最小表觀擴(kuò)散系數(shù)、表觀擴(kuò)散系數(shù)差及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像對(duì)乳腺導(dǎo)管微小浸潤(rùn)癌的診斷價(jià)值

吳 朋，崔 蕾，郭宏兵，王成瑤，崔書君

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1醫(yī)學(xué)影像部 2乳腺外科，河北張家口 075000

乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)(breast ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCIS-Mi)是指乳腺癌細(xì)胞突破基底膜進(jìn)入鄰近組織或間質(zhì)，并侵犯的最大直徑不超過1 mm[1]。DCIS-Mi是具有逐步轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤，若不能早期診斷與治療，最終發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[2]。鉬靶發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化而被懷疑DCIS-Mi需定位活檢。目前功能磁共振及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)廣泛應(yīng)用于乳腺癌檢查，已成為乳腺癌患者重要確診依據(jù)。臨床上乳腺導(dǎo)管原位癌(breast ductal carcinoma in situ，DCIS)和DCIS-Mi的治療方法截然不同，主要治療不同點(diǎn)在于是否對(duì)前哨(腋窩)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[3]。目前磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)DCIS-Mi研究報(bào)道較少，因此，如何早期診斷DCIS-Mi是臨床醫(yī)生研究難點(diǎn)和熱點(diǎn)。本研究通過最小表觀擴(kuò)散系數(shù)(minimal apparent diffusion coefficient，ADCMin)、表觀擴(kuò)散系數(shù)差(difference between ratios of apparent diffusion coefficients，ADCDR)及分析DCE-MRI特征提高DCIS-Mi診斷和鑒別診斷，為臨床治療提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象收集本院2016年10月至2018年6月行乳腺M(fèi)RI檢查的患者，檢查前簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前乳腺M(fèi)RI檢查診斷為可疑惡性[乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)≥4類]；(2)MRI檢查包括常規(guī)序列、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)及DCE-MRI；(3)MRI檢查前未進(jìn)行任何臨床治療，后經(jīng)病理診斷為DCIS-Mi或DCIS。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無病理診斷結(jié)果；(2)妊娠期或哺乳期的患者；(3)圖像質(zhì)量不佳，無法進(jìn)行分析。最終27 例DCIS-Mi、27 個(gè)病灶和31 例DCIS、31 個(gè)病灶符合上述條件，所有患者均為女性，其中DCIS-Mi平均年齡(51.7±6.4)歲，DCIS平均年齡(50.9±7.3)歲。

方法應(yīng)用Philips Ingenia 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀和乳腺專用相控陣線圈。MRI檢查前消除患者緊張情緒，訓(xùn)練患者平靜呼吸，減少運(yùn)動(dòng)偽影，月經(jīng)后1～2周檢查。患者檢查體位取俯臥位，雙乳松弛并自然下垂于線圈洞內(nèi)，緊貼線圈，雙手取自然位。先常規(guī)MRI、DWI掃描，后DCE-MRI掃描。序列包括：(1)波譜衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)橫軸面T2加權(quán)像(T2 weighted image，T2WI)：回波時(shí)間(echo time，TE)90 ms，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)3500 ms；層厚4 mm，層數(shù)36 層，層間距 0 mm；矩陣：480×480，有效視野(field of view，F(xiàn)OV)：250 mm×340 mm，激勵(lì)次數(shù)(number of excitation，NEX)：2。(2)快速自旋回波橫軸面 T1加權(quán)像(T1 weighted image，T1WI)：TE 8 ms，TR 400 ms；層厚4 mm，層數(shù)36 層，層間距0 mm；矩陣：480×480，F(xiàn)OV：280 mm×340 mm，NEX：2。(3)自旋-平面回波橫軸面DWI：TE 96 ms，TR 8000 ms；層厚4 mm，間隔0 mm；矩陣：128×101，F(xiàn)OV：340 mm×340 mm，采集時(shí)間132 s，擴(kuò)散因子為0和800 s/mm2。(4)動(dòng)態(tài)T1WI高分辨各向同性容積激發(fā)橫軸面DCE-MRI：TR 4.5 ms，TE 2.2 ms；層厚1 mm，層間隔0 mm；矩陣：480×480，F(xiàn)OV：280 mm×340 mm，NEX：1，層數(shù)150。增強(qiáng)對(duì)比劑采用釓雙胺0.5 mmol/ml(GE Healthcare Ireland公司生產(chǎn)；劑型：20 ml∶5.74 g；20 ml)，注射流率2 ml/s，高壓注射器開始注藥后立即進(jìn)行掃描，增強(qiáng)掃描前先掃描蒙片，連續(xù)掃描至少8～10 期，每期150 幅，每期時(shí)間61 s。

