例高于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組的參與者。但對(duì)孤獨(dú)癥癥狀嚴(yán)重程度并未改變的否定結(jié)果，引起了人們對(duì)早期小規(guī)模實(shí)驗(yàn)中肯定結(jié)果的普遍性的懷疑，從而引發(fā)了為什么音樂療法有時(shí)有效而有時(shí)無(wú)效的問題。孤獨(dú)癥個(gè)體在病因、臨床表現(xiàn)和潛在的大腦連接性上有很大的異質(zhì)性[15]。他們大腦的連接方式存在較大差異，既存在連接不足也有過(guò)度連接，尤其是額顳葉和皮質(zhì)下皮層網(wǎng)絡(luò)等遠(yuǎn)距離腦區(qū)間連接不足，而大腦后部過(guò)度連接。Sharda等[16，17]從孤獨(dú)癥兒童的異質(zhì)性方面探討了可能導(dǎo)致音樂療法效果沖突的原因，認(rèn)為認(rèn)知水平較低以及5歲以下的孤獨(dú)癥兒童最有可能受益于音樂療法[18]。與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，雖然5歲以下的音樂治療組兒童在風(fēng)險(xiǎn)比的差異未達(dá)到顯著性水平，但相較于5歲以上兒童，音樂治療對(duì)5歲以下兒童的治療效果更好；與兒童的言語(yǔ)能力相比，非言語(yǔ)能力經(jīng)過(guò)音樂治療后的提升效果更好[19]。由于孤獨(dú)癥群體的高度異質(zhì)性，研究潛在的神經(jīng)心理機(jī)制有助于發(fā)展出有針對(duì)性的、可擴(kuò)展的音樂療法，同時(shí)有可能幫助我們更好地理解自己尤其是孤獨(dú)癥群體，從而更好地發(fā)揮音樂療法的效果[20]。

音樂在治療孤獨(dú)癥兒童時(shí)，其治療效果是不同的，因此推動(dòng)了音樂療法工作原理的進(jìn)一步探索，尤其是音樂療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童起作用的神經(jīng)心理機(jī)制的研究。在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上，根據(jù)音樂的相關(guān)特質(zhì)、神經(jīng)心理機(jī)制及其對(duì)孤獨(dú)癥兒童癥狀的影響，為了更加系統(tǒng)地實(shí)施音樂治療，方便在臨床干預(yù)中實(shí)施音樂療法，前人提出了相關(guān)的音樂治療模型。

3 音樂療法的模型

3.1 共同的聲音(the voices together program model，VT)

VT是由Mendelson等基于學(xué)校環(huán)境實(shí)施音樂干預(yù)的可行性和有效性，建立起的將音樂和多感官體驗(yàn)相結(jié)合的專業(yè)音樂治療模型，旨在為包括孤獨(dú)癥在內(nèi)的智力發(fā)育障礙者傳授溝通、社交和情感等技能。該模型以人聲互動(dòng)交流和社會(huì)策略（vocal interactive communication and social strategies，VOICSS）方法為基礎(chǔ)，使用鼓勵(lì)社會(huì)互動(dòng)和口頭反應(yīng)的歌曲，主要包括問候曲、感受曲和主題曲三大類，鼓勵(lì)參與者自發(fā)地參與到音樂活動(dòng)中，來(lái)提高社會(huì)和溝通技能。經(jīng)過(guò)15周的音樂訓(xùn)練，5名孤獨(dú)癥兒童的言語(yǔ)反應(yīng)能力顯著提升。并且不同類型的歌曲對(duì)孤獨(dú)癥兒童的影響不同，他們對(duì)主題曲的反應(yīng)并未增加，這可能是因?yàn)橹黝}曲更具開放性，且干預(yù)本身并未平衡歌曲的呈現(xiàn)順序所造成的差異[21]。Schmid等對(duì)64名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行了16周的VT音樂訓(xùn)練，在治療前、治療期間以及治療后都進(jìn)行了教師報(bào)告的行為調(diào)查和學(xué)生的行為測(cè)量，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥兒童的溝通和社交技能顯著提高，尤其是在基線測(cè)量中行為表現(xiàn)更高的學(xué)生[22]?？傮w而言，在學(xué)校環(huán)境中實(shí)施VT教學(xué)是有一定可行性和有效性的，但要在學(xué)校課堂中推廣使用，需要更大規(guī)模的RCTs。

