乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌超聲診斷研究進(jìn)展

王媚瑜，鄭 麗

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，上海 201999

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，嚴(yán)重危害女性的身心健康。據(jù)2014年上海市統(tǒng)計(jì)資料顯示，中心城區(qū)女性乳腺癌的發(fā)病率已達(dá)90.32/10萬［1］。近20年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）的檢出率明顯提高。2016年數(shù)據(jù)顯示，新發(fā)乳腺癌患者中DCIS的占比上升至15%～30%［2］。DCIS的組織學(xué)特征為乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性增殖且局限于導(dǎo)管基底膜內(nèi)，它有發(fā)展成浸潤性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，具有潛在的致命性［3］。由于DCIS的治療策略和預(yù)后與浸潤性乳腺癌有著顯著的不同，DCIS能否被早期診斷，直接關(guān)系到患者的治療效果。超聲具有方便、經(jīng)濟(jì)及可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于乳腺檢查，成為DCIS重要的檢查手段。超聲通過多切面實(shí)時(shí)檢查，可以了解腫塊位置、內(nèi)部回聲等信息。本文就DCIS的超聲診斷研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)超聲診斷現(xiàn)狀

DCIS的二維灰階超聲圖像特征多表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲腫塊、邊緣模糊、可見乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張及微鈣化等改變［4-21］。DCIS超聲表現(xiàn)的分類標(biāo)準(zhǔn)未能達(dá)到統(tǒng)一。目前使用較多的分類有：① 腫塊型和非腫塊型［4，7］；② 腫塊型、局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂型和混合回聲腫塊型［19］；③ 導(dǎo)管擴(kuò)張型、團(tuán)塊型、類腺病型、單純鈣化型、無異常表現(xiàn)型［20］；④ 腫塊型、導(dǎo)管擴(kuò)張型、單純微鈣化型、片狀低回聲型、缺乏特征性表現(xiàn)型［14］；⑤ 腫塊型、單根導(dǎo)管擴(kuò)張型、多根導(dǎo)管擴(kuò)張型、囊實(shí)性導(dǎo)管擴(kuò)張型、單根導(dǎo)管擴(kuò)展型、多根導(dǎo)管擴(kuò)展型［21］。超聲聲像圖表現(xiàn)的不同也與其病理分型及預(yù)后相關(guān)，袁美芹等［4］發(fā)現(xiàn)超聲表現(xiàn)為局部腺體致密、紊亂者，以及單純導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管擴(kuò)張伴低弱回聲、未見明確異常的患者，提示患者病灶的分化程度較低，有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，預(yù)后較差，這一結(jié)論與Cha等［16］的研究相符，且此類患者容易發(fā)生誤診及漏診。

多項(xiàng)研究［8-9，11，19］表明DCIS腫塊內(nèi)可檢測出血流信號，且檢出率為44%～70%，這和腫瘤病灶內(nèi)的新生血管有關(guān)。Wang等［11］的研究結(jié)論是乳腺腫塊內(nèi)部血流信號的存在有助于提高DCIS的陽性預(yù)測值，并提出了兩種腫瘤微血管分布形式，一種為圍繞導(dǎo)管基底膜周圍形成“血管套”，另一種為彌漫性間質(zhì)血管化。但單純用有無血流信號來判斷并不可靠，且缺乏特異性，所以有研究者對病灶內(nèi)血流的豐富程度、血管的形態(tài)分布和血流動力學(xué)的變化展開研究。賀琰等［19］報(bào)道的DCIS腫塊血流顯示率較高（43/62，69.4%），其中31例（31/43，72.1%）表現(xiàn)為腫塊的內(nèi)部見中度至豐富的血流信號，DCIS腫塊內(nèi)部血流參數(shù)范圍，平均收縮期最高流速（Vmax）為（19.80±10.26）cm/s，舒張期最低流速（Vmin）為（4.19±3.71）cm/s，阻力指數(shù)（resistive index，RI）為0.72±0.12。Yao等［8］對比了160例單純DCIS和58例微浸潤DCIS的彩色多普勒超聲結(jié)果，發(fā)現(xiàn)混合型血流分布（相等的周邊及內(nèi)部血流信號）和高度血管化（至少有2條穿支血管）在微浸潤組更常見，而單純DCIS與微浸潤DCIS組的峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）及RI值并無明顯差異，頻譜均表現(xiàn)為高阻型血流。

