NoSAS評分和女性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查模型在女性阻塞性睡眠呼吸暫停篩查中的應(yīng)用

黃 蘭，余麗君

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)系辦公室，北京 100730

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)，又稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)，指患者在睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣[1]。成人OSA的患病率為2%～4%[2，3]，男性為3%～7%，女性為2%～5%。McKinney等[4]指出兩性間患病率的不同可能是因?yàn)榕月┰\率較高。Chung和Elsaid[5]指出該病在女性中的漏診率為92%。因此，應(yīng)加強(qiáng)對女性的篩查，但目前缺乏能夠有效篩查女性人群的工具。盡管既往開發(fā)、驗(yàn)證了多種篩查工具，但多關(guān)注男性人群[2，6]。而近年研究顯示兩性間在多項(xiàng)OSA臨床表現(xiàn)和患病危險(xiǎn)因素上存在差異[7- 9]，因此，上述工具在女性人群中的適用性有限，亟需尋找適用于女性人群的篩查、診斷方法。目前，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，但受監(jiān)測費(fèi)用、設(shè)備數(shù)量等因素的影響，導(dǎo)致其應(yīng)用普及性有限[2]。Marti-Soler等[10]于2016年基于睡眠隊(duì)列開發(fā)的NoSAS評分經(jīng)大樣本(女性576例，55%)檢驗(yàn)，在可疑睡眠呼吸障礙患者中易行、有效。卿思敏等[11]于2018年引入、漢化并調(diào)試該評分，經(jīng)驗(yàn)證(女性110例，24.8%)，該評分在OSA篩查中有較好的靈敏度和特異度(75.0%、62.9%)，具有中度篩查價(jià)值。上述研究證實(shí)NoSAS評分在混合人群中具有較好的篩查價(jià)值，但對女性人群的篩查效果需進(jìn)一步探索。卜夢瀅等[12]在2018年構(gòu)建了針對女性人群篩查的女性O(shè)SAHS篩查模型，該模型在女性人群中的篩查效果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究旨在驗(yàn)證NoSAS評分與女性O(shè)SAHS篩查模型在女性人群中的篩查效果，并比較兩種篩查工具，以期找出適用于女性人群的篩查工具，從而降低女性人群的漏診率。

對象和方法

對象選取2017年3月至2018年12月于北京2家三級甲等醫(yī)院行PSG的女性。使用EMBLA N7000全數(shù)字多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行整夜的PSG監(jiān)測，睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)經(jīng)睡眠監(jiān)測軟件自動分析后，由睡眠技師進(jìn)行人工睡眠分期和標(biāo)記呼吸事件，再由睡眠醫(yī)師核對。本研究納入的女性年齡≥18歲，有完整的自主行為能力和認(rèn)知能力，睡眠監(jiān)測的時(shí)間>7 h；排除正在服用苯二氮卓類、巴比妥等鎮(zhèn)靜安眠藥物和睡眠中呼吸事件以中樞性或混合性事件為主的睡眠呼吸暫停患者。

OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會2019年成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(實(shí)踐版·2018)診斷成人OSA[1]。OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5 次/h。并根據(jù)AHI的水平將研究對象分為非OSA組(AHI<5 次/h)、OSA組(AHI≥5 次/h)、中重度OSA組(AHI>15 次/h)和重度OSA組(AHI>30 次/h)。

篩查工具采用NoSAS評分與女性O(shè)SAHS篩查模型對所有受試者進(jìn)行篩查。

NoSAS評分：采用由卿思敏等[11]翻譯的中文版NoSAS評分，該評分分值為0～17 分，包含5項(xiàng)條目：頸圍>40 cm為4分；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>25 kg/m2且<30 kg/m2為3分，BMI≥30 kg/m2為5分；打鼾為2分；年齡>55歲為4分；男性為2分。得分≥7分為OSA高風(fēng)險(xiǎn)。

