基于“異病同治”探討“補(bǔ)氣解毒法”治療“慢性難愈合創(chuàng)面”*

王可彬，馬 蓮，杜雅薇，吳圣賢

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

“慢性難愈合創(chuàng)面”一直是阻礙社會(huì)發(fā)展、人們生活水平進(jìn)一步提高的難題，已然加重了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。在發(fā)展中國(guó)家乃至發(fā)達(dá)國(guó)家，“慢性難愈合創(chuàng)面”都是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。雖然目前對(duì)“慢性難愈合創(chuàng)面”的研究取得了一定的進(jìn)展，但仍不能明確其發(fā)病機(jī)制，也缺乏固定標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，大部分藥物的療效更是不確切[2]。中醫(yī)藥治療“慢性難愈合創(chuàng)面”歷史悠久，療效良好，表現(xiàn)出了巨大優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)古籍中并未出現(xiàn)“慢性難愈合創(chuàng)面”一詞，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，屬于“潰瘍”范疇，近代醫(yī)家多從“毒”“瘀”“虛”論治“慢性難愈合創(chuàng)面”，取得了一定的臨床效果。課題組根據(jù)中醫(yī)“取類比象”思維，認(rèn)為皮膚潰瘍、頸動(dòng)脈斑塊潰瘍以及消化道潰瘍皆屬于“慢性難愈合創(chuàng)面”的范疇。根據(jù)“以證統(tǒng)病，異病同治”理論，對(duì)不同疾病綜合歸納其證候的共性及與疾病相關(guān)性，進(jìn)而制定相同或相似治法?！奥噪y愈合創(chuàng)面”的核心病機(jī)為“氣虛毒損”，在前期臨床工作中以補(bǔ)氣解毒為治療原則，治療此類疾病取得了滿意的臨床效果。

1 “慢性難愈合創(chuàng)面”中醫(yī)源流

中醫(yī)古籍中并未出現(xiàn)“慢性難愈合創(chuàng)面”一詞，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“潰瘍”范疇。中國(guó)現(xiàn)存最早的外科專著《劉涓子鬼遺方》就出現(xiàn)了外用藥治療皮膚潰瘍的記載[3]；《五十二病方》已經(jīng)有了治療“諸傷”的方藥記載；唐代孫思邈的《備急千金要方》記載了針對(duì)癰疽壞后的藥物清創(chuàng)（祛腐）和生肌的治療方法[4]；宋代對(duì)瘡瘍的認(rèn)識(shí)比較成熟，尤其針對(duì)病因病機(jī)有較全面的認(rèn)識(shí)，《外科寶鑒》把瘡瘍的病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因3個(gè)方面，并認(rèn)為臟腑不和，壅滯經(jīng)絡(luò)是其關(guān)鍵病機(jī)[4]；元代則重視補(bǔ)元?dú)?，李東垣的《東垣試效方》認(rèn)為“瘡疽，有形而不痛者，治在下焦”[4]。明代孫志宏《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》言：“內(nèi)潰者，胃脘潰爛……陽氣挾同毒火，內(nèi)攻而潰”，闡明了毒邪導(dǎo)致胃脘部潰爛[5]?！吨T病源候論》卷三十三內(nèi)癰候：“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血?dú)饬糁梗c寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也”，論述了內(nèi)癰生在腸胃。《外科正宗》曰：“腸癰已潰時(shí)時(shí)下膿，腹痛不止，飲食無味”，與潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)相合。張錫純?cè)鞔_指出，“熱毒侵入腸中肌膚，久至腐爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也”?！澳c中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也[6]。筆者認(rèn)為這是從消化性潰瘍論述了“慢性難愈合創(chuàng)面”。《靈樞·癰疽》指出：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣（澀）而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，《靈樞·刺節(jié)真邪》提出：“有一脈生數(shù)十病者，或痛，或癰……”[7]。隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的出現(xiàn)，作為中醫(yī)望診的延伸，超聲下可見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊部位血管內(nèi)膜連續(xù)性中斷，當(dāng)出現(xiàn)潰瘍時(shí)，可見內(nèi)膜回聲不連續(xù)，斑塊內(nèi)可見低回聲，甚至頂部有“火山口”征，提示有潰瘍形成[8]。根據(jù)中醫(yī)“取類比象”思維，皮膚表面潰瘍、消化道潰瘍、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍皆屬于“慢性難愈合創(chuàng)面”的范疇，且病機(jī)相同。正常的傷口愈合過程通常被分為3個(gè)階段：炎癥期、增生期和重塑期[9]。雖然“慢性難愈合創(chuàng)面”愈合的過程也分為以上3個(gè)階段，但是其愈合是個(gè)漫長(zhǎng)、連續(xù)的復(fù)雜過程[10]。

2 “慢性難愈合創(chuàng)面”之病因病機(jī)