圖像后處理及分析乳腺M(fèi)RI圖像信息均傳至EWS 2.6.3.5工作站(2013版)進(jìn)行分析。放射醫(yī)師依據(jù)BI-RADS[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名放射主治醫(yī)師在不知病理和臨床結(jié)果下進(jìn)行圖像分析。對(duì)于醫(yī)師分析DCE-MRI圖像特點(diǎn)有意見分歧，由1名主任醫(yī)師對(duì)DCE-MRI圖像做出最終判定。兩位主治醫(yī)師測(cè)量最大表觀擴(kuò)散系數(shù)(maximum apparent diffusion coefficient，ADCMax)、 ADCMin、ADCDR、早期強(qiáng)化率(early enhanced rate，EER)一致性較好者，采用第一名醫(yī)師數(shù)據(jù)，對(duì)于不一致，由主任醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量判定。首先將擴(kuò)散加權(quán)成像圖像應(yīng)用擴(kuò)散校正軟件包進(jìn)行校正后生成校正DWI，使用生成序列功能自動(dòng)生成ADC圖，在ADC圖上測(cè)量ADC值。感興趣區(qū)(region of interest，ROI)大小為13～45 mm2，然后從多個(gè)ROI中選出ADCMin和ADCMax；同時(shí)計(jì)算ADCDR，ADCDR=ADCMax-ADCMin。ROI選取要避開腫瘤內(nèi)囊變/壞死或出血等而選擇腫塊實(shí)質(zhì)部分，減少測(cè)量誤差，面積根據(jù)病變組織的大小而定，ROI小于病灶，以期ROI內(nèi)病變組織具有較好的代表性(圖1A、1B)。[注意事項(xiàng)：(1)從多個(gè)層面設(shè)置ROI并尋找ADCMin和ADCMax，以病灶A(yù)DCMin處做標(biāo)本取材，與病理對(duì)照分析，具體步驟如下；患者俯臥于MRI乳腺線圈專用定位活檢穿刺架上，根據(jù)MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶的部位壓迫定位，首先在DWI圖上尋找病變，需結(jié)合DCE-MRI，病變位置上繪制ROI，并在ADC圖測(cè)量ADC值，找出ADCMin和ADCMax。將ADCMin和ADCMax的ROI復(fù)制到DCE-MRI圖像上，進(jìn)一步確定ADC上ROI和DCE-MRI上ROI在同一病變位置上。在三維DCE-MRI(橫軸位、冠狀位、矢狀位)確定靶定病灶所在位置，同時(shí)將柵格板上固定好的標(biāo)記以及病灶中心的位置輸入到磁共振乳腺穿刺定位軟件中，經(jīng)由軟件自動(dòng)計(jì)算穿刺點(diǎn)和穿刺深度(盡量避開所選最小ADC值病變以外的病變組織)。沿著預(yù)穿刺通道進(jìn)針取樣用以病理檢查，然后再次掃描顯示原病灶有空缺則提示取樣成功。對(duì)于穿刺成功的病灶樣本，用墨水藍(lán)染，然后病理醫(yī)師對(duì)藍(lán)染標(biāo)本單獨(dú)取材，待病理明確診斷(圖1C～1F)；(2)對(duì)于小病灶A(yù)DC測(cè)量，先在DCE圖像上尋找病灶增強(qiáng)最清晰一期，同時(shí)結(jié)合DWI高信號(hào)區(qū)域，勾畫病變ROI圖上(使DWI和DCE圖上ROI吻合)，然后通過自動(dòng)空間配準(zhǔn)定位，將ROI復(fù)制到DWI圖和ADC圖上，進(jìn)行ADC值測(cè)量(掃描時(shí)候確保位置和分別率一致)；(3)對(duì)于非腫塊樣強(qiáng)化ADC值測(cè)量必須結(jié)合DCE早期圖像(90 s)具體分析，盡量選擇增強(qiáng)早期的實(shí)性強(qiáng)化區(qū)(消除正常背景腺體組織干擾)，增強(qiáng)早期出現(xiàn)強(qiáng)化的病變均需要進(jìn)行ADC值測(cè)量，并且與病灶的DWI信號(hào)分布特點(diǎn)自動(dòng)空間匹配，將ROI復(fù)制到DWI圖和ADC圖上進(jìn)行ADC值測(cè)量(掃描時(shí)候確保位置和分別率一致)]。DCE-MRI圖像上評(píng)價(jià)DCIS-Mi和DCIS包括：背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化、腫塊樣強(qiáng)化特點(diǎn)(形態(tài)：圓形、卵圓形及不規(guī)則形；邊緣：清晰、不清晰；內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)：均勻、不均勻、環(huán)形強(qiáng)化)、非腫塊樣強(qiáng)化特點(diǎn)(分布：局灶、段樣、區(qū)域；內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)：均勻、不均勻、集簇狀、成簇環(huán)樣)，同時(shí)計(jì)算早期強(qiáng)化率，EER=(SIpost-SIpre)/SIpre×100%，式中SIpost代表增強(qiáng)后第1期(注藥后第120 s)，SIpre代表增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度；測(cè)定時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)，I型為流入型、Ⅱ型為平臺(tái)型、Ⅲ型為流出型。ROI 大小為10～45 mm2，ROI大小盡可能覆蓋病變大小，應(yīng)避開脂肪和腺體干擾，減少平均容積效應(yīng)。

