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    孔源性視網(wǎng)膜脫離與眼生理指標相關(guān)性研究

    2013-10-09 03:03:56超,周
    實用醫(yī)藥雜志 2013年4期
    關(guān)鍵詞:眼軸馬蹄裂孔

    黃 超,周 芳

    孔源性視網(wǎng)膜脫離 (rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是臨床常見的致盲性眼底病,雖發(fā)病率不高,但易致雙眼盲,極大地影響患者的生活質(zhì)量。本研究旨在探討RRD與角膜厚度、眼軸長度及角膜曲率半徑等眼生理指標的關(guān)系及不同類型視網(wǎng)膜裂孔與年齡、屈光狀態(tài)的關(guān)系及屈光狀態(tài)與雙眼視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率的關(guān)系,意在發(fā)現(xiàn)RRD的危險因素并針對其進行早期干預(yù),定期隨訪有危險因素者,密切觀測,以及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔,降低RRD的發(fā)病率,保護視功能。

    1 資料和方法

    1.1 病例資料 觀察組為 20027 ̄03—2005 ̄03筆者所在醫(yī)院收治的RRD患者82例96眼,男47例55眼,女35例41眼;年齡12~73歲;屈光度為0.00D~-9.50D。對照組為同期收治的與RRD組患者相同年齡、相同屈光狀態(tài)的非RRD患者82例,與RRD患者進行1∶1配對研究?;颊呷脒x標準:眼底鏡下,視網(wǎng)膜存在各種類型裂孔(術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)),裂孔周圍1個視盤直徑以上視網(wǎng)膜呈灰白色脫離。除外滲出性、牽拉性、玻璃體手術(shù)后、斜視手術(shù)或眼內(nèi)腫瘤局部切除而繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離及混合性視網(wǎng)膜脫離者,除外由鈍性眼外傷史、開放性眼外傷、球內(nèi)異物引起的視網(wǎng)膜脫離及有白內(nèi)障手術(shù)史的視網(wǎng)膜脫離,除外無自覺癥狀、無視網(wǎng)膜脫離的單純視網(wǎng)膜裂孔及亞臨床視網(wǎng)膜脫離,以及非高度近視眼的特發(fā)性黃斑孔患者。

    1.2 觀察方法 應(yīng)用美國DGH-2000型超聲角膜測厚儀測量角膜厚度;應(yīng)用10 MHZ GRIN 60~80 DB美國ALCON公司眼用超聲波儀檢測眼軸長度;應(yīng)用OM24型日本TOPCON公司的角膜曲率儀檢測角膜曲率半徑。檢查并記錄患者眼屈光狀態(tài),對RRD的96眼行裂隙燈、直接眼底鏡、三面鏡檢查,記錄玻璃體后脫離情況以及視網(wǎng)膜裂孔的形態(tài)。

    1.3 數(shù)據(jù)分析 用SPSS11.5軟件對數(shù)據(jù)進行檢驗。

    2 結(jié) 果

    2.1 RRD各年齡組分布例數(shù)及裂孔形態(tài) 各年齡組RRD發(fā)病構(gòu)成比不同,發(fā)病高峰分別出現(xiàn)在20~29歲及60~69歲年齡組(表1),且各年齡組裂孔形態(tài)也極不相同,圓孔及馬蹄孔數(shù)量按年齡分布曲線見圖1。如圖1所示圓孔以<40歲年齡組青少年人居多,其中20~29歲年齡組為發(fā)病高峰。馬蹄孔以≥40歲年齡組中老年人居多,其中60~69歲年齡組為發(fā)病高峰。

    2.2 裂孔形態(tài)與屈光狀態(tài)的關(guān)系 圓孔47眼,其中近視性RRD者39眼(82.98%),中低度近視(<-6.00 D)與高度近視(≥-6.00 D)的比值為 2.25(27∶12)。馬蹄孔49眼,近視30只眼(61.22%),其中中低度近視與高度近視的比值為0.37(8∶22)。中低度近視引起圓孔的比例高,兩者有顯著性差異 (χ2=12.2907,P=0.0005)。

    2.3 RRD雙眼發(fā)病率與屈光狀態(tài)的關(guān)系 82例RRD患者中,近視患者57例(69.51%)。單眼RRD者68例,近視45例(66.18%),其中高度近視與中低度近視的比值為1.05(23∶22)。雙眼RRD 14例,近視12例(85.71%),其中高度近視與中低度近視的比值為5(10∶2)。高度近視引起雙眼RRD的比例高,兩者有顯著性差異(χ2=4.0351,P=0.0446)。