3.2 治療性音樂能力模型（therapeutic music capacities model，TMCM）

Thompson等研究認(rèn)為，音樂具有吸引力、情感、身體、個(gè)人、社交的、言語(yǔ)說(shuō)服以及鼓勵(lì)動(dòng)作和言語(yǔ)同步七大特質(zhì)或能力[23]，他們從背景、能力、機(jī)制和收益4個(gè)維度提出了治療性音樂能力模型。TMCM依據(jù)患者的個(gè)人需求和自身能力，不同水平的身體和感覺能力等背景，決定個(gè)人進(jìn)行主動(dòng)還是被動(dòng)的以及是在個(gè)人還是團(tuán)體中的治療。同時(shí)提出了神經(jīng)和心理機(jī)制，解釋上述音樂的七大能力促進(jìn)了孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知、社會(huì)心理、運(yùn)動(dòng)和行為的發(fā)展。與非音樂活動(dòng)相比，孤獨(dú)癥兒童更喜歡參與音樂活動(dòng)，對(duì)音樂反應(yīng)更靈敏，增強(qiáng)了情緒和喚醒水平，音樂激活了其MNS和激素系統(tǒng)，減少了聽覺和視覺聯(lián)想?yún)^(qū)域的過(guò)度連接，從而導(dǎo)致注意力、記憶和言語(yǔ)溝通等認(rèn)知及行為的發(fā)展。催產(chǎn)素被證實(shí)可以增強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童的社交大腦功能[24]。團(tuán)體音樂干預(yù)能夠創(chuàng)造良好的社交溝通氛圍，通過(guò)釋放催產(chǎn)素來(lái)響應(yīng)音樂，同時(shí)MNS的激活有助于減輕孤獨(dú)癥兒童的孤獨(dú)感并增強(qiáng)他們之間的聯(lián)系和溝通，改善其社會(huì)交往[25]。

該模型為識(shí)別音樂的核心品質(zhì)或能力提供了參考框架，以此說(shuō)明音樂的治療功效。這7種能力相互影響相互促進(jìn)，可單獨(dú)或綜合發(fā)揮作用。對(duì)不同能力的強(qiáng)調(diào)，取決于治療目標(biāo)，從而制訂合適的音樂活動(dòng)或治療計(jì)劃。研究者們根據(jù)孤獨(dú)癥、癡呆、中風(fēng)和帕金森病4種不同的神經(jīng)類型疾病，說(shuō)明如何根據(jù)該模型設(shè)計(jì)相應(yīng)治療方案，并通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧與分析證實(shí)了音樂的7種能力為該4類神經(jīng)類型疾病帶來(lái)了各種益處。該模型說(shuō)明了音樂賦予人類健康和幸福的深刻價(jià)值，并為開發(fā)孤獨(dú)癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的非藥物療法提供了理論框架[25]。TMCM易于理解和操作，在設(shè)計(jì)孤獨(dú)癥兒童個(gè)性化治療方案以解決特定癥狀時(shí)具有強(qiáng)大的靈活性，同時(shí)適用于開發(fā)更具針對(duì)性、更有效的基于音樂和非音樂的治療方法，從而豐富治療手段的多樣性，更好地滿足不同孤獨(dú)癥兒童的在心理、情感、行為和身體上的需要。

4 音樂療法的近期實(shí)證成果

孤獨(dú)癥兒童的音樂治療越來(lái)越重視RCTs，逐漸擴(kuò)大樣本量。音樂療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童的言語(yǔ)、注意、情緒和社交等典型癥狀的影響研究較為突出，對(duì)感知覺特別是聽覺感知的了解程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[26]。早期的實(shí)踐研究就開始重視集體音樂治療，通過(guò)小樣本的隨機(jī)試驗(yàn)和錄像分析法研究各種音樂類型比如即興音樂、對(duì)孤獨(dú)癥兒童語(yǔ)言、言語(yǔ)理解和社交溝通的影響[27]。這些研究證實(shí)了團(tuán)體音樂治療孤獨(dú)癥兒童是有效的。孤獨(dú)癥兒童人數(shù)的上升，對(duì)團(tuán)體音樂治療的需求也在增長(zhǎng)，將不同的音樂治療方法整合到他們的日常學(xué)習(xí)和工作中，能夠更大程度地發(fā)揮音樂療法的功效。

隨著RCTs的發(fā)展，研究者傾向于采用隨機(jī)對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并盡可能擴(kuò)大樣本量。同時(shí)對(duì)音樂療法的運(yùn)用更加多元化，不再是單純地研究某種形式的音樂，更多地是結(jié)合某種任務(wù)或其他療法[28，29]。Rickson等認(rèn)為利用混合方法設(shè)計(jì)治療方案可以更好地響應(yīng)現(xiàn)實(shí)的需求[30]，從某種程度上擴(kuò)大了音樂療法的使用范圍，更貼近現(xiàn)實(shí)生活，畢竟很難為孤獨(dú)癥兒童創(chuàng)造完全的音樂環(huán)境，另一方面也利于探索出在課堂和音樂治療環(huán)境中的最佳實(shí)踐方案。