DCIS-Mi：乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)；ADCMin：最小表觀擴(kuò)散系數(shù)；ADCMax：最大表觀擴(kuò)散系數(shù)；DCE-MRI：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像；ROI：感興趣區(qū)；圓圈代表ROI

DCIS-Mi：breast ductal carcinoma in situ with microinvasion；ADCMin：minimal apparent diffusion coefficient；ADCMax：maximum apparent diffusion coefficient；DCE-MRI：dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging；ROI：region of interest；circle represents ROI

A、B.從多個(gè)層面設(shè)置 ROI并尋找ADCMin(A)和ADCMax(B)；C～E.ADCMin參照三維DCE-MRI從橫斷位(C)、冠狀位(D)及矢狀位(E)進(jìn)行空間定位；F.對(duì)應(yīng)病理學(xué)取材

A，B.ROI was set from multiple levels and ADCMin(A)and ADCMax(B)were searched；C-E.the spatial localization of ADCMinwas performed in transverse(C)，coronal(D)，and sagittal(E)positions with reference to 3D DCE-MRI；F.corresponding pathological sampling

圖1女，57歲，DCIS-Mi患者，尋找ADCMin和ADCMax，ADCMin參照DCE-MRI進(jìn)行對(duì)應(yīng)病理取材

Fig1A 57-year-old female with DCIS-Mi，the region of interest of ADCMinand ADCMaxwere searched，and pathological samples were obtained from ADCMinwith reference to DCE-MRI

結(jié) 果

一般資料DCIS-Mi患者病灶最大徑為(3.2±1.8)cm，DCIS患者病灶最大徑為(2.9±2.1)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.125，P=0.094)。DCIS-Mi患者最小為8 mm，4例<1 cm、6例1～2 cm、12例2～3 cm、5例>3 cm；DCIS患者最小為6 mm，5例<1 cm、8例1～2 cm、11例2～3 cm、7例>3 cm。2名醫(yī)師測(cè)量DCIS-Mi和DCIS的ADCMin、ADCMax、ADCDR及EER結(jié)果一致性均非常好(表1)。

ADCMin、ADCMax、ADCDR、早期強(qiáng)化率兩組ADCMax比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.753)，DCIS-Mi的ADCMin明顯低于DCIS(P=0.002)，ADCDR值高于DCIS(P<0.001)，DCIS-Mi早期強(qiáng)化率高于DCIS(P=0.007)(表2)。

DCE-MRI特點(diǎn)DCIS主要表現(xiàn)背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化輕度強(qiáng)化、表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化或非腫塊樣強(qiáng)化，呈均勻或不均勻強(qiáng)化特點(diǎn)；腫塊樣強(qiáng)化，表現(xiàn)邊緣清晰，內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，TIC呈Ⅰ/Ⅱ型(圖2)；DCIS-Mi表現(xiàn)背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化為中度、重度強(qiáng)化、非腫塊樣強(qiáng)化，以節(jié)段為主，內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)為不均勻，TIC呈Ⅱ/Ⅲ型(圖3)或簇環(huán)狀強(qiáng)化表現(xiàn)(圖4)，腫塊樣邊緣不清晰，呈環(huán)形(圖5)(表3)。

表1 2名醫(yī)師測(cè)量?jī)山M患者ADCMin、ADCMax、ADCDR及EER的ICC結(jié)果Table 1 ICC results of ADCMin，ADCMax，ADCDR and EER were measured by two physicians in two groups

ADCDR：表觀擴(kuò)散系數(shù)差；EER：早期強(qiáng)化率；ICC：組內(nèi)相關(guān)系數(shù)；DCIS：乳腺導(dǎo)管原位癌