女性O(shè)SAHS篩查模型：卜夢瀅等[12]開發(fā)的女性O(shè)SAHS篩查模型的得分在1～14分，共包括5個(gè)條目：BMI≥24.55 kg/m2為3分；改良Mallampati(modified Mallampati，MMP)分級是Ⅲ或Ⅳ級為2分；打鼾程度是重度打鼾為2分；打鼾年限≥10.25年為4分；絕經(jīng)為3分。得分>7分為OSA高風(fēng)險(xiǎn)。

資料收集所有研究對象均簽署知情同意書。將兩種篩查工具中的指標(biāo)按照非測量指標(biāo)和測量指標(biāo)進(jìn)行收集。其中年齡、打鼾年限與絕經(jīng)等非測量指標(biāo)由研究者詢問患者或家屬后填寫。年齡根據(jù)我國年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，即青年：18～40歲；中年：41～65歲；老年：66歲以后。打鼾程度依據(jù)《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(實(shí)踐版2018)》對打鼾程度進(jìn)行分級，輕度打鼾：較正常人呼吸聲音粗重；中度打鼾：鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音；重度打鼾：鼾聲響亮以至于同一房間的人無法入睡。本研究正在接受激素替代治療的患者納入為非絕經(jīng)患者。需測量的指標(biāo)如MMP分級、頸圍、BMI由研究者本人進(jìn)行測量。MMP分級：I級可以看到硬腭、軟腭、懸雍垂和扁桃體；Ⅱ級可看到硬腭、軟腭、懸雍垂；Ⅲ級可看到硬腭、軟腭和懸雍垂基底部：Ⅳ級不能看到軟腭，只看到硬腭。頸圍：使用單位為厘米的軟尺進(jìn)行測量，卷尺的上邊界水平放置在咽喉部位軟骨突起的下方。BMI：受試者晨起時(shí)測量體重與身高，并計(jì)算BMI，單位為kg/m2；并根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》將研究對象劃分為體重過低：BMI<18.5 kg/m2；體重正常：BMI 18.5～23.9 kg/m2；超重：BMI 24.0～27.9 kg/m2；肥胖：BMI≥28 kg/m2。

結(jié) 果

一般資料共收集425例女性PSG監(jiān)測結(jié)果和問卷資料。其中年齡在41～65歲的有246例，占總?cè)藬?shù)的57.9%；BMI在24 kg/m2及以上的共有273例(64.2%)，未絕經(jīng)女性213例(50.1%)。根據(jù)PSG檢測結(jié)果，非OSA組200例、OSA組225例；夜間平均血氧飽和度低于80%僅3例(0.7%)(表1)。

兩種篩查工具的數(shù)據(jù)分布44例(10.4%)女性的頸圍在40 cm以上；BMI>25 kg/m2的有54.8%；打鼾的有420例(97.5%)；年齡>55歲的共有161例(37.9%)(表2)。425例受試者NoSAS評分平均為(6.0±3.5)分，其中非OSA組的得分為(4.1±2.7)分，OSA組的得分為(7.6±3.3)分。在女性O(shè)SAHS篩查模型中，425例受試者的平均得分為(6.2±3.7)分，非OSA組的得分為(3.7±2.7)分，OSA組的得分為(8.3±3.1)分；調(diào)查人群在篩查模型的5項(xiàng)條目及高危和低危中的分布見表3。

兩種工具的篩查效果在AHI≥5 次/h時(shí)，女性O(shè)SAHS篩查模型的特異度和陽性預(yù)測值均在90%以上，NoSAS評分和女性O(shè)SAHS篩查模型的篩查結(jié)果均與OSA診斷結(jié)果具有中、高度一致性(0.40

兩種篩查工具的一致性以AHI≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在原切分值下，NoSAS評分與女性O(shè)SAHS篩查模型篩查的一致性較弱(Kappa=0.277，P=0.000)。

