北京某社區(qū)老年與非老年居民感染發(fā)生率及預(yù)后比較

周建芳，杜 斌

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 1001052中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU，北京 100730

老年人由于皮膚、肺及胃腸道上皮屏障功能減弱，較年輕人群更容易出現(xiàn)感染[1- 2]；而體內(nèi)自然免疫系統(tǒng)細(xì)胞數(shù)量、功能及活化能力減低、獲得性免疫改變等導(dǎo)致老年患者免疫衰老，使老年患者感染難以控制[3]。隨著人口老齡化，老年人口數(shù)量逐年遞增，老年感染人次也隨之增加。一項(xiàng)基于人群的研究顯示，因肺炎住院患者主要為兒童和老年人，對衛(wèi)生服務(wù)造成較大的影響[4]。Martin等[5]研究顯示，所有發(fā)生膿毒癥患者，年齡≥65歲者占64.9%且其發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)為非老年患者的13.1倍。本研究以北京月壇街道居民為研究對象，通過回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以進(jìn)一步明確社區(qū)老年患者住院感染發(fā)生率、人群感染發(fā)生率、病死率，并對老年與非老年住院患者感染的特征及預(yù)后進(jìn)行比較，探討老年與非老年患者之間是否存在差異，以期為相關(guān)衛(wèi)生決策的制定提供依據(jù)。此外，還將對老年感染患者死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，為臨床患者危險(xiǎn)分層提供指導(dǎo)。

對象和方法

對象及數(shù)據(jù)來源本研究以北京市月壇街道成年居民為研究對象。首先，于北京市公共衛(wèi)生信息中心，通過家庭住址信息進(jìn)行檢索，篩選2012年7月1日至2014年6月30日住院患者，記錄住院號、入住醫(yī)院名稱以及住院時(shí)間。年齡<18歲患者及孕產(chǎn)婦被排除。本研究已在北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會備案并獲得批準(zhǔn)。

方法

資料收集：于患者所入住醫(yī)院查閱其病案資料，合并感染者將被納入研究并收集以下資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及Charlson評分[6]、入院類別(根據(jù)入院接受治療情況，分為內(nèi)科治療、急診手術(shù)和擇期手術(shù))、感染類型(社區(qū)獲得性感染或醫(yī)院獲得性感染)、感染部位、病原學(xué)以及預(yù)后。數(shù)據(jù)收集由3名高年資醫(yī)師完成，每份病案資料由1名醫(yī)師收集，并由另外1名醫(yī)師進(jìn)行核實(shí)。

相關(guān)定義：老年指年齡≥60歲。感染根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和/或微生物學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。社區(qū)獲得性感染指在醫(yī)院外或入院48 h以內(nèi)出現(xiàn)的感染。醫(yī)院獲得性感染指入院48 h以后出現(xiàn)、且入院時(shí)不處于潛伏期的感染。慢性臟器功能不全根據(jù)急性生理和慢性健康評估Ⅱ中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比進(jìn)行描述、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)方式進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。鑒于老年患者病死率高，本研究采用Logistic回歸對其死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。首先通過單因素分析對老年存活組與死亡組基線特征及感染部位等因素進(jìn)行比較，P<0.2者將納入多因素回歸分析，并根據(jù)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對回歸模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人群感染發(fā)生率計(jì)算公式如下(人口數(shù)提取自2010年北京市西城區(qū)人口普查數(shù)據(jù)[8])：人群感染發(fā)生率=感染人數(shù)/(人口數(shù)×年)。

結(jié) 果

一般資料共22 552名成年居民入住醫(yī)院，查閱病歷21 191份(277份病歷未找見，1084份病歷因未獲得所在醫(yī)院批準(zhǔn)而未查閱)，1719例患者為孕產(chǎn)婦而被排除，余19 472例患者中(老年12 785例、非老年6687例)3449例合并感染(老年2746例、非老年703例)并納入分析。

老年與非老年患者臨床資料比較納入研究患者以男性為主。老年與非老年患者中位年齡分別為82歲與49歲。與非老年患者相比，老年患者合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、實(shí)體腫瘤、慢性肺疾病、潰瘍疾病、慢性心功能衰竭及慢性呼吸功能衰竭的比例更高，中位住院時(shí)間更長(表1)。

表1 住院感染患者基礎(chǔ)資料Table 1 The characteristics of hospitalized patients with infection

老年與非老年患者感染相關(guān)資料比較老年人住院期間總感染發(fā)生率(21.5%比10.5%，χ2=362.202，P<0.001)、社區(qū)獲得性感染發(fā)生率(14.8%比8.6%，χ2=153.734，P<0.001)、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率(6.6%比1.9%，χ2=206.830，P<0.001)均明顯高于非老年患者。老年人群總感染率[5489/(10萬人·年)比339/(10萬人·年)，χ2=8197.742，P<0.001]、社區(qū)獲得性感染率[3794/(10萬人·年)比278/(10萬人·年)，χ2=5286.218，P<0.001]及醫(yī)院獲得性感染率[1695/(10萬人·年)比61/(10萬人·年)，χ2=2862.117，P<0.001]亦明顯高于非老年人群。

老年患者下呼吸道感染比例明顯高于非老年患者，而腹腔內(nèi)、上呼吸道、胃腸道、皮膚軟組織感染比例低于非老年患者(表2)。與老年女性相比，老年男性下呼吸道發(fā)生率更高(74.3%比65.4%，χ2=25.771，P<0.001)，而泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率較低(9.8%比16.3%，χ2=25.725，P<0.001)。

