氨甲環(huán)酸對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后輸血率、輸血量、隱性失血及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響Δ

張生吉，陳 毅，唐 飛，吳 雷

(1.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院輸血科，重慶 401220； 2.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶 401220； 3.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院骨二科，重慶 401220)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是常見(jiàn)的矯形外科手術(shù)。由于外科技術(shù)進(jìn)步和人口老齡化的加深，預(yù)計(jì)2020年全球?qū)KA的需求將翻一番[1]。TKA在改善晚期風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的功能和減輕疼痛方面的療效良好[2]。但TKA可能導(dǎo)致患者術(shù)中和術(shù)后大量失血，失血量為1 000～1 500 ml不等。TKA導(dǎo)致的血液擴(kuò)散到組織間隙和關(guān)節(jié)腔稱為隱性失血。隱性失血會(huì)引發(fā)患者術(shù)后血紅蛋白(Hb)水平降低，提示患者應(yīng)進(jìn)行輸血。但輸血使患者面臨免疫反應(yīng)、血管內(nèi)溶血甚至腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[3]。充氣止血帶能有效減少術(shù)中失血，而與止血帶相關(guān)的纖溶系統(tǒng)刺激能顯著增加術(shù)后失血，尤其是術(shù)后早期失血。老年TKA患者由于長(zhǎng)期臥床、身體條件較差等原因，失血過(guò)多可能危及生命。因此，如何降低TKA老年患者術(shù)后輸血的需要，成為目前輸血領(lǐng)域研究的重點(diǎn)[4]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TA)是氨基酸賴氨酸類似物，可以通過(guò)阻斷賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，取代纖維蛋白表面的纖溶酶原抑制纖溶。TA被廣泛用于減少可見(jiàn)失血和隱性失血，肝移植、上消化道出血、產(chǎn)后出血及整形外科手術(shù)等對(duì)異體輸血的需求。TA對(duì)失血量的影響主要通過(guò)術(shù)中出血量和術(shù)后引流量來(lái)評(píng)價(jià)。但隱性失血的來(lái)源、機(jī)制及其與輸血率的關(guān)系尚不清楚[5-6]。因此，本研究探討了TA對(duì)老年患者TKA術(shù)后輸血率、輸血量、隱性失血及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2017年9月至2019年2月重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院收治的擬行TKA的老年患者218例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行首次單側(cè)TKA；治療前凝血功能、血常規(guī)正常；雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查正常；治療24 h后液體復(fù)蘇總量<2 000 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝腎功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；雙膝行TKA者；服用非甾體抗炎藥及其他可能影響凝血功能的藥物者；糖尿病者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為TA組和對(duì)照組，每組109例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有患者由同一組2～3名資深骨科醫(yī)師進(jìn)行TKA手術(shù)，均行髕旁內(nèi)側(cè)入路髕骨成形術(shù)。對(duì)照組患者在切口閉合前靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 ml。TA組患者在切口閉合前靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液(規(guī)格：100 ml∶氨鉀環(huán)酸1 g與氯化鈉0.7 g)15 mg/kg。術(shù)后兩組患者應(yīng)用自體輸血系統(tǒng)(stryker公司)；傷口的引流管與輸血設(shè)備相連，6 h內(nèi)經(jīng)靜脈輸血；術(shù)后封閉引流管，4 h后開(kāi)始引流；用冰敷膝關(guān)節(jié)兩側(cè)12 h；術(shù)后2 d，取出引流管。當(dāng)Hb<80 g/L時(shí)，將同一類型的紅細(xì)胞輸入患者體內(nèi)。術(shù)后14 d拆線。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between two groups

1.3 觀察指標(biāo)

(1)收集患者的臨床指標(biāo)，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)、術(shù)前血壓指標(biāo)。(2)術(shù)后觀察兩組患者的術(shù)中輸血率、輸血量及失血量，術(shù)后失血量、隱性失血量。其中，術(shù)中失血量=吸引瓶中的液體量-術(shù)中使用的沖洗液量+手術(shù)敷料及紗布的增加凈質(zhì)量；術(shù)后失血量=傷口引流液數(shù)量，包括術(shù)后6 h內(nèi)回輸?shù)难杭靶g(shù)后滲透到敷料上的失血量；理論總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容)；顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后失血量；隱性失血量=理論總失血量+輸血量-顯性失血量。(3)收集并比較術(shù)前及術(shù)后1、7 d兩組患者Hb、RBC水平。(4)收集并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、7及14 d的FIB、PT、APTT、D-D及TT水平。(5)收集并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、7及14 d的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、關(guān)節(jié)周徑。(6)記錄并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下瘀斑、切口感染、下肢黑色素瘤及下肢深靜脈血栓形成等。必要時(shí)采用彩色多普勒超聲檢測(cè)下肢血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血率、輸血量及失血量比較

