OSAHS患者的聽(tīng)覺(jué)功能研究進(jìn)展

李熙星 馬建剛 崔衛(wèi)娜

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apneal hypoventilation syndrome,OSAHS) 是指因睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞所致的呼吸暫停和低通氣，同時(shí)伴隨打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降以及白天嗜睡等病癥，導(dǎo)致全身各個(gè)系統(tǒng)的病變[1]，其中影響比較明顯的包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，作為神經(jīng)系統(tǒng)一部分的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)同樣受累。紐約阿爾巴尼醫(yī)學(xué)中心研究人員對(duì)1.4萬(wàn)名受試者的研究發(fā)現(xiàn)低頻和高頻聽(tīng)力損失與睡眠呼吸暫停有一定關(guān)聯(lián)[2]，研究還發(fā)現(xiàn)，在睡眠當(dāng)中呼吸暫停次數(shù)較多的人較易發(fā)生高頻聽(tīng)力損失。OSAHS對(duì)聽(tīng)覺(jué)功能有不同程度的影響，但其機(jī)制尚未完全明確，為進(jìn)一步揭示OSAHS與聽(tīng)功能受損之間的關(guān)聯(lián)性，為預(yù)防及改善OSAHS患者聽(tīng)覺(jué)受損提供參考，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于OSAHS患者的聽(tīng)覺(jué)功能研究進(jìn)展綜述如下。

1 OSAHS患者純音測(cè)聽(tīng)的變化

純音測(cè)聽(tīng)是臨床上最常用的聽(tīng)力檢測(cè)方法，主要包括常頻和擴(kuò)展高頻聽(tīng)閾測(cè)試，常頻頻率范圍為0.125～8 kHz，高于8 kHz稱(chēng)為擴(kuò)展高頻。華娜等[3]研究顯示，OSAHS組62耳和正常對(duì)照組 40耳的純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果相比較，兩組常頻0.125～4 kHz各頻率氣、骨導(dǎo)聽(tīng)閾均無(wú)顯著差異，而OSAHS組擴(kuò)展高頻8～16 kHz各頻率聽(tīng)閾明顯高于正常對(duì)照組。曹永茂等[4]對(duì)不同年齡段OSAHS組及相應(yīng)年齡段的正常對(duì)照組行純音聽(tīng)閾檢測(cè)，結(jié)果顯示OSAHS組常頻和高頻聽(tīng)閾均比對(duì)照組同齡人高?？追宓萚5]檢測(cè)OSAHS患者的常頻純音聽(tīng)閾，未發(fā)現(xiàn)聽(tīng)閾有顯著提高；而劉莉等[6]對(duì)OSAHS患者行純音測(cè)聽(tīng)發(fā)現(xiàn)患者4～8 kHz純音聽(tīng)閾提高。眾多研究都提示OSAHS患者的低氧及高碳酸血癥對(duì)聽(tīng)力的損傷是從高頻開(kāi)始的，有研究表明耳蝸血管紋內(nèi)含有大量的Na+-K+-ATP酶，從蝸底到蝸?lái)敾钚赃f減，且毛細(xì)胞分布從蝸底到蝸?lái)斨饾u變密，蝸底的聽(tīng)功能儲(chǔ)備相對(duì)較弱，所以缺氧導(dǎo)致該酶活性下降時(shí)對(duì)蝸底的影響較大[7]，因此，當(dāng)OSAHS患者長(zhǎng)期慢性缺氧損傷耳蝸功能時(shí)，高頻聽(tīng)閾比常頻聽(tīng)閾更易受低氧的影響，表現(xiàn)為閾值增高，隨著缺氧時(shí)間的延長(zhǎng)以及耳蝸損傷的加重，逐漸累及常頻聽(tīng)閾；可見(jiàn)，擴(kuò)展高頻測(cè)聽(tīng)可以早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力變化[8]。

2 OSAHS患者耳聲發(fā)射的變化

耳聲發(fā)射(otoacoustic emissoion，OAE)作為一種臨床常用的聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)手段，具有客觀、快速、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，直接反映聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中耳蝸毛細(xì)胞的功能。龍順波等[9]對(duì)20例重度OSAHS患者的瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射(TEOAE)及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)檢測(cè)結(jié)果表明，OSAHS患者DPOAE反應(yīng)幅值下降，TEOAE檢出率降低，提示長(zhǎng)期反復(fù)的慢性缺氧對(duì)其耳蝸功能造成了損害，耳聲發(fā)射能夠早期發(fā)現(xiàn)其異常。韓浩倫等[10]對(duì)60例重度OSAHS患者及正常對(duì)照組行DPOAE及純音測(cè)聽(tīng)檢查，發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者純音聽(tīng)閾正常，但DPOAE0.75～8 kHz各頻率反應(yīng)幅值較正常對(duì)照組明顯降低，且DPOAE反應(yīng)幅值與血氧飽和度降低及呼吸紊亂指數(shù)有顯著的相關(guān)性；這可能與OSAHS患者反復(fù)缺氧導(dǎo)致外毛細(xì)胞排列紊亂、數(shù)量減少或缺失有關(guān)；許險(xiǎn)艷等[11]也通過(guò)研究證實(shí)了缺血缺氧與毛細(xì)胞丟失程度之間存在量效關(guān)系，缺血缺氧越嚴(yán)重，毛細(xì)胞丟失越嚴(yán)重。Telischi等[12]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，耳聲發(fā)射相比聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)能更早的反映缺氧對(duì)耳蝸功能的損害，同樣，耳聲發(fā)射比純音聽(tīng)閾檢查更為靈敏；Casale等[13]發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者的TEOAE波形重復(fù)率、信噪比以及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射的幅值均較正常對(duì)照組降低；耳聲發(fā)射幅值和檢出率的降低可能與耳蝸毛細(xì)胞對(duì)血氧變化的高度敏感性相關(guān)。