    2.4 RRD與角膜厚度的關(guān)系 觀察組總體角膜厚度為(531.8±35.32) μm,對照組角膜厚度為(542.2±45.17)μm;圓形孔組角膜厚度為(529.4±35.26)μm,馬蹄孔組角膜厚度為(537.9±37.31)μm。觀察組與對照組及圓孔組與對照組間均有統(tǒng)計學(xué)差異,其中圓孔組與對照組有非常顯著性差異(P<0.01),馬蹄孔組與對照組及圓孔組與馬蹄孔組間無統(tǒng)計學(xué)差異。

    2.5 RRD與眼軸長度的關(guān)系 觀察組總體眼軸長度為(25.49±0.85) mm,對照組眼軸長度為(24.04±0.19)mm;圓形孔組眼軸長度為(25.38±0.82)mm,馬蹄孔組眼軸長度為(25.60±0.76)mm。觀察組總體與對照組、圓形孔組與對照組及馬蹄孔組與對照組眼軸長度有顯著性差異(P<0.05),但圓形孔組與馬蹄孔組間眼軸長度無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

    2.6 RRD與角膜曲率半徑的關(guān)系 觀察組總體角膜曲率半徑為(7.79±0.30)mm,對照組角膜曲率半徑為 (7.76±0.29)mm;圓形孔組角膜曲率半徑為(7.78±0.29) mm,馬蹄孔組角膜曲率半徑為(7.80±0.30 mm,各組間均無統(tǒng)計學(xué)差異。

    表1 RRD各年齡組分布眼數(shù)及裂孔形態(tài)

    圖1 圓孔及馬蹄孔年齡分布曲線

    3 討 論

    RRD是散發(fā)于正常人群的常見眼病,眼部各組織特別是與RRD相關(guān)的玻璃體及視網(wǎng)膜隨年齡增長等因素影響而發(fā)生變性。本研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)與年齡有相關(guān)性,這同Okinami等[1]統(tǒng)計的青少年網(wǎng)膜裂孔以格子樣變性區(qū)的萎縮孔居多相吻合。據(jù)潘桂芬等[2]對不區(qū)分年齡的1575例RRD的統(tǒng)計,圓孔占58.4%,馬蹄孔占29.3%,說明青少年RRD和近視屈光不正有密切關(guān)系。盡管青少年視網(wǎng)膜脫離常伴有近視,但玻璃體液化及后脫離的發(fā)生率卻不高,這可能與患者年齡輕,玻璃體性狀基本正常、變性較輕有關(guān),因此和玻璃體后脫離密切相關(guān)的馬蹄孔所占比例不高。在≥40歲年齡組中老年人中馬蹄孔比例為68.75%,是老年視網(wǎng)膜脫離裂孔形態(tài)的一個特點。由于年齡因素和近視因素,玻璃體液化、變性、后脫離,使老年RRD患者的玻璃體后脫離發(fā)生率增高,因此,后脫離的玻璃體也就有更多的機會對玻璃體視網(wǎng)膜粘連區(qū)域產(chǎn)生牽拉,在視網(wǎng)膜變性部位形成馬蹄形裂孔。

    本文結(jié)果表明裂孔形態(tài)與屈光狀態(tài)有相關(guān)性關(guān)系:圓孔47眼中,近視性RRD者39眼(82.98%),中低度近視(<-6.00 D)與高度近視(≥-6.00 D)的比值為 2.25(27∶12)。馬蹄孔 49眼,近視 30眼(61.22%),其中中低度近視與高度近視的比值為0.37(8∶22)。中低度近視引起視網(wǎng)膜圓形孔的比例高,兩者有顯著性差異(χ2=12.2907,P=0.0005)。 這主要與兩種類型的裂孔的發(fā)生機制不同有關(guān)。

    RRD有較強的雙眼發(fā)病趨勢,多數(shù)文獻報道雙眼 RRD 的發(fā)病率為 0%~20%[3,4],也有報道為 30%[5],近視眼、鈍性眼外傷等高危險因素的患者雙眼發(fā)生率更高[6],張曉敏等[7]報道雙眼RRD患者中,近視占87.5%。本文82例RRD患者中有14例雙眼發(fā)生RRD,占17.1%。其中近視眼12例,占雙眼發(fā)病的85.7%。高度近視致雙眼RRD發(fā)病率較中低度近視組高(P<0.05)。RRD與近視、視網(wǎng)膜變性關(guān)系密切[3,8]。近視尤其是高度近視,其眼球后節(jié)逐漸擴張,脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮變薄,玻璃體容積增大,玻璃體更容易發(fā)生液化變性,由此造成了玻璃體視網(wǎng)膜對稱性退行性改變是造成雙眼RRD的解剖基礎(chǔ)。

    本文資料顯示在馬蹄孔49眼中近視30眼(61.22%),其中非高度近視與高度近視的比值為0.37(8∶22)。這說明近視眼尤其是高度近視和老年人與RRD的發(fā)病關(guān)系極其密切。近視眼易引起玻璃體病變,從而導(dǎo)致玻璃體后脫離。老年人視網(wǎng)膜易發(fā)生退行性萎縮及囊樣變性,與玻璃體后脫離共同作用從而形成視網(wǎng)膜裂孔,導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。