5 發(fā)展趨勢(shì)與展望

對(duì)孤獨(dú)癥兒童及其家庭而言，音樂療法是有希望的早期干預(yù)措施[31]，在國(guó)內(nèi)外孤獨(dú)癥兒童的治療和康復(fù)中多次被使用，對(duì)孤獨(dú)癥兒童的感知覺、言語(yǔ)等認(rèn)知發(fā)展、情緒情感以及行為具有重要的治療意義[9]。找出使得音樂療法真正發(fā)揮作用的因素和條件，厘清音樂療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童起作用的神經(jīng)心理機(jī)制，進(jìn)而不斷完善音樂治療模型及其手段。推動(dòng)音樂療法在更多孤獨(dú)癥群體中的使用，改善孤獨(dú)癥兒童的癥狀水平，是研究最終的目的與歸宿。因而如何擴(kuò)大音樂療法的影響力，使得更多孤獨(dú)癥兒童受益于音樂療法，從孤獨(dú)癥兒童音樂療法研究的機(jī)理、治療及方法等方面對(duì)其發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行闡述。

5.1 音樂療法的神經(jīng)心理機(jī)制

音樂治療激活了孤獨(dú)癥兒童的多個(gè)腦區(qū)，Sharda等發(fā)現(xiàn)接受即興音樂治療的孤獨(dú)癥兒童的大腦連接性的改變與言語(yǔ)溝通能力的提升有關(guān)[13]。Brancatisano等通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元、聽覺運(yùn)動(dòng)耦合以及情緒和喚醒水平等神經(jīng)心理機(jī)制在孤獨(dú)癥兒童的情緒、認(rèn)知中發(fā)揮著重要作用[25]。2019年Sharda等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)音樂治療孤獨(dú)癥可能是在音樂活動(dòng)期間通過(guò)知覺-運(yùn)動(dòng)耦合和感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)而發(fā)生的，而不是僅僅基于獎(jiǎng)勵(lì)的皮層激活[18]。未來(lái)的研究不僅是在不同的背景下復(fù)制這些這些結(jié)果，還應(yīng)著眼于探究音樂療法核心成分的基本神經(jīng)生理機(jī)制及心理機(jī)制，以及這些機(jī)制與孤獨(dú)癥兒童社交、情緒等癥狀之間的關(guān)系。

5.2 音樂療法的干預(yù)和治療

現(xiàn)有研究大多是在研究機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的環(huán)境下進(jìn)行，重視集體音樂教學(xué)，有利于為孤獨(dú)癥兒童創(chuàng)造集體的社交環(huán)境。治療性音樂能力模型強(qiáng)調(diào)要利用音樂的特質(zhì)為孤獨(dú)癥兒童提供針對(duì)性的、個(gè)性化的治療。提示我們要抓住有利的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，在團(tuán)體音樂治療中充分重視每個(gè)孩子的獨(dú)特需求，并整合到團(tuán)體治療目標(biāo)中。另一方面綜合使用音樂療法和其他行之有效的方法，如藥物治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和家庭康復(fù)訓(xùn)練等，但絕不是兩種或多種方法的簡(jiǎn)單混合，如何有效的結(jié)合多種治療手段并運(yùn)用到現(xiàn)實(shí)生活中，促進(jìn)音樂療法的系統(tǒng)化實(shí)施，需要進(jìn)一步的探索。

5.3 音樂治療的研究方法

以往大部分的研究集中在小樣本的RCT，且局限于短時(shí)間的橫斷研究，因此逐步開展大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)治療的效果評(píng)估和縱向研究，深入分析孤獨(dú)癥兒童的異質(zhì)性，是增加研究可信度、推廣使用音樂療法的重要路徑。此外，大部分的研究都重視在治療期間評(píng)估該療法的效果，而一旦治療結(jié)束，音樂療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童的治療效果是否持續(xù)存在很少得到研究證實(shí)。因而，不斷改善研究方法，豐富研究對(duì)象并調(diào)整研究手段，更有效地開展音樂療法研究。

音樂療法作為一種有效的早期干預(yù)手段，通過(guò)聽覺作用于大腦邊緣系統(tǒng)和其他多個(gè)腦區(qū)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)，增強(qiáng)情緒和喚醒水平，對(duì)孤獨(dú)癥兒童的認(rèn)知、情緒和行為等有著獨(dú)特的治療效果。要使得音樂療法真正受益于廣大孤獨(dú)癥兒童，減輕其身心負(fù)擔(dān)，要加強(qiáng)該療法的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步探究音樂療法療效的機(jī)制，使其如何發(fā)揮作用的神經(jīng)心理機(jī)制深入人心，增強(qiáng)治療孤獨(dú)癥兒童的信心。