循證醫(yī)學(xué)理念在高等醫(yī)學(xué)教育中的運(yùn)用與實(shí)踐

胡冰 任柏青

[摘? ? ? ? ? ?要]? 在高等醫(yī)學(xué)教育中，從本科教學(xué)、寒暑期實(shí)踐以及實(shí)習(xí)階段，循證醫(yī)學(xué)理念教育都貫徹于醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)生涯中。無(wú)論是循證醫(yī)學(xué)本身的教育教學(xué)，還是在其他專業(yè)課程、人文課程的授課中，循證醫(yī)學(xué)都為醫(yī)學(xué)生提供更多的臨床實(shí)踐參考，在基礎(chǔ)和臨床科研上給予未來(lái)職業(yè)的選擇和規(guī)劃指導(dǎo)。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 循證醫(yī)學(xué);教育教學(xué);人文教育

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A ? ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)]? 2096-0603（2020）09-0076-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence—based? medicine，EBM）是近20年來(lái)臨床實(shí)踐中迅速發(fā)展的一門新興臨床交叉學(xué)科，其核心思想是：所有醫(yī)療決策的確定均基于客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果。而在高等醫(yī)學(xué)教育中，循證醫(yī)學(xué)理念教育愈發(fā)重要，貫徹至醫(yī)學(xué)生整個(gè)的學(xué)業(yè)生涯中，從本科教學(xué)、寒暑期實(shí)踐以及實(shí)習(xí)階段，每一個(gè)階段都有其獨(dú)特的重要性。在高等醫(yī)學(xué)教育中，不僅僅要求醫(yī)學(xué)生去學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，更是要求醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)有宏觀把握，所學(xué)習(xí)的書本上的知識(shí)也是基于大宗臨床研究后得到的結(jié)論，但這仍然是不完美的。

對(duì)于循證醫(yī)學(xué)理念在教育中的運(yùn)用與實(shí)踐，目的是能夠讓醫(yī)學(xué)生有能力去適應(yīng)這個(gè)日漸需要循證醫(yī)學(xué)來(lái)支撐的醫(yī)學(xué)體系。無(wú)論在循證醫(yī)學(xué)本身的教育教學(xué)中，還是在其他專業(yè)課程、人文課程的授課中，循證醫(yī)學(xué)都是穿插其中、不可或缺的。此外，循證醫(yī)學(xué)還可以為醫(yī)學(xué)生提供更多的臨床實(shí)踐參考以及未來(lái)

職業(yè)的選擇和規(guī)劃指導(dǎo)，在基礎(chǔ)和臨床科研上對(duì)學(xué)生起啟蒙作用。所以循證醫(yī)學(xué)理念在高等醫(yī)學(xué)教育中是一個(gè)不可或缺的存在。

一、本科教育教學(xué)階段的運(yùn)用

（一）循證醫(yī)學(xué)課程安排

首先要樹(shù)立“以循證醫(yī)學(xué)基本理論為主體，適當(dāng)增加文獻(xiàn)檢索和系統(tǒng)評(píng)價(jià)教學(xué)內(nèi)容”的教學(xué)理念。具體內(nèi)容方面應(yīng)當(dāng)將主要內(nèi)容講授，如循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的定義和特點(diǎn)、證據(jù)的分類和分級(jí)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)與閱讀、證據(jù)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法。[1]另外，教學(xué)內(nèi)容安排應(yīng)盡量在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)做到重點(diǎn)突出，循證醫(yī)學(xué)基本理論和方法則是教學(xué)內(nèi)容的龍骨。為了使醫(yī)學(xué)生在短短的課時(shí)內(nèi)能夠具備循證醫(yī)學(xué)的思想、批判性眼光去看待知識(shí)以及了解如何去了解文獻(xiàn)、科研方法的能力。然而僅通過(guò)學(xué)校課時(shí)的安排是不夠的，應(yīng)將一部分循證醫(yī)學(xué)課程加入每一門課程的結(jié)尾，給學(xué)生提供更多前沿的實(shí)驗(yàn)方法以及知識(shí)理論的學(xué)習(xí)。除此之外，還應(yīng)積極去探索多種教學(xué)手段，加入現(xiàn)代技術(shù)手段，創(chuàng)造出生動(dòng)有趣的學(xué)習(xí)環(huán)境來(lái)加深學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解。

