醫(yī)保付費(fèi)總額控制對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的評(píng)價(jià)研究

[摘 要]面對(duì)居民反映強(qiáng)烈的醫(yī)療費(fèi)用支出上漲過(guò)快，看病難、看病貴等問(wèn)題，國(guó)家出臺(tái)了對(duì)醫(yī)保付費(fèi)總額控制的相關(guān)政策。這對(duì)改變傳統(tǒng)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療成本約束差的問(wèn)題，具有很好的控制作用。在國(guó)家不斷推進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域體制改革的過(guò)程中，很多地區(qū)都對(duì)醫(yī)保費(fèi)用控制進(jìn)行了積極探索。文章主要探討了醫(yī)保付費(fèi)總額控制政策及其合理性，對(duì)目前醫(yī)保付費(fèi)總額控制下的實(shí)施效果進(jìn)行分析，針對(duì)醫(yī)保付費(fèi)總額控制政策下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行存在的問(wèn)題提出了優(yōu)化改進(jìn)建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保付費(fèi);總額控制;醫(yī)院;經(jīng)濟(jì)運(yùn)行;評(píng)價(jià)

國(guó)家一直非常關(guān)注居民看病難、看病貴的民生問(wèn)題，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革中，先后下發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)、關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)等文件，要求各地區(qū)結(jié)合實(shí)際深入推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，在對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作。在此背景下，各地區(qū)對(duì)醫(yī)院分級(jí)診療配套體系進(jìn)行了新的調(diào)整優(yōu)化，這讓各醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。醫(yī)院要想增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的平穩(wěn)運(yùn)行，就要對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保政策的變化進(jìn)行深入研究，對(duì)新政策下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，才能有效地提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。

1 新醫(yī)改背景下醫(yī)保政策及其合理性分析

近些年，國(guó)家把醫(yī)療改革作為重要的民生工程，先后出臺(tái)了一系列改革措施，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、按病種結(jié)算、DRGs付費(fèi)等幾個(gè)重點(diǎn)方向。其中醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付是指，在國(guó)家相關(guān)醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估基礎(chǔ)上得到人均醫(yī)療費(fèi)用值，之后依據(jù)人均醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)量來(lái)測(cè)算醫(yī)院的全年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)預(yù)付醫(yī)院的定額醫(yī)療費(fèi)用。按病種付費(fèi)是指，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療單位在進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用付費(fèi)時(shí)，以單一病種的治療作為核算單位。DRGs付費(fèi)是目前世界上先進(jìn)的支付方式之一，能把病人的診斷進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)不同病人的年齡、性別、病癥程度、手術(shù)情況等多種情況的綜合評(píng)價(jià)，來(lái)決定醫(yī)療保險(xiǎn)該付給醫(yī)院多少補(bǔ)償。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合是指，國(guó)家將原來(lái)的城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合兩種制度進(jìn)行合并，讓城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)在政策、管理、繳費(fèi)、補(bǔ)償上執(zhí)行統(tǒng)一的政策和制度。國(guó)家從2019年起，提高了居民在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院的報(bào)銷(xiāo)比例。參保居民的普通門(mén)診統(tǒng)籌金也提高到了每年400元，很多慢性病等納入醫(yī)保門(mén)診病種的范圍里。

過(guò)去國(guó)內(nèi)醫(yī)院主要是依靠國(guó)家資金進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理。醫(yī)保付費(fèi)總額控制政策的出臺(tái)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的深入，讓醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。特別是，醫(yī)院的主要收入已經(jīng)不再是單一的醫(yī)療費(fèi)用。這對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理提出了更高要求。醫(yī)院必須在這些壓力倒逼下，研究新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策出臺(tái)醫(yī)院配套制度，圍繞醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，突出價(jià)值導(dǎo)向，在開(kāi)源節(jié)流上共同下功夫，提高資源利用率，才能保證醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。因此，國(guó)家實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行是合理的，具有良好的導(dǎo)向性，對(duì)廣大居民也是重大利好。

2 醫(yī)保付費(fèi)總額控制下的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效果

醫(yī)保付費(fèi)總額控制政策的出臺(tái)，在實(shí)施上取得了很好的效果。主要表現(xiàn)為：其一，在醫(yī)院服務(wù)量增加的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)效率得到提高。過(guò)去醫(yī)院存在推諉醫(yī)保病人的現(xiàn)象，這難以滿(mǎn)足人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的切實(shí)需求。醫(yī)保付費(fèi)總額控制下，醫(yī)院為了將醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行總量范圍的控制，不會(huì)再拒絕對(duì)普通醫(yī)保病人的就診?？偭靠刂七€讓醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率等指標(biāo)都得到了提高，這不僅縮短了病人的住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，也提高了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益。其二，醫(yī)療費(fèi)用支出上漲過(guò)快的勢(shì)頭得到控制?？傤~控制措施促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)參與到醫(yī)療成本的管控中，讓醫(yī)院過(guò)去以藥養(yǎng)醫(yī)的局面得到了改善。醫(yī)院不會(huì)過(guò)度引進(jìn)高端先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備增加就診成本。其三，醫(yī)保費(fèi)用總量得到有效控制，改善了醫(yī)院的形象。實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制之后，大部分醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)的降低。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增長(zhǎng)速度在可控范圍內(nèi)，保障了大部分居民的權(quán)益，也改善了過(guò)去對(duì)醫(yī)院不好的印象，受到廣大群眾的歡迎。