3 OSAHS患者ABR的變化

由于呼吸調(diào)節(jié)中樞和聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路同處于腦干，因此，眾多學(xué)者用ABR來(lái)研究OSAHS患者的聽(tīng)功能，盡管結(jié)論不完全一致，但多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)OSAHS對(duì)ABR各波的潛伏期及波間期均有不同程度的影響。Muchnik等[14]將79例OSAHS患者按AI分為輕、中、重三組，對(duì)其行ABR測(cè)試，發(fā)現(xiàn)三組患者的波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期以及中、重度患者Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期均延長(zhǎng)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣，皮麗宏等[15]的研究發(fā)現(xiàn)正常對(duì)照組ABR各波潛伏期及波間期與輕、中度OSAHS患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但重度OSAHS患者ABR波Ⅰ、Ⅴ潛伏期延長(zhǎng)，Ⅲ-Ⅴ波間期延長(zhǎng)，較正常對(duì)照組延長(zhǎng)大于0.3 ms，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的中繼核與呼吸調(diào)節(jié)中樞同處于腦干，是上述異常發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)，OSAHS患者因睡眠呼吸紊亂可引起低氧血癥及高碳酸血癥，從而阻礙了聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的神經(jīng)遞質(zhì)合成，是導(dǎo)致ABR表現(xiàn)異常的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道OSAHS通過(guò)影響腦干局部的氧及能量供應(yīng)，從而延遲上橄欖核到下丘腦的聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮傳遞[16]，使Ⅲ-Ⅴ波間期延長(zhǎng)。同樣李熙星等[17]的研究顯示，重度OSAHS患者波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期均延長(zhǎng)(P<0.05)，Ⅰ-Ⅲ波間期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，分析其原因，認(rèn)為OSAHS患者長(zhǎng)期反復(fù)的慢性低氧、血液粘度及血流速度改變，引起耳蝸、聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路及聽(tīng)覺(jué)中樞的功能受損，可延遲整個(gè)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的興奮傳遞，從而表現(xiàn)為ABR 波Ⅰ、Ⅲ 、Ⅴ潛伏期延長(zhǎng)，Ⅰ-Ⅴ波間期延長(zhǎng)；該研究顯示OSAHS患者ABR Ⅲ-Ⅴ波間期延長(zhǎng)，而Ⅰ-Ⅲ波間期無(wú)顯著延長(zhǎng)，考慮腦干不同部位對(duì)缺氧的敏感度存在差異，自蝸神經(jīng)至上橄欖核段可能對(duì)低氧的敏感度相對(duì)低，或?qū)Φ脱醯哪褪芰ο鄬?duì)好。同樣，金滿意等[18]對(duì)不同嚴(yán)重程度OSAHS患者的ABR分析得出結(jié)論：OSAHS患者夜間缺氧對(duì)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路外周及中樞均有影響,早中期以耳蝸聽(tīng)神經(jīng)段為主,晚期以上橄欖核至四疊體下丘核段為主，而腦干耳蝸核至上橄欖核之間對(duì)缺氧相對(duì)耐受。

4 OSAHS導(dǎo)致聽(tīng)力損失的可能機(jī)制

首先，OSAHS的主要病理生理表現(xiàn)是慢性間歇性低氧，而內(nèi)耳以及腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng)均高度依賴(lài)于血氧的供應(yīng)。諸多研究表明機(jī)體局部缺血、缺氧是引起耳蝸功能受損的主要原因之一[19]，并且可加重其它原因?qū)е碌亩亾p傷[20]。Lanfranchi等[21]提出長(zhǎng)期患OSAHS的患者在清醒狀態(tài)下，其基礎(chǔ)腦血管血流速度(尤其是大腦中動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈)較正常人低。黃鐵群等[22]研究重度OSAHS患者全血黏度，顯示OSAHS患者全血粘稠度較正常人明顯升高，血流速度減慢，可造成耳蝸微循環(huán)淤滯。因此，血液流變學(xué)的改變，血液粘稠度的增加，加上內(nèi)耳微血管的特點(diǎn)必然導(dǎo)致耳蝸缺血、缺氧。