TA組患者的輸血率、輸血量、失血量及隱性失血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中失血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后Hb、RBC水平比較

術(shù)后7 d，TA組患者Hb、RBC明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者輸血率、輸血量及失血量比較Tab 2 Comparison of blood transfusion rate, blood transfusion volume and blood loss between two groups

表3 兩組患者手術(shù)前后Hb、RBC水平比較Tab 3 Comparison of Hb and RBC between two groups before and after surgery

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與術(shù)后1 d比較，aP<0.05

Note: vs. before surgery,#P<0.05; vs. after surgery of 1 d,aP<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后FIB、PT、APTT、D-D及TT水平比較

手術(shù)前，兩組患者FIB、PT、APTT、D-D及TT水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者FIB水平明顯高于術(shù)后2 d，PT、APTT、D-D及TT水平明顯低于術(shù)后2 d；術(shù)后14 d，兩組患者FIB水平明顯高于術(shù)后7 d，PT、APTT、D-D及TT水平明顯低于術(shù)后7 d；術(shù)后7、14 d，TA組患者FIB水平明顯高于對(duì)照組，PT、APTT、D-D及TT水平明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

A.FIB；B.PT；C.APTT；D.D-D；E.TT；與對(duì)照組比較，*P<0.05；與術(shù)后2 d比較，bP<0.05；與術(shù)后7 d比較，cP<0.05A.FIB；B.PT；C.APTT；D.D-D；E.TT； vs. the control group, *P<0.05; vs. after surgery of 2 d, bP<0.05; vs. after surgery of 7 d，cP<0.05圖1 兩組患者手術(shù)前后FIB、PT、APTT、DD及TT水平比較Fig 1 Comparison of FIB, PT, APTT, DD and TT between two groups before and after surgery

2.4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)周徑比較

術(shù)后2、7 d，兩組患者VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)周徑較術(shù)前顯著提高；術(shù)后7、14 d，兩組患者VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)周徑明顯低于術(shù)后2 d；術(shù)后14 d，兩組患者VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)周徑明顯低于術(shù)后7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7、14 d，TA組患者VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)周徑明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者術(shù)后切口均在Ⅰ期愈合，無(wú)傷口感染、燒傷、膝關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷及肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后，兩組患者發(fā)生皮下瘀斑紫紺111例(總發(fā)生率為50.92%)，其中對(duì)照組患者60例(發(fā)生率為55.05%)，TA組患者51例(發(fā)生率為46.79%)，均采用無(wú)特殊處理的自吸收法。兩組患者發(fā)生深靜脈血栓36例(總發(fā)生率為16.51%)，其中對(duì)照組患者21例(發(fā)生率為19.27%)，TA組患者15例(發(fā)生率為13.76%)，血栓在臥床和抬起患肢6～10 d后消失。兩組患者皮下瘀斑紫、深靜脈血栓發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.487、1.197，P=0.223、0.274)。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科多發(fā)疾病，該病患者大部分為老年人。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)周徑比較Tab 4 Comparison of VAS score and joint circumference between two groups before and after surgery

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與術(shù)后2 d比較，bP<0.05；與術(shù)后7 d比較，cP<0.05

Note: vs. before surgery,#P<0.05; vs. after surgery of 2 d,bP<0.05; vs. after surgery of 7 d

隨著人口老齡化程度逐漸加深，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高，該病患者行走困難，重癥患者甚至?xí)^發(fā)內(nèi)科疾病。保守治療難以有效緩解多數(shù)患者的臨床癥狀，因此，TKA成為很多膝骨關(guān)節(jié)炎患者的最終治療選擇。TKA的缺點(diǎn)為手術(shù)過(guò)程中患者患處會(huì)大量出血，而老年患者由于體質(zhì)弱、年齡大，在圍術(shù)期需要進(jìn)行大量輸血，但大量輸血會(huì)給患者帶來(lái)安全隱患，因此，在TKA術(shù)中如何避免患者特別是老年患者大量出血，已經(jīng)成為輸血科和臨床骨科面臨的重大課題。