ADCDR：difference between ratios of apparent diffusion coefficients；EER：early enhanced rate；ICC：interclass correlation coefficient；DCIS：breast ductal carcinoma in situ

表2 DCIS-Mi和DCIS的ADCMin、ADCMax、ADCDR及EER比較Table 2 Comparison of ADCMin，ADCMax，ADCDR，and EER between DCIS-Mi and DCIS groups

EER=(SIpost-SIpre)/SIpre×100%，式中SIpost代表增強(qiáng)后第1期(注藥后120 s)，SIpre代表增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度

EER=(SIpost-SIpre)/SIpre×100%，in the formula，SIpost represents the first phase after enhancement(120 s after contrast injection)，and SIpre represents the signal strength before enhancement

TIC：時(shí)間-強(qiáng)度曲線

TIC：time-intensity curve

A.左乳腺外象限腫瘤，邊界清晰，均勻強(qiáng)化，形態(tài)規(guī)則；B.TIC呈Ⅱ型；C.卵圓形癌巢，未見間質(zhì)浸潤(rùn)，診斷為DCIS(HE染色，×400)

A.tumor in the outer quadrant of the left breast with clear boundary，uniform enhancement，and regular morphology；B.TIC is Ⅱ；C.oval nests with no interstitial infiltration and is diagnosed as DCIS(HE staining，×400)

圖2女，48歲，DCIS患者

Fig2A 48-year-old female with DCIS

A.右乳腺可見非腫塊強(qiáng)化腫瘤，呈節(jié)段性分布，內(nèi)部強(qiáng)化不均勻，背景實(shí)質(zhì)呈中度強(qiáng)化；B.TIC呈Ⅲ型；C.圓形癌巢，周圍間質(zhì)浸潤(rùn)，診斷為DCIS-Mi(HE染色，×400)

A.non-tumor enhanced tumor can be seen in the right breast with segmental distribution，uneven internal enhancement，and moderate background parenchyma enhancement；B.TIC is Ⅲ；C.circular nest with surrounding interstitial infiltration，the diagnosis is DCIS-Mi(HE staining，×400)

圖3女，53歲，DCIS-Mi患者

Fig3Female，53 years old，with DCIS-Mi

A.左乳腺外象限顯示腫瘤為簇環(huán)狀強(qiáng)化；B.周圍間質(zhì)浸潤(rùn)，診斷為DCIS-Mi(HE染色，×400)

A.the tumor is clustered annular enhancement in the outer quadrant of the left breast；B.surrounding interstitial infiltration，diagnosed as DCIS-Mi(HE staining，×400)

圖4女，60歲，為DCIS-Mi

Fig4A 60-year-old female with DCIS-Mi

圖5女，59歲，DCIS-Mi患者，左乳可見環(huán)形強(qiáng)化偽彩影

Fig5A 59-year-old female with DCIS-Mi，ring enhanced pseudo-color shadow is visible in the left breast

多因素Logistic回歸確定最佳變量及最佳變量對(duì)DCIS-Mi診斷效能單因素分析顯示，背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化、非腫塊分布、非腫塊內(nèi)部特點(diǎn)、腫塊邊緣、腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)、TIC、早期強(qiáng)化率、ADCMin及ADCDR為診斷DCIS-Mi有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量作為自變量，后繼續(xù)保留納入多因素Logistic回歸分析。以病理結(jié)果作為因變量(y=0，1)，賦值為：背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化(0=輕度，1=中度，2=中度)、非腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)(0=局灶，1=節(jié)段或區(qū)域)、非腫塊內(nèi)部特點(diǎn)(0=均勻，1=不均勻或簇狀)、腫塊邊緣(0=清晰，1=不清晰)、腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)(0=均勻，1=不均勻或環(huán)形)、TIC(0=Ⅰ，1=Ⅱ，2=Ⅲ)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非腫塊內(nèi)部特點(diǎn)、腫塊邊緣、腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)、TIC、早期強(qiáng)化率、ADCMin及ADCDR為診斷DCIS-Mi最佳變量(表4)，后將上述最佳變量繪制ROC曲線，其中以非腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)、腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)、ADCMin及ADCDR的AUC、敏感性和特異性較高，另外，ADCDR曲線下面積大于ADCMin和EER(Z=2.266，P=0.023；Z=3.434，P=0.006)，ADCMin曲線下面積大于EER(Z=2.153，P=0.019)；非腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)曲線下面積大于TIC(Z=3.153，P=0.002)，腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)、腫塊邊緣和TIC間曲線下面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5、圖6)。