兩種篩查工具的ROC曲線下面積分別以NoSAS評分的0～15分與女性O(shè)SAHS篩查模型的0～14分為切分值，計(jì)算兩種篩查工具在預(yù)測研究對象是否患有OSA(AHI≥5 次/h)、中重度OSA(AHI>15 次/h)、重度OSA(AHI>30 次/h)時(shí)的ROC曲線下面積。不同病情程度下，女性O(shè)SAHS篩查模型的ROC曲線下面積均大于NoSAS評分的面積(P=0.002，P=0.003，P=0.019)(表5)。

討 論

兩種篩查工具篩查的結(jié)果均與OSA診斷結(jié)果具有中、高度一致性。不同病情嚴(yán)重程度下，女性O(shè)SAHS篩查模型的ROC曲線下面積均大于NoSAS評分(P均<0.05)，靈敏度和特異度較高，表明相較于NoSAS評分，女性O(shè)SAHS篩查模型在女性人群中的篩查效果更佳。

表1 OSA組和非OSA組一般資料Table 1 General data of OSA group and non-OSA group

OSA：阻塞性睡眠呼吸暫停；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；SpO2：血氧飽和度

OSA：obstructive sleep apnea；BMI：body mass index；AHI：apnea hypopnea index；SpO2：oxygen saturation

表2 NoSAS評分的組間數(shù)據(jù)分布 [n(%)]Table 2 Data distribution of NoSAS scores between two groups[n(%)]

表3 女性O(shè)SAHS篩查模型的組間數(shù)據(jù)分布[n(%)]Table 3 Data distribution of the OSAHS screening model of female snorers between two groups[n(%)]

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；MMP：改良Mallampati指數(shù)

OSAHS：obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；MMP：modified Mallampati index

表4 2種篩查工具對不同程度OSA的篩查效果Table 4 The value of the two screening tools on predicting different degrees of OSA

表5 2種工具篩查不同程度OSA時(shí)的受試者工作特征AUCTable 5 AUC receiver operating characteristic curve of two tools in screening different degrees of OSA

AUC：曲線下面積

AUC：area under curve

本研究納入的研究對象以中老年女性為主(69.7%)，與本病的流行病學(xué)調(diào)查一致[13]，超重及肥胖的女性有64.2%，也與潘鳳錦等[14]在女性中的調(diào)查一致。本研究絕經(jīng)的女性有212例(49.9%)，其中OSA組中的絕經(jīng)女性占71.5%，與葉京英等[13]的調(diào)查結(jié)果一致，即絕經(jīng)期女性的患病率較高。鄧小虹等[15]調(diào)查7232名北京地區(qū)女性發(fā)現(xiàn)其平均自然絕經(jīng)年齡為48.41歲，與本研究中女性的平均年齡(48.9±14.3)歲一致。

使用指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)(AHI≥5 次/h)，本研究NoSAS評分的靈敏度(62.7%)和陽性預(yù)測值(79.6%)低于卿思敏等[11]和張筍等[16]在混合人群中驗(yàn)證的結(jié)果(分別為75.0%、79.2%和85.1%、84.8%)，但特異度(83.5%)高于兩項(xiàng)研究(分別為62.9%、40.4%)，提示NoSAS評分在女性人群排除非OSA患者的能力較好，且篩查出的高危女性罹患OSA的可能性較高。與上述兩項(xiàng)研究的陰性預(yù)測值(分別為47.1%、31.7%)相比，本研究女性人群的陰性預(yù)測值(63.5%)較高。排除因多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)不同引起的診斷差異，導(dǎo)致本研究NoSAS評分靈敏度低的原因可能是本研究的研究對象為女性人群，而未能被NoSAS評分篩出的女性O(shè)SA患者，其頸圍、BMI、年齡可能較低。本研究頸圍>40 cm的女性僅有44例(10.4%)，OSA組的平均頸圍為(37.5±2.9)cm，低于該評分的閾值。Onat等[17]發(fā)現(xiàn)女性頸圍閾值為35 cm時(shí)的篩查效果較好。潘鳳錦等[14]研究顯示我國女性O(shè)SA患者的頸圍低于男性患者，以≥34.5 cm為女性頸圍閾值，更適用于女性人群的篩查。本研究OSA組的平均BMI(28.3±5.8)kg/m2與Li等[18]的研究[(28±3.5)kg/m2]一致，但低于美國OSA患者的平均BMI(34 kg/m2)[19]。年齡>55歲的OSA患者在本研究僅有54.7%，有研究指出東亞國家的OSA患病率更高、發(fā)病年齡更年輕，但肥胖更少[18]。以上結(jié)果提示可以通過調(diào)整頸圍、BMI、年齡的閾值，提高NoSAS評分在女性人群中的應(yīng)用效果。