“慢性難愈合創(chuàng)面”不僅僅以一種獨(dú)立的疾病存在，尚還存在于多種疾病之中。課題組對(duì)慢性潰瘍的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)已有論述[11]，歸納為兩點(diǎn)：一是以“毒”為核心?！锻饪菩姆ㄒE》提出“癰疽原是火毒生”，“慢性難愈合創(chuàng)面”更是毒邪久蘊(yùn)不散之證。王永炎院士[12]認(rèn)為，邪盛敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行紊亂，機(jī)體失去了正常的生理功能，導(dǎo)致病理產(chǎn)物形成，不能正常排出體外，蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成毒；而“慢性難愈合創(chuàng)面”之所以纏綿難愈，其另一重要原因是氣血衰敗，所謂“久病必虛”。生肌長(zhǎng)肉有賴于后天脾胃功能的健壯，使氣血充足，才容易斂瘡收口?！隘徯斡谕猓瑢?shí)根于內(nèi)”，瘡瘍的起發(fā)、破潰、收口均與脾胃功能的關(guān)聯(lián)密切，《景岳全書·外科鈐》載“大凡瘡瘍之作，由胃氣不從。瘡瘍之潰，由胃氣腐化。瘡瘍之?dāng)浚晌笟鉅I(yíng)養(yǎng)”?！锻饪普凇诽岢鼋?jīng)典理論“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”。脾胃為“氣血生化之源”，且“氣為血之帥”，氣虛則血無以生，無以行?；谝陨喜C(jī)認(rèn)識(shí)，“慢性難愈合創(chuàng)面”的核心病機(jī)為“氣虛毒損”。

3 “慢性難愈合創(chuàng)面”之病位

“慢性難愈合創(chuàng)面”本指皮膚表面的慢性潰瘍，但基于中醫(yī)理論，取類比象，結(jié)合現(xiàn)代胃鏡、腸鏡及B超等可視為局部望診延申的技術(shù)的發(fā)展，筆者認(rèn)為皮膚慢性潰瘍、消化道潰瘍及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍都屬于“慢性難愈合創(chuàng)面”的范疇。

3.1 皮膚之“慢性難愈合創(chuàng)面”“慢性難愈合創(chuàng)面”本屬于中醫(yī)外科學(xué)的范疇，是日久不能愈合的慢性皮膚潰瘍。慢性皮膚潰瘍是一切外科疾病潰破的瘡面，常見于糖尿病性潰瘍、下肢靜脈曲張性潰瘍、動(dòng)脈硬化閉塞癥、肢端壞疽創(chuàng)面、臁瘡、褥瘡等多種疾病過程中[13-14]。李斌教授[15]提出了“慢性難愈性皮膚潰瘍”的“判斷標(biāo)準(zhǔn)”：1）通常深達(dá)真皮下組織的缺損，甚至累及肌腱和骨骼。2）常規(guī)治療方法無效，無明顯好轉(zhuǎn)傾向。3）病程較長(zhǎng)（≥30 d），愈后多留有瘢痕，或愈后又反復(fù)發(fā)作，甚至有惡變可能。4）外傷引起的，常繼發(fā)于或伴發(fā)有多種“難愈”性影響因素，如感染、營(yíng)養(yǎng)不良、循環(huán)障礙、免疫性皮膚病、代謝異常、藥物影響等。皮膚潰瘍是正不勝邪的結(jié)果，邪氣為外因，正氣不足為內(nèi)因，在慢性皮膚潰瘍的形成過程中，正氣的盛衰至關(guān)重要。因此，慢性皮膚潰瘍是諸多疾病發(fā)展到氣虛毒損階段出現(xiàn)的病癥。

3.2 胃腸之“慢性難愈合創(chuàng)面”《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》中提出了熱毒是胃脘部潰爛的原因[5]。既往因于條件所限，中醫(yī)對(duì)消化性潰瘍多依據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”之論加以論治。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生可以借助器械直接觀察消化性潰瘍的形態(tài)、病位等。潰瘍的臨床癥狀和胃鏡下觀察，表現(xiàn)為“紅、腫、熱、痛”，頗類似與中醫(yī)學(xué)“外癰”的臨床特征。消化性潰瘍以十二指腸潰瘍最為常見，而十二指腸潰瘍于內(nèi)鏡檢查下一般呈圓形，邊界稍有不規(guī)則，直徑通常小于1.0 cm，亦可呈橢圓形或線形，潰瘍口部的粘膜邊沿呈懸浮狀，潰瘍基地呈灰白色或黃色，四周粘膜柔軟，顏色正常，但也可略顯水腫和充血[16]。付小兵院士[17]認(rèn)為，可以把那些超出生理性愈合范疇，出現(xiàn)創(chuàng)面經(jīng)久不愈或過度增生并由此導(dǎo)致患者功能障礙的修復(fù)結(jié)果稱之為“失控”的修復(fù)，而長(zhǎng)期的胃、十二指腸潰瘍和結(jié)腸炎、克隆氏病等在消化道形成的潰瘍則屬修復(fù)不足的“失控”癥狀。根據(jù)中醫(yī)理論，取類比象，司外揣內(nèi)，以表知里，消化性潰瘍?cè)谖改c鏡下的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)“久敗瘡”的特征頗為相似，“久敗瘡”多指因各種原因形成的經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合，也無愈合傾向的瘡面[18]。因此，慢性消化性潰瘍可歸類于“慢性難愈合創(chuàng)面”范疇，包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、直結(jié)腸潰瘍等。