相關(guān)研究［5-7，10-13，15］表明DCIS的超聲檢出率為53.33%～81.25%。Jin等［7］認(rèn)為超聲檢測DCIS的診斷符合率與較高的Van Nuys分級、微浸潤和粉刺癌的存在有顯著關(guān)系（P=0.000，0.022和0.011）。Mun等［12］報(bào)道所有的（71/71）無癥狀非鈣化型DCIS超聲檢查都發(fā)現(xiàn)了腫塊，而只有61.64%（90/146）的無癥狀鈣化型DCIS超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫塊。Scoggins等［10］報(bào)道了微鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲和導(dǎo)管改變在高級別DCIS和粉刺DCIS中更常見。Cha等［16］通過分析141例DCIS患者的超聲特征后發(fā)現(xiàn)腫塊外鈣化比腫塊內(nèi)鈣化更常見；在非腫塊型病變中，超聲微鈣化和導(dǎo)管改變更為常見，其預(yù)后亦較腫塊型差。張延延等［18］研究表明DCIS的超聲表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，邊界模糊，后方回聲衰減提示腫塊預(yù)后不良，有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。有些研究的重點(diǎn)是比較超聲和乳腺X線攝影對DCIS的診斷準(zhǔn)確率的差異。多數(shù)文獻(xiàn)［5-6，17］報(bào)道的乳腺X線攝影診斷符合率都在一定程度上高于超聲診斷符合率，兩者聯(lián)合檢查對于DCIS的診斷符合率明顯高于與超聲、乳腺X線攝影的單獨(dú)檢查診斷符合率［5-6，13，17］。也有研究［13］得出兩者檢查診斷符合率無明顯差異的結(jié)論。相關(guān)研究［7，17］認(rèn)為超聲相較于乳腺X線攝影的優(yōu)勢體現(xiàn)在致密型腺體超聲更易檢出小的DCIS、評估腫瘤大小及DCIS與微浸潤的相關(guān)性。

DCIS的診斷需建立在常規(guī)超聲基礎(chǔ)之上，當(dāng)灰階聲像圖惡性特征不典型而難以判斷時(shí)，對病灶內(nèi)血流信號的定性及定量分析，發(fā)現(xiàn)動脈高阻頻譜可以輔助診斷。

2 實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)的臨床應(yīng)用

超聲彈性成像技術(shù)以軟組織的彈性大小為參量，反映生物組織的彈性信息，從識別DCIS和正常組織間的彈性差異出發(fā)，為診斷DCIS提供了一個(gè)新的手段，有助于顯示在常規(guī)超聲聲像圖上表現(xiàn)為模糊不清的DCIS病變［22-28］。日本Tsukuba大學(xué)Itoh教授等［23］提出彈性成像評分5分法，分?jǐn)?shù)越高，組織硬度越大。5分法實(shí)現(xiàn)了對乳腺腫塊的彈性定性診斷，但一定程度上受主觀因素的影響。剪切波彈性成像將組織硬度進(jìn)行了量化，避免了早期評分的主觀性，使彈性成像技術(shù)能更為客觀地應(yīng)用于鑒別乳腺腫瘤的良惡性。王知力等［25］研究了乳腺病變剪切波彈性模量與膠原纖維含量的關(guān)系，證實(shí)了乳腺惡性病變膠原纖維面積大于良性病變，且其剪切波彈性模量最大值、平均值及病灶與周圍組織彈性模量比值均高于良性病變。針對DCIS而言，李偉偉等［26］發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的4級病灶彈性圖像差異較大，于是將4級按照紅色無應(yīng)變區(qū)所占比例多少進(jìn)一步分為4a、4b、4c，4b及4b以上定義為硬度偏硬，4b以下為硬度偏軟，在對121例DCIS患者進(jìn)行分析后認(rèn)為，DCIS雖然是非浸潤性乳腺癌，但仍具備惡性乳腺疾病的病理學(xué)表現(xiàn)，因此有相對質(zhì)硬的特性，評分可達(dá)4b。王知力等［25］的研究結(jié)果表明，DCIS的剪切波彈性模量最大值為（134.17±61.45）kPa、平均值為（60.62±36.59）kPa，病灶與周圍組織彈性模量比值為3.35±1.68。Chang等［27］報(bào)道乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的平均彈性模量值為（117.8±54.7）kPa；Bae等［28］報(bào)道單純DCIS的彈性模量平均值為（74.8±47.4）kPa、最大值為（91.1±58.3）kPa，這兩項(xiàng)研究均證實(shí)乳腺侵襲性癌比DCIS更硬，說明剪切波彈性信息對于預(yù)測DCIS的侵襲性是有價(jià)值的，并得出彈性模量平均值（70.7 kPa）是檢測有無浸潤的最佳閾值的結(jié)論［28］。