近1/3患者(n=956)培養(yǎng)結(jié)果陽性，共分離病原體1363株，其中，革蘭陰性菌占76.9%，革蘭陽性菌占18.9%。老年患者分離出的病原體(n=1227)以銅綠假單胞菌最常見，其次為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌中，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)最常見，其次為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA)。結(jié)核菌、真菌及病毒少見(表3)。老年患者下呼吸道感染病原體以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌最常見，其次為MRSA、大腸埃希菌、MSSA。非老年患者僅分離出病原體136株，以大腸埃希菌及病毒最常見，其次為銅綠假單胞菌、結(jié)核分支桿菌及鏈球菌屬。

住院病死率及老年患者死亡危險(xiǎn)因素老年患者住院病死率明顯高于非老年患者(13.6%比 3.4%，χ2=56.829，P<0.001)，且病死率隨年齡增長而增高：60～69歲、70～79歲、80～89歲以及≥90歲患者住院病死率分別為6.3%、11.6%、15.1%以及18.6%(χ2=25.601，P<0.001)。Logistic回歸分析顯示，對于老年患者，高齡、急診手術(shù)入院、合并實(shí)體腫瘤、慢性心功能不全、Charlson評分高、腹腔感染、胃腸道感染、血行性感染、下呼吸道感染以及醫(yī)院獲得性感染均為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而糖尿病為死亡的保護(hù)性因素?；貧w模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)卡方值為11.231，P值為0.189(表4)。

表2 老年患者與非老年患者感染部位比較[n(%)]Table 2 The infection sites of the elderly and the non-elderly patients[n(%)]

表3 老年與非老年感染患者病原體分布情況[n(%)]Table 3 Distribution of pathogens isolated from the elderly and the non-elderly infected patients[n(%)]

表4 老年感染患者死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 4 The Logistics regression analysis of risk factors of death for the elderly patients with infection

討 論

本研究顯示月壇街道老年患者住院期間感染發(fā)生率明顯高于非老年患者。兩者人群感染發(fā)生率差異更加明顯，且老年患者住院時(shí)間更長，住院病死率更高。

老年患者自身免疫功能改變、身體虛弱、營養(yǎng)不良、皮膚黏膜等屏障功能減退等因素影響，均可能是容易合并感染的原因[9- 10]。其中最常見的感染部位為下呼吸道，這可能與老年人黏膜纖毛清除能力下降、呼吸道免疫球蛋白分泌減少等因素相關(guān)[9]；此外，本研究老年患者合并腦血管病及慢性肺疾病比例較高，基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能減低、氣道保護(hù)能力欠佳以及呼吸肌力量減弱也可能是導(dǎo)致下呼吸道感染高發(fā)的原因。下呼吸道感染多為社區(qū)獲得性感染(n=1344，69.6%)。既往研究顯示，通過宣傳戒煙、接種流感疫苗[11]、高?；颊呓臃N肺炎球菌疫苗[12- 13]有可能使現(xiàn)狀改善。但Wu等[14]的調(diào)查顯示，北京季節(jié)性流感疫苗接種覆蓋率僅20.6%，盡管老年人接種率高于非老年人，但其接種率仍僅達(dá)到48.7%，明顯低于加拿大[15]。加強(qiáng)相關(guān)知識宣傳、增加流感疫苗供給、增加醫(yī)保補(bǔ)助，有可能使季節(jié)性流感疫苗接種覆蓋率增加[16]、社區(qū)獲得性肺部感染風(fēng)險(xiǎn)下降。約1/3老年患者合并醫(yī)院獲得性下呼吸道感染(n=587，30.4%)，有必要加強(qiáng)抬高床頭、預(yù)防誤吸[17]以及選擇性消化道去污染[18]等措施，以降低醫(yī)院獲得性肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究老年感染患者住院病死率明顯高于非老年患者。多因素回歸分析提示高齡、急診手術(shù)入院、合并實(shí)體腫瘤、慢性心功能不全、Charlson評分高、腹腔、胃腸道、血行性、下呼吸道以及醫(yī)院獲得性感染均為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與既往研究結(jié)果類似[19- 21]。Logistic回歸結(jié)果顯示糖尿病為死亡的保護(hù)性因素，這可能與本研究糖尿病患者下呼吸道感染比例較低(67.6%比 71.5%，χ2=4.33，P=0.037)，而泌尿生殖系統(tǒng)感染比例較高(15.5%比11.4%，χ2=8.92，P=0.003)有關(guān)。對于死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)給予密切監(jiān)測以及更積極的支持和治療，以改善患者預(yù)后。

本研究以月壇街道居民為研究對象，一方面，可以了解老年居民住院感染發(fā)生率。此外，根據(jù)人口學(xué)資料，可計(jì)算人群感染發(fā)生率，從而為醫(yī)療政策制定提供相應(yīng)的依據(jù)。但本研究存在以下缺陷：(1)本研究僅對住院患者感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并未統(tǒng)計(jì)非住院患者感染情況，但非住院感染患者可能多病情較輕，一般不會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或不良預(yù)后；(2)本研究結(jié)果可能受流動人口影響。根據(jù)2010年人口普查結(jié)果，月壇街道流動人口比例與全國接近(18.3%比 18.0%)，明顯低于北京市流動人口比例53.5%[22]，且流動人口多為非老年人群，因此對本研究結(jié)果影響不大。

綜上，月壇街道老年住院患者感染發(fā)生率明顯高于非老年患者，且住院時(shí)間更長，病死率更高。高齡、急診手術(shù)入院、合并實(shí)體腫瘤、慢性心功能不全、Charlson評分高、腹腔、胃腸道、下呼吸道、血行性感染以及醫(yī)院獲得性感染為老年感染患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。