3.3 頸動(dòng)脈斑塊表面之“慢性難愈合創(chuàng)面” 隨著科技的進(jìn)步，中醫(yī)的辨證方法亦有創(chuàng)新，例如運(yùn)用超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血管成像以及核磁血管成像等技術(shù)可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍。課題組一直致力于動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的研究，基于中醫(yī)理論，取類比象，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊也有一定的見解。提出從“毒損脈絡(luò)”論治動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊[19]。后又論述了從“久敗瘡”論治動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍的重要觀點(diǎn)[11]。這和中醫(yī)“痰核”相關(guān)疾病的傳變規(guī)律類似?！蹲C治準(zhǔn)繩》說：“丹溪云：結(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散?！碧岛说陌l(fā)展，有逐漸堅(jiān)硬而不潰者，如“臂生痰核”；也有痰核逐漸腐化，膿毒內(nèi)生，表面潰爛，類似瘡瘍者。因此，“痰核腐化”以后形成易損斑塊?！疤岛烁钡母?，關(guān)鍵在于“氣虛毒損”[20]，形成久不愈合之慢性潰瘍（久敗瘡），即“斑塊潰瘍”。此處所說“久敗瘡”即為脈管壁上的斑塊潰瘍。

4 “慢性難愈合創(chuàng)面”的治法

對(duì)于“慢性難愈合創(chuàng)面”的治療，從古至今，無論是內(nèi)治還是外治都給予了重視。中醫(yī)藥治療本病具有較大優(yōu)勢(shì)，雖然病位不同，根據(jù)異病同治法，疾病在發(fā)展過程中有相同的病理變化出現(xiàn)，即使屬于不同的疾病，此時(shí)只要證候相同便可以采取同樣的方藥治療，其本質(zhì)為辨證論治，即其根本在“證”，無論臨床癥狀如何變化，只要證同，則方同[21]。所以都是病程發(fā)展到氣虛毒損的階段，不管是內(nèi)治法或是外治法，根據(jù)其“氣虛毒損”的病機(jī)，核心治法當(dāng)屬“補(bǔ)氣解毒”。

4.1 內(nèi)治法 歷代醫(yī)家治療“慢性難愈合創(chuàng)面”多從“毒”“瘀”“虛”入手。《外科心法要訣》中有“癰疽原是火毒生”的說法?！毒霸廊珪ね饪柒j》載“大凡瘡瘍之作，由胃氣不從。瘡瘍之潰，由胃氣腐化。瘡瘍之?dāng)浚晌笟鉅I(yíng)養(yǎng)”?！锻饪普凇诽岢鼋?jīng)典理論“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”。下肢慢性潰瘍，“虛、瘀”為本，扶正化瘀貫穿治療的整個(gè)過程，注重益氣健脾、補(bǔ)腎益精、通絡(luò)生新，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)益正氣得到重要性。慢性潰瘍的治療也要強(qiáng)調(diào)整體與局部辨證相并重，分期論治下肢慢性潰瘍，但解毒法貫其始終?！靶爸鶞?，其氣必虛”，又“脾為后天之本，主四肢肌肉”，下肢慢性潰瘍的根本原因在于人體的脾氣虛，從而提出內(nèi)治以補(bǔ)脾益氣，活血通絡(luò)為治療大法。

課題組在臨證時(shí)以“補(bǔ)氣解毒”為治療法則，指導(dǎo)治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍往往效果顯著[20]，同時(shí)，也正在實(shí)施臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尋求客觀證據(jù)證明“補(bǔ)氣解毒法”治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍的安全性及有效性。根據(jù)前人治療“慢性難愈合創(chuàng)面”的經(jīng)驗(yàn)，“氣虛毒損”是創(chuàng)面難斂的關(guān)鍵，內(nèi)治或是外治，其治療核心法則皆不離“補(bǔ)氣解毒”。久不愈合之慢性斑塊潰瘍、消化道潰瘍，與皮膚慢性潰瘍雖然病位不同，但病理機(jī)制和治療方法可以互相參考借鑒[11]。古人有云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”