（二）在臨床課程及其橋接課程的融入運(yùn)用

在醫(yī)學(xué)橋接課程以及臨床課程教授過(guò)程中，采用穿插講授的方法，在每一個(gè)內(nèi)容教學(xué)基礎(chǔ)上加入一部分相關(guān)文獻(xiàn)的檢索方法以及內(nèi)容介紹，讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)課本知識(shí)的同時(shí)，接觸到科研、論文以及前沿知識(shí)，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床意識(shí)起到了潛移默化的作用。而且循證醫(yī)學(xué)貫穿于臨床相關(guān)課程中。比如在醫(yī)學(xué)法學(xué)學(xué)習(xí)中，在醫(yī)患矛盾非常嚴(yán)峻的當(dāng)下，循證醫(yī)學(xué)可以為醫(yī)療人員提供一定的法律證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)無(wú)論從臨床決策的證據(jù)來(lái)源、證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)、判斷指標(biāo)、治療依據(jù)等均較診療規(guī)范所長(zhǎng)，這樣有助于克服診療規(guī)范制定所導(dǎo)致的滯后性，而在較為前衛(wèi)的治療措施實(shí)施過(guò)程中，又會(huì)面臨推定過(guò)錯(cuò)的法律風(fēng)險(xiǎn)，[2]這就要求醫(yī)學(xué)生在本科階段對(duì)循證醫(yī)學(xué)有全面的認(rèn)識(shí)。

（三）與醫(yī)學(xué)人文課程的交匯

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是當(dāng)下醫(yī)患矛盾出現(xiàn)的一個(gè)重要因素，醫(yī)學(xué)生本身人文教育程度不足往往加重了這一現(xiàn)象，而本科階段的醫(yī)學(xué)人文教育可以讓學(xué)生掌握系統(tǒng)的理論知識(shí)，這是醫(yī)學(xué)教育中不可或缺的內(nèi)容。[3]與之相關(guān)，循證醫(yī)學(xué)可以提供患者預(yù)后而無(wú)法被患者或其家屬理解治療療法的證據(jù)，要充分考慮循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)且同時(shí)給予患者自由選擇的權(quán)利。在專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與人文知識(shí)學(xué)習(xí)相并重的情況下，循證醫(yī)學(xué)所做的不僅是提升醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，就像特魯多說(shuō)過(guò)的“有時(shí)，去治愈;常常，去幫助;總是，去安慰”，即使醫(yī)療技術(shù)達(dá)到了巔峰，人文的缺乏也會(huì)使醫(yī)學(xué)變成斷壁殘?jiān)C穿插于人文的學(xué)習(xí)過(guò)程中可以使其人文學(xué)習(xí)如虎添翼。而目前，在各高校對(duì)這方面的師資力量要求較高。在學(xué)生普遍加強(qiáng)專業(yè)課程學(xué)習(xí)以人文課程情況投入不足的情況下，授課水平很大程度上決定了人文課程效果，情景學(xué)習(xí)可以讓學(xué)生在不知不覺(jué)間將人文知識(shí)以及臨床知識(shí)融會(huì)貫通，達(dá)到事半功倍的效果。此外在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文與循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)也是必要的[4]，本科階段的學(xué)習(xí)與見(jiàn)習(xí)課程相結(jié)合，在見(jiàn)習(xí)課程上老師將文獻(xiàn)檢索與文獻(xiàn)閱讀講解結(jié)合起來(lái)，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)手段學(xué)習(xí)最新的醫(yī)學(xué)人文以及患者預(yù)后的論文，從而使醫(yī)學(xué)生獲得從個(gè)體關(guān)懷與個(gè)體治療結(jié)合、全心全意為病人的共情心理。

（四）結(jié)合本科階段PBL教學(xué)

啟發(fā)式提問(wèn)為主的教學(xué)方法（problem-basedlearning，PBL），即以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方法，其互動(dòng)式的教學(xué)方法對(duì)本科教育的長(zhǎng)期影響包括畢業(yè)后醫(yī)生能力的積極變化，尤其是在實(shí)踐的有效性方面。而單純的PBL教學(xué)僅僅能夠引導(dǎo)學(xué)生去思考、實(shí)踐，但是目前的醫(yī)學(xué)是循證的天下，配合上EBM高效的搜索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力，可以明顯增強(qiáng)學(xué)生的臨床分析能力，且能夠提高學(xué)生理論考試以及技能考核的成績(jī)。[5]

（五）在臨床操作考核及理論知識(shí)考核中的體現(xiàn)

在考試中循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)題目應(yīng)加入常規(guī)考試題目中，在專業(yè)課程的教學(xué)過(guò)程中加入部分課時(shí)相對(duì)應(yīng)的循證課程，并將其內(nèi)容加入考試中，來(lái)提升醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的重視度，并且有利于醫(yī)學(xué)生在平時(shí)學(xué)習(xí)功課時(shí)加入循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，這對(duì)醫(yī)學(xué)生的科研意識(shí)、論文技能都是大有裨益的。在循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中，加入相應(yīng)課程論文的學(xué)習(xí)，對(duì)于本身要學(xué)習(xí)的課程的知識(shí)也起到了加深理解以及記憶的功效。

二、大學(xué)生寒暑期實(shí)踐階段的運(yùn)用

（一）協(xié)助醫(yī)學(xué)生選擇更佳的實(shí)踐醫(yī)院

科研成果質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，也是評(píng)定醫(yī)院水平的一個(gè)重要指標(biāo)，完善的科研管理、醫(yī)院的科研意識(shí)水平以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室的配備可以體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的科研發(fā)展前景，而科研成果是衡量科研能力、科研水平的重要標(biāo)志。[6]通過(guò)了解實(shí)踐醫(yī)院的研究成果來(lái)初步了解其科研水平，根據(jù)醫(yī)院的課題數(shù)量、課題含金量以及研究方向選擇自己感興趣的醫(yī)院，這有助于醫(yī)學(xué)生充分進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃。