    文獻報道在40歲以后的RRD中除近視外尚還有其他變性因素起重要作用。據(jù)本組資料統(tǒng)計,大多數(shù)老年人(52.3%)不伴有高度近視,但幾乎所有患者都伴有玻璃體膜形成,患眼玻璃體液化、混濁、后脫離。有報道玻璃體后脫離是與年齡增長成正比的眼部改變,有人觀察45~60歲人中65%患者有玻璃體后脫離 (PVD)[9],有報道>70歲的個體中63%存在PVD,通常馬蹄孔的形成和PVD的動態(tài)發(fā)展有密切關(guān)系[10]。文獻報道97例(97只眼)伴馬蹄孔的RRD者平均年齡67歲,有PVD者占90%[11],提示PVD在RRD中有重要作用。有文獻稱老年人RRD的特征為顳側(cè)裂孔多、黃斑孔多、視網(wǎng)膜變性少、單眼發(fā)病多、單個裂孔多、馬蹄孔多等,而這些特征提示老年人RRD發(fā)生部位多是視網(wǎng)膜應(yīng)力較大的區(qū)域。RRD與眼外肌運動有關(guān)[10],而眼外肌的運動與玻璃體變性是老年人RRD兩個顯而易見的原因。另外,老年人色素上皮減少,神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間粘合力減弱是一不可忽視的原因[6]。

    Petit(1723)首先應(yīng)用解剖學(xué)方法測量了尸體眼角膜厚度,Blix(1880)進一步應(yīng)用光學(xué)方法測量了角膜厚度,使這種檢查能夠在活體上完成[12]。一個世紀以來,雖然人們不斷改進和完善光學(xué)測厚法,但該方法只能測量角膜中心的厚度,因而有一定的局限性。超聲角膜測厚法是20世紀80年代為適應(yīng)屈光性角膜手術(shù)而發(fā)展起來的一種測厚方法,其準確性與穩(wěn)定性均優(yōu)于傳統(tǒng)的光學(xué)方法,而且能對角膜的任何部位進行測量。對于角膜中心厚度,各家報道不一。l880年應(yīng)用光學(xué)測厚儀以來,相繼有不少作者做了詳細報道,其結(jié)果最低者為507 μm,最高者為583 μm[13-16]。本研究對RRD與角膜厚度、眼軸長度及角膜曲率半徑等眼生理指標的關(guān)系進行分析,結(jié)果顯示角膜厚度觀察組小于對照組,尤其是圓孔組差異非常顯著。眼軸長度觀察組長于對照組,而角膜曲率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。圓孔的形成主要是由視網(wǎng)膜變性、萎縮而致,而視網(wǎng)膜變性、萎縮的解剖基礎(chǔ)一是先天性結(jié)構(gòu)異常,另一原因則是在眼內(nèi)壓的作用下眼球擴張,球壁變薄,角膜作為眼球壁的重要部分在此過程中亦發(fā)生相應(yīng)的變化,故圓形孔的RRD組角膜厚度薄于對照組。眼軸越長,鞏膜應(yīng)變力越大,越易形成鞏膜葡萄腫,導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性和視網(wǎng)膜裂孔;同時,眼軸增長,眼內(nèi)容積增大,玻璃體變性、液化、后脫離概率增加,脫離的玻璃體牽拉視網(wǎng)膜形成馬蹄孔。故本研究中圓孔與馬蹄孔組眼軸長度與對照組存在明顯差異。角膜周邊部位厚度大于中央,眼軸增長時中央角膜易于前凸,角膜曲率增大,但眼又存在著正視化傾向,在體積S基因的協(xié)調(diào)下眼軸變長,則角膜變平,屈光力下降[16]。所以眼軸無論增長或縮短,角膜曲率均應(yīng)保持相對穩(wěn)定,這與本研究所得結(jié)果一致。

    綜上所述,本文結(jié)果顯示,RRD發(fā)生于10~80歲,但多發(fā)于20~29、60~69歲。前者視網(wǎng)膜裂孔以圓形變性孔為主,后者以馬蹄形牽拉孔為主;高度近視中雙眼RRD發(fā)病率明顯高于正視眼及中低度近視組。RRD中圓形孔組角膜厚度明顯低于其他觀察組和對照組,眼軸長度觀察組明顯高于對照組,角膜曲率半徑兩組無顯著性差異。故在臨床上應(yīng)對角膜薄、眼軸長者定期隨訪,密切觀測,以及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔,同時提醒其日常生活中減少劇烈活動及眼外傷等危險因素以避免RRD的發(fā)生,保護視功能。

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