3 超聲造影技術(shù)

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是通過外周靜脈注射造影劑，在低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)下產(chǎn)生諧振，從而更好地顯示腫瘤的邊界、滋養(yǎng)血管的數(shù)量和走行、周圍浸潤情況，彌補(bǔ)彩色多普勒超聲的不足，并通過軟件分析得到腫瘤區(qū)域的血流信息。相關(guān)文獻(xiàn)［19，29-30］通過觀察造影后DCIS病變區(qū)域的增強(qiáng)強(qiáng)度和方向、造影劑分布特征、造影后病灶范圍有無擴(kuò)大及有無穿支血管等特點(diǎn)來評價(jià)其增強(qiáng)模式，DCIS的造影特點(diǎn)多表現(xiàn)為向心性，早期不均勻性高增強(qiáng)，以整體性增強(qiáng)及大部分增強(qiáng)為主，造影劑顯示腫塊的大小及范圍多大于灰階圖像，周圍見多條粗大的血管，呈蟹足狀、放射狀增強(qiáng)及進(jìn)入腫塊內(nèi)部。分析其原因可能為DCIS病灶內(nèi)的病理性微血管豐富但分布不均勻，微血管活性較強(qiáng)，導(dǎo)致造影劑信號回聲也強(qiáng)，故表現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)。蔡珍玉等［30］還對比了乳腺浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管內(nèi)癌的造影特點(diǎn)，除乳腺浸潤性導(dǎo)管癌出現(xiàn)灌注缺損的概率較高以外，其他表現(xiàn)基本一致，說明浸潤性癌內(nèi)部壞死更加常見。相關(guān)研究［29］表明，隨著臨床分期、分化程度的降低和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生，超聲造影增強(qiáng)評分明顯增加。超聲造影的定量分析主要是通過時(shí)間—強(qiáng)度曲線獲得造影灌注參數(shù)。DCIS增強(qiáng)開始時(shí)間、峰值時(shí)間均較早，增強(qiáng)開始時(shí)間為（10.43±2.22）s；達(dá)峰時(shí)間為（17.28±4.75）s；明顯減退時(shí)間，即峰值減半時(shí)間為（55.14±19.10）s；峰值強(qiáng)度為（14.28±4.00）dB；常規(guī)超聲診斷符合率為37.1%（23/62），超聲造影檢查后診斷符合率提升至95.2%（5 9/6 2）［19］。杜睿等［31］分析了3 0例DCIS患者超聲造影強(qiáng)化模式，其中22例表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，這與DCIS在造影強(qiáng)化模式上基本以“快進(jìn)慢出”為主的結(jié)論相符［19，32-33］，可能是因?yàn)槟[瘤內(nèi)有著較為豐富的血管網(wǎng)及動靜脈瘺使得造影劑能迅速進(jìn)入。同樣由于造影劑在血管網(wǎng)中大量滯留使得短時(shí)間內(nèi)造影劑排出較少，如果新生血管內(nèi)形成癌栓，靜脈回流的阻力會進(jìn)一步提高。由此得出了造影定量參數(shù)：增強(qiáng)開始時(shí)間（9.71±2.87）s；達(dá)峰時(shí)間（16.09±4.42）s；峰值強(qiáng)度-（54.67±3.38）db；強(qiáng)度差值（14.46±3.77）db；渡越時(shí)間（5.96±2.32）s［31］。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影的優(yōu)勢在于當(dāng)DCIS的聲像圖不典型時(shí)，尤其是表現(xiàn)為多發(fā)的邊界不清的小低回聲區(qū)及局部乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，常規(guī)超聲鑒別存在困難，造影檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)較豐富的造影劑進(jìn)入及造影后病灶范圍擴(kuò)大等特征，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可以作出乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷［19］。

常規(guī)超聲按照BI-RADS分類方法可以對乳腺腫塊的良惡性進(jìn)行初步判斷；超聲彈性成像可有效地識別DCIS病變組織硬度并與正常組織相區(qū)別；CEUS能評價(jià)腫瘤的血流灌注情況。各種超聲檢查方法皆有其優(yōu)勢及不足，聯(lián)合運(yùn)用能從不同方面反映DCIS的病灶特征。今后超聲診斷的研究重點(diǎn)將會聚焦于如何對DCIS進(jìn)行早期定性診斷，如何避免漏診、誤診及過度診斷。