4.2 外治法 中醫(yī)外治法治療“慢性難愈合創(chuàng)面”具有優(yōu)勢(shì)。不同醫(yī)者采用不同的外治法，在臨床上可見明顯療效。如采用蒲公英解毒洗劑（蒲公英、苦參、黃柏、連翹、木鱉子、金銀花、白芷、赤芍、牡丹皮、甘草）煮水后，將患肢浸入藥液中泡洗?；蚋鶕?jù)潰瘍創(chuàng)面的不同階段分為前期、后期,外治藥物前期以“清熱排毒”“收濕斂瘡”為主，后期則以“活血益氣”“疏經(jīng)通絡(luò)”為主。臨床上常用的外用經(jīng)典方有“生肌玉紅膏”“九一丹”等，臨床上安全有效，可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，提高慢性創(chuàng)面愈合率。還可自制摻藥（散劑、粉劑）、油膏、洗劑、酊劑治療慢性潰瘍，皆取得了良好的效果。

5 “慢性難愈合創(chuàng)面”之治療方藥

《神農(nóng)本草經(jīng)》最早記載：“黃芪，主癰疽，久敗瘡”?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家治療“慢性難愈合創(chuàng)面”的方藥，皆有清熱解毒、補(bǔ)益氣血貫穿其中。如有醫(yī)家治療下肢慢性潰瘍濕熱毒蘊(yùn)證方用三妙丸、五味消毒飲加減；濕熱瘀阻證方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減；氣虛血瘀證方用補(bǔ)陽還五湯、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸加減?；驖駸岫咎N(yùn)證方用四妙勇安湯加味，重用清熱解毒藥物或合用五味消毒飲加減；濕熱下注證方用八妙通脈湯加減；氣血虧虛證方用補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)腎活血湯。還有采用拔毒生肌散治療糖尿病足潰瘍[22]，白頭翁湯聯(lián)合西藥治療大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎[23]等報(bào)道，均取得較好的臨床療效。課題組在臨床上以“補(bǔ)氣解毒湯”為主方，治療動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍，取得較為滿意的效果。雖然慢性潰瘍可以發(fā)生在不同部位，但根據(jù)“久敗瘡”的根本病機(jī)和相同的治療大法，補(bǔ)氣解毒的治療方法可應(yīng)用到皮膚慢性潰瘍、消化道慢性潰瘍和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍中，方用補(bǔ)氣解毒湯。該方在北宋《太平惠民和劑局方》收錄的神效托里散的基礎(chǔ)上加減而成。補(bǔ)氣解毒湯由生黃芪、金銀花、生甘草、當(dāng)歸、天花粉、乳香、沒藥、浙貝母、丹參、地龍、白芷、三七共12味藥組成。其中大劑量生黃芪（90 g）生肌斂瘡，健脾胃以充氣血之源；金銀花、生甘草清熱解毒；浙貝母、天花粉化痰散結(jié)；當(dāng)歸、丹參、三七、乳香、沒藥、地龍活血通絡(luò)，祛瘀生新；白芷燥濕醒脾，排膿消腫。諸藥共湊“補(bǔ)氣解毒，斂瘡生肌”之功，用之臨床，確有其效。

6 討論

“慢性難愈合創(chuàng)面”包括但不限于糖尿病足潰瘍、靜脈性腿部潰瘍和壓瘡，它們消耗了全球大量的醫(yī)療資源[24]。“慢性難愈合創(chuàng)面”在個(gè)體（例如生活質(zhì)量）和社會(huì)水平（例如醫(yī)療保健成本）方面具有顯著的人文和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[25]。盡管在分子水平上病因不同，但慢性傷口具有某些共同特征，包括促炎細(xì)胞因子、蛋白酶、活性氧、衰老細(xì)胞水平過高和持續(xù)感染的存在，以及通常功能失調(diào)的干細(xì)胞缺乏[24]。雖然“慢性難愈合創(chuàng)面”最初是指皮膚淺表的慢性潰瘍，但根據(jù)其特點(diǎn)、病因證治可得知，“慢性難愈合創(chuàng)面”可出現(xiàn)于多種疾病過程中，屬于難治病，比如皮膚潰瘍、消化道潰瘍、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍，特點(diǎn)為病情遷延，難以治愈。中醫(yī)在此病的治療中發(fā)揮了明顯的優(yōu)勢(shì)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“黃芪，主癰疽，久敗瘡”，為臨床診療和科學(xué)研究中提供了又一條思路。課題組在臨床中應(yīng)用以黃芪為主藥的補(bǔ)氣解毒湯治療慢性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍，發(fā)現(xiàn)了良好療效，并以此為契機(jī)，正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證其有效性。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，重用黃芪治療皮膚潰瘍、消化道潰瘍和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍，往往收效。這也為日后研究黃芪治療“慢性難愈合創(chuàng)面”的機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。