（二）指導(dǎo)跟隨導(dǎo)師見(jiàn)習(xí)理論知識(shí)的運(yùn)用

寒暑期實(shí)踐對(duì)醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)學(xué)生是一次考驗(yàn)，能否靈活跟隨導(dǎo)師的思路，在循證大宗臨床研究的成果下進(jìn)行相關(guān)的臨床實(shí)踐，這需要非常深厚的科研論文檢索以及閱讀能力，而這種能力的培養(yǎng)有賴于本科教育階段的培養(yǎng)。將循證知識(shí)運(yùn)用于臨床，這有助于醫(yī)學(xué)生提升臨床與基礎(chǔ)知識(shí)的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)書本知識(shí)真正的價(jià)值。醫(yī)學(xué)生通過(guò)寒暑期見(jiàn)習(xí)的講座學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)中涉及的主要內(nèi)容和術(shù)語(yǔ)有較好的理解，充分體驗(yàn)到循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的意義。 [7]

三、進(jìn)入實(shí)習(xí)崗位階段的運(yùn)用

（一）幫助醫(yī)療指南的制定與臨床知識(shí)學(xué)習(xí)

循證醫(yī)學(xué)的核心就是將現(xiàn)有最佳證據(jù)和臨床個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，循證醫(yī)學(xué)指南就是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)循證證據(jù)研究出的一組臨床指導(dǎo)意見(jiàn)。采用循證的方法來(lái)制定醫(yī)療指南已經(jīng)是國(guó)際上臨床實(shí)踐指南的主流方向，這有助于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐、醫(yī)療資源得到合理分配、緩解醫(yī)患糾紛及作為法律依據(jù)[8]。另外，在臨床培養(yǎng)的過(guò)程中，臨床老師非常注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)以及獲取資料的能力，有助于學(xué)生理解文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的熱情和主觀能動(dòng)性，師生之間的交流與溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神與能力也得到了提升。

（二）提高在醫(yī)療實(shí)踐中的判斷力

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同階段，隨著更為科學(xué)證據(jù)的不斷積累，以往正確、公認(rèn)的理論也會(huì)被推翻。臨床經(jīng)驗(yàn)固然重要，但是好的證據(jù)可以讓醫(yī)生做出更好的決策，并且隨著科技的不斷發(fā)展，高質(zhì)量的臨床證據(jù)將會(huì)越來(lái)越多，在影響臨床決策諸因素中所占的比例將會(huì)越來(lái)越大。[9]我們通過(guò)EBM的基本原則，通過(guò)將最佳的證據(jù)與臨床知識(shí)和患者價(jià)值相結(jié)合，可以看出EBM不僅能讓醫(yī)生做出更優(yōu)的治療措施，還是一種在醫(yī)學(xué)學(xué)科中成為終身學(xué)習(xí)者的必備技能。EBM常常會(huì)以指南的形式呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生，這對(duì)于醫(yī)生在緊急情況下迅速判斷病情以及處理起著重要的作用，在平時(shí)對(duì)于患者采取較為可靠的治療方式提供了良好的基礎(chǔ)，這對(duì)病人的預(yù)后以及提高生存率是非常有積極意義的，對(duì)于國(guó)家醫(yī)療資源的節(jié)約也有著積極的作用。

（三）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科研素質(zhì)

在實(shí)習(xí)臨床培養(yǎng)時(shí)引入循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)，有助于醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通，提高其對(duì)文獻(xiàn)信息的利用能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)科研技能的興趣，從而達(dá)到提升醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)和科研能力的目的。在實(shí)習(xí)臨床培養(yǎng)階段，對(duì)于一個(gè)臨床問(wèn)題的新想法、新角度都值得帶教老師與學(xué)生去查找資料、共同探索證據(jù)，大膽假設(shè)、嚴(yán)謹(jǐn)求證，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)理念教學(xué)能夠注重實(shí)習(xí)生的創(chuàng)新思維、創(chuàng)造能力的訓(xùn)練，使得實(shí)習(xí)生在面對(duì)個(gè)體復(fù)雜的病情時(shí)候能夠冷靜思考、從容不迫，打破固有的思維模式，以全新的角度看待問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中引入循證醫(yī)學(xué)是必須的，臨床教學(xué)質(zhì)量的高低與將來(lái)臨床醫(yī)療水平的發(fā)展密切相關(guān)，這就要求醫(yī)學(xué)生要掌握自我更新知識(shí)的方法和途徑，并且要加強(qiáng)臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)意識(shí)的培養(yǎng)，這樣才會(huì)改變被動(dòng)學(xué)習(xí)的局面，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)向著更科學(xué)和合理的方向發(fā)展。[10]

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◎編輯 張 慧