目前，TKA已成為治療晚期膝關(guān)節(jié)炎、緩解反復(fù)疼痛、恢復(fù)基本功能和保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的治療標(biāo)準(zhǔn)。由于發(fā)生廣泛的解剖和纖維蛋白溶解增強(qiáng)現(xiàn)象，患者通常伴有大量的術(shù)后失血、術(shù)后疼痛和傷口愈合受損[7]。Chen等[8]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血有時(shí)不能改善貧血，輸血量不能與實(shí)際失血量相等，說(shuō)明存在隱性失血。Taneja等[9]的研究結(jié)果表明，在手術(shù)過(guò)程中或在抽吸引流管中，血腫、假體和肌肉周圍會(huì)出現(xiàn)肉眼看不見(jiàn)的失血。目前，許多止血技術(shù)已被應(yīng)用于TKA。止血帶是TKA術(shù)后常用的減少術(shù)中失血的方法，但其可能增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。TKA過(guò)程中，軟組織松解、大量截骨及髓腔打開(kāi)等步驟會(huì)帶來(lái)大量出血，這已經(jīng)成為長(zhǎng)期困擾關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)師的難題。研究結(jié)果表明，TKA患者圍術(shù)期出血量約為500～2 000 ml，還有較多的隱性出血量。TKA后每例患者平均要輸1～2個(gè)單位的紅細(xì)胞懸液。而術(shù)后患者發(fā)生的貧血會(huì)顯著延長(zhǎng)損傷恢復(fù)時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

TA的化學(xué)名稱為4-(氨甲基)環(huán)己羧酸，是賴氨酸的合成衍生物。TA結(jié)合纖維蛋白溶酶原/纖維蛋白溶酶的能力比抗纖維蛋白溶解藥6-氨基己酸高6～10倍。纖維蛋白的溶解由纖維蛋白溶酶原激活決定，纖維蛋白溶酶原與纖維蛋白表面的賴氨酸殘基結(jié)合，同時(shí)，纖維蛋白溶酶原活化因子將其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶[13]。纖維蛋白被纖維蛋白溶酶降解為X和Y兩個(gè)大的片段。TA通過(guò)與與纖維蛋白溶酶原上賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，形成可逆復(fù)合物，發(fā)揮其抗纖溶作用。此反應(yīng)過(guò)程能夠完全阻斷纖維蛋白溶酶原重鏈、纖維蛋白溶酶原與纖維蛋白單聚體上賴氨酸殘基的反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白溶酶原無(wú)法結(jié)合到纖維蛋白表面，最終抑制纖維蛋白的溶解[14]。TA作為一種競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，在纖溶酶原激活中起著重要作用，其干擾纖溶，導(dǎo)致纖溶抑制，從而可能減少失血和輸血需求。

本研究結(jié)果顯示，TA組患者的輸血率、輸血量、失血量及隱性失血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d，TA組患者Hb、RBC明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Tille等[13]的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，TA能有效降低TKA患者的失血量(P<0.001)和輸血率(P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但沒(méi)有升高并發(fā)癥的發(fā)生率。張穎等[15]將110例行TKA術(shù)的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別采用TA和0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行治療，結(jié)果表明，觀察組患者輸血率、Hb水平、引流量、總失血量、隱性出血量和顯性出血量均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，TA對(duì)降低老年TKA患者輸血率、輸血量是有效的。TA通過(guò)阻斷賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮抗纖溶作用，從而抑制纖溶酶-纖維蛋白的相互作用。Tzatzairis等[16]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射TA可以有效地抑制術(shù)后Hb水平的降低，本研究結(jié)果與上述研究一致。本研究中，術(shù)后7、14 d，TA組患者FIB水平明顯高于對(duì)照組，PT、APTT、D-D及TT水平明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。纖維蛋白溶解底物FIB水平的升高和D-D水平的降低說(shuō)明TA起到了抗纖維蛋白溶解的作用。TA能抑制纖溶酶活性和纖溶酶原激活，防止血栓破裂而不是形成新的血栓[17]。而浸入關(guān)節(jié)間隙和軟組織的隱性失血會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹和疼痛，增加患肢的質(zhì)量，這需要更多的肌肉力量來(lái)進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7、14 d，TA組患者VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)周徑明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說(shuō)明TA可促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，改善術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)腫脹程度。

綜上所述，TA可降低TKA老年患者的輸血率、輸血量與隱性失血，改善術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)腫脹程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可作為常規(guī)藥物用于減少TKA的隱性失血。