部分學(xué)者認(rèn)為 OSAHS患者聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)功能受損可能與其周期性缺氧/復(fù)氧導(dǎo)致組織間歇性缺氧、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙以及激活的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)。氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)認(rèn)為在氧化應(yīng)激過(guò)程中產(chǎn)生了大量的活性氧，其可通過(guò)直接化學(xué)作用破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)或干擾經(jīng)信號(hào)分子啟動(dòng)靶基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)等多種方式造成內(nèi)耳器官血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[23]；炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為反復(fù)的低氧血癥誘導(dǎo)了TNF-a、IL-2、IL-6等多種炎性因子增加，導(dǎo)致細(xì)胞間黏附分子過(guò)表達(dá)，并與促炎性因子共同增強(qiáng)了炎性反應(yīng)，進(jìn)而加重了血管內(nèi)皮的損傷[24]；低氧破壞神經(jīng)滋養(yǎng)血管，從而引起外周神經(jīng)受損，Dziewas等[25]認(rèn)為反復(fù)的間歇低氧可能也是外周感覺(jué)神經(jīng)損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，并且發(fā)現(xiàn)OSAHS患者經(jīng)過(guò)治療改善低氧后，癥狀可以改善[26]。

其次，缺氧可導(dǎo)致耳蝸對(duì)噪聲的敏感性上升，因噪聲引起OSAHS患者繼發(fā)性感音性聽(tīng)力損傷也有一定的可能性[27，28]。

再次，隨著近年來(lái)研究的進(jìn)一步深入，OSAHS對(duì)中耳功能的影響也逐漸被重視；OSAHS對(duì)兒童和成人患者的中耳功能均可產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者聽(tīng)力減退，具體的致病機(jī)理如下：一方面，OSAHS患者睡眠時(shí)由于胸腔和食管內(nèi)負(fù)壓導(dǎo)致胃食管反流，反流物中的胃蛋白酶可破壞咽鼓管表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致咽鼓管開(kāi)放不全，中耳腔內(nèi)空氣吸收而形成鼓室負(fù)壓[29～32]。Ravicz等[33]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中耳壓力改變通過(guò)圓窗和卵圓窗傳入內(nèi)耳，而內(nèi)耳內(nèi)的液體不可壓縮，因此內(nèi)耳壓力幾乎和中耳內(nèi)氣壓相等；研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳靜脈或毛細(xì)血管的郁滯可導(dǎo)致迷路內(nèi)壓力改變，而內(nèi)耳的靜脈又和易受中耳氣壓變化影響的中耳靜脈相通[34]，同時(shí)當(dāng)中耳負(fù)壓時(shí)可使鼓膜內(nèi)陷，聽(tīng)骨鏈內(nèi)移，導(dǎo)致內(nèi)耳壓力上升，由于膜迷路各間隙有限的容積和彈性，突然升高的外淋巴壓可擠壓周?chē)M織造成機(jī)械損傷；因此，這些壓力變化會(huì)造成內(nèi)耳組織損傷，其損害主要發(fā)生在膜迷路，出現(xiàn)外淋巴腔出血、毛細(xì)胞破壞等組織學(xué)改變[34]。另一方面，有學(xué)者提出OSAHS患者接受持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療時(shí)，囑患者吞咽以開(kāi)放咽鼓管后，測(cè)得其中耳腔內(nèi)的壓力平均值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了正常水平；因此，OSAHS患者接受CPAP治療的同時(shí)，隨著睡眠過(guò)程中發(fā)生自主吞咽時(shí)咽鼓管口開(kāi)放，其中耳腔內(nèi)的壓力也將長(zhǎng)期處于較高水平，這種壓力改變可以影響鐙骨肌反射的靈敏度，同時(shí)降低中耳的自我保護(hù)功能[35，36]。

綜上所述，OSAHS可通過(guò)影響中耳及內(nèi)耳的功能導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)功能受損，可能早于OSAHS引起的全身其它各系統(tǒng)功能損害。多種聽(tīng)功能檢測(cè)手段可盡早發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)受損，及早發(fā)現(xiàn)OSAHS患者聽(tīng)功能異常有利于對(duì)其盡早干預(yù)，避免或延緩其聽(tīng)覺(jué)功能的損傷。目前已有研究表明，通過(guò)對(duì)OSAHS患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，隨著中耳及內(nèi)耳功能的改善，部分耳蝸功能得到提升，患者聽(tīng)功能有所提高[16,17,37]；但關(guān)于耳蝸功能能否隨著缺氧恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)而逐步好轉(zhuǎn)，尚需要進(jìn)一步追蹤調(diào)查；因此，有必要對(duì)OSAHS患者聽(tīng)功能與病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系進(jìn)行更詳盡的探討和研究，進(jìn)一步揭示OSAHS與聽(tīng)功能損害之間的關(guān)聯(lián)性，為預(yù)防及改善OSAHS患者聽(tīng)功能損傷提供參考。