AHI≥5次/h時(shí)，女性O(shè)SAHS篩查模型的特異度為92.5%，陽性預(yù)測值為90.4%，能夠有效篩查出非患者，且該模型篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)者有較高可能罹患OSA。但靈敏度僅為62.7%，需進(jìn)一步提高。OSA組的5項(xiàng)條目中打鼾年限在10.25年及以上的僅有39.1%，而MMP分級為Ⅲ或Ⅳ級也較少(49.6%)，提示調(diào)整以上2項(xiàng)條目的閾值，或許是提高女性O(shè)SAHS篩查模型靈敏度的途徑之一。女性O(shè)SAHS篩查模型以BMI≥24.55 kg/m2為BMI的篩查閾值，低于NoSAS評分閾值，OSA組中79.6%的研究對象超過這一閾值，這可能是女性O(shè)SAHS篩查模型的篩查效果優(yōu)于NoSAS評分的原因之一。

在AHI≥5、15 次/h時(shí)，NoSAS評分與女性O(shè)SHAS篩查模型的篩查結(jié)果與OSA診斷的結(jié)果均有中、高度一致性，但在AHI>30 次/h時(shí)，NoSAS評分與OSA診斷的一致性較差。不同病情嚴(yán)重程度下，女性O(shè)SAHS篩查模型的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均略高于NoSAS評分。NoSAS評分與女性O(shè)SHAS篩查模型工具均在AHI>30 次/h時(shí)，有各自最大的靈敏度與陰性預(yù)測值，分別為69.5%、89.0%和75.8%、91.4%，表明兩種工具篩查出的低風(fēng)險(xiǎn)者有較大的可能為非患者。不同病情嚴(yán)重程度下，兩種篩查工具均具有中度篩查價(jià)值，且均在中重度組有各自最大ROC曲線下面積，表明兩種工具均對中重度患者的篩查效果較好。比較兩種工具的ROC曲線下面積，女性O(shè)SHAS篩查模型的面積在不同病情嚴(yán)重程度下均大于NoSAS評分(P均<0.05)。在AHI≥5 次/h時(shí)，女性O(shè)SHAS篩查模型的靈敏度和特異度均大于NoSAS評分。相較于NoSAS評分，女性O(shè)SHAS篩查模型在女性人群中的篩查效果較好，但其靈敏度仍有待進(jìn)一步改善。

本研究對OSA疾病的嚴(yán)重程度使用單一的AHI進(jìn)行定義，存在一定的局限性，沒有考慮在沒有AHI降低、而氧飽和度降低時(shí)的睡眠呼吸暫停，OSA的嚴(yán)重程度可能會因此與研究中展示的嚴(yán)重程度不同。此外，本研究有420例(97.5%)打鼾，對打鼾者的過度抽樣，可能導(dǎo)致研究得出的靈敏度偏高。

綜上，本研究女性O(shè)SAHS篩查模型的靈敏度和特異度均優(yōu)于NoSAS評分，但女性O(shè)SAHS篩查模型的靈敏度仍需進(jìn)一步提高，使其更適用于女性人群的篩查。在今后的研究中，調(diào)試兩種篩查工具各條目的閾值和/或切分值，可能提高其應(yīng)用于女性人群的篩查效果。