雖然醫(yī)保付費(fèi)總額控制下的醫(yī)院運(yùn)行管理上有了很大的改善，但在保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行上也發(fā)現(xiàn)了一些不足。其一，有的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式還比較陳舊。醫(yī)院過(guò)去的盈利模式主要是來(lái)源于醫(yī)藥銷(xiāo)售。在病患巨大的需求下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益很好，也沒(méi)有很大經(jīng)濟(jì)壓力。這導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理不夠重視。在新醫(yī)保政策下，很多醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理模式陳舊落后帶來(lái)的問(wèn)題就顯現(xiàn)出來(lái)，如經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)不清晰，投資計(jì)劃過(guò)于隨意，內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行科學(xué)性、系統(tǒng)性不足，在資源管理上存在很大漏洞等。其二，有的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系不夠健全。過(guò)去醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體系因?yàn)闆](méi)有太大經(jīng)濟(jì)壓力，存在很多制度上、監(jiān)管上的漏洞，導(dǎo)致很多經(jīng)濟(jì)活動(dòng)不受控制，很多制度規(guī)定流于形式，沒(méi)有效果。在新醫(yī)保推行下，醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的薄弱就顯現(xiàn)出來(lái)，暴露了很多不規(guī)范管理和操作帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其三，有的醫(yī)院成本控制管理較差。過(guò)去醫(yī)院是旱澇保收，所以對(duì)成本的控制基本處于空轉(zhuǎn)狀態(tài)?，F(xiàn)在新醫(yī)保政策下，醫(yī)院的收入受到控制，但是病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求不斷提高。醫(yī)院如果還不對(duì)成本進(jìn)行科學(xué)管理，就會(huì)加劇經(jīng)濟(jì)運(yùn)行上的困境。

3 醫(yī)保付費(fèi)總額控制下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的改進(jìn)建議

第一，要加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的系統(tǒng)化建設(shè)。醫(yī)保付費(fèi)總額控制作為利國(guó)利民的政策，會(huì)不斷改進(jìn)優(yōu)化，也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)更多新的壓力和挑戰(zhàn)。醫(yī)院要積極研究國(guó)家出臺(tái)的各項(xiàng)政策內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際不斷優(yōu)化醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)管理機(jī)制體制，向內(nèi)下功夫改善管理模式的不足，為醫(yī)保付費(fèi)總額控制這一好政策的有效落實(shí)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

第二，要提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的水平和質(zhì)量。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重點(diǎn)是在質(zhì)量和水平提高上，要針對(duì)新醫(yī)保出臺(tái)的各項(xiàng)醫(yī)保方案不斷完善現(xiàn)有的管理方法，規(guī)范內(nèi)部診療流程，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)行為。在醫(yī)院內(nèi)部形成靠質(zhì)量增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的意識(shí)，加強(qiáng)不同部門(mén)、科室之間的交流，做好經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，協(xié)助醫(yī)保審核機(jī)構(gòu)做好相關(guān)審核工作，共同提高審核效率，縮短審核周期，讓醫(yī)院能及時(shí)收到回款，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的效率。

第三，要結(jié)合實(shí)際不斷完善成本管控體系。新醫(yī)保的改革還會(huì)不斷深化，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的效率和效益必須堅(jiān)持眼睛向內(nèi)挖潛增效，從成本控制入手，減輕醫(yī)院運(yùn)行的成本支出來(lái)增效。要加強(qiáng)對(duì)投資類(lèi)設(shè)備的效益評(píng)價(jià)論證，讓引進(jìn)的設(shè)備都能發(fā)揮最大的效能。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械消耗用品的成本管控，樹(shù)立節(jié)約觀念，避免人為不合理的成本浪費(fèi)。要加強(qiáng)對(duì)人力資源的成本管理，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有人力資源進(jìn)行清理，發(fā)揮人力資源最大的潛力。要建立人財(cái)物的全過(guò)程預(yù)算成本核算管控體系，讓全員都參與到成本管理工作中，讓成本管理的效果和每個(gè)人的績(jī)效掛鉤。

醫(yī)保付費(fèi)總額控制等醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革政策，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行雖然帶來(lái)了影響，但是醫(yī)院要提高站位，認(rèn)識(shí)到這一政策是利國(guó)利民的好事，從內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理的優(yōu)化完善入手，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的系統(tǒng)化建設(shè)、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的水平和質(zhì)量、結(jié)合實(shí)際不斷完善成本管控體系等措施，保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行始終處于良性發(fā)展的軌道上。

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[作者簡(jiǎn)介]王曉（1980—），女，漢族，山東高密人，本科，主管護(hù)師，高密市醫(yī)療保障局黨建工作科科長(zhǎng)，研究方向：醫(yī)保。