討 論

DCIS-Mi和DCIS均為乳腺癌的早期病變，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) 2018版指出兩者定義有明顯不同，且兩者治療方法亦不同，若為DCIS-Mi需要對(duì)前哨高危淋巴結(jié)進(jìn)行清掃[5]。本研究DCIS-Mi和DCIS均可表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化病灶，對(duì)ADC值存在一定的平均效應(yīng)干擾，筆者認(rèn)為非腫塊病灶A(yù)DC值測(cè)量應(yīng)結(jié)合DCE-MRI圖像，以早期DCE-MRI實(shí)性區(qū)域定位測(cè)量，并且與DWI信號(hào)分布的空間自動(dòng)匹配，形成一致影像結(jié)果。另外，對(duì)于較小病變進(jìn)行ADC值測(cè)量，也要與DCE-MRI圖像結(jié)合，尋找病變強(qiáng)化最清晰一期實(shí)性部分進(jìn)行測(cè)量，這樣能夠排除偽影和平均效應(yīng)的影響。本研究利用穿刺活檢對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行取材，對(duì)于取材靶點(diǎn)與ADCMin基本一致，其誤差在0.5 cm，因乳腺腺體松軟，可存在一定誤差，但所有標(biāo)本進(jìn)行整體病理切片觀察，無遺漏，確保DCIS-Mi診斷準(zhǔn)確性。

表3 DCIS-Mi和DCIS的DCE-MRI特點(diǎn)比較[n(%)]Table 3 Comparison of DCE-MRI characteristics between DCIS-Mi and DCIS[n(%)]

表4 運(yùn)用多因素Logistic回歸確定診斷DCIS-Mi最佳變量Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the best variables for diagnosis of DCIS-Mi

表5 采用ROC曲線對(duì)DCIS-Mi最佳變量的診斷效能比較Table 5 Comparison of diagnostic efficiency of DCIS-Mi optimal variables using ROC curve

ROC：受試者操作特性曲線；AUC：曲線下面積；P為與AUC 0.5相比較

ROC：receiver operating characteristic；AUC：area under the curve；Pis compared with AUC 0.5

圖6ADCMin、ADCDR、早期強(qiáng)化率(A)及非腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)、腫塊邊緣、腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)、TIC(B)鑒別DCIS-Mi患者ROC曲線

Fig6ROC curve of ADCMin，ADCDR，early enhancement rate(A)，and non-mass internal enhancement characteristics，mass margin，mass internal enhancement characteristics，TIC(B)for identifying patients with DCIS-Mi

ADCMin、ADCDR及EER在DCIS-Mi的診斷價(jià)值：本研究顯示DCIS-Mi的ADCMin明顯低于DCIS(t=-7.192，P=0.002)，ADCDR明顯高于DCIS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.228，P<0.001)。通過ROC分析結(jié)果顯示ADCMin<臨界值1.12×10-3mm2/s，ADCDR>臨界值0.31×10-3mm2/s，表明DCIS存在微浸潤(rùn)。筆者認(rèn)為ADC值的大小與腫瘤細(xì)胞密度和細(xì)胞外間隙寬窄有關(guān)，在DCIS-Mi中腫瘤細(xì)胞密度明顯增加，細(xì)胞外間隙明顯變窄，限制水分子自由擴(kuò)散，導(dǎo)致ADC值進(jìn)一步降低，所以DCIS-Mi測(cè)量ADCMin低于DCIS，同時(shí)進(jìn)一步確定ADCMin代表了病灶中細(xì)胞最高密度區(qū)和浸潤(rùn)性癌巢的位置[6]。ADCDR代表不同組織細(xì)胞密度，比如浸潤(rùn)的間質(zhì)和微浸潤(rùn)間質(zhì)、導(dǎo)管上皮組織，具有侵襲性的癌巢、慢性炎癥細(xì)胞等組織細(xì)胞。DCIS-Mi患者ADCDR高于DCIS患者，且臨界值>0.31×10-3mm2/s，強(qiáng)烈提示DCIS-Mi存在。通過ROC分析ADCDR值準(zhǔn)確性、敏感性、特異性高于ADCMin。陳鵬等[7]利用差值A(chǔ)DC值鑒別乳腺良惡性腫瘤，其特異性、敏感性及準(zhǔn)確性分別為96.9%、82.1%、90.0%，稍低于本研究結(jié)果。Mori等[8]對(duì)19個(gè)DCIS-Mi測(cè)量ADC值，未確定最佳診斷臨界值。DCIS-Mi的EER高于DCIS，表明DCIS-Mi血流灌注增多，血管內(nèi)皮通透性也明顯增加，同時(shí)周圍間質(zhì)內(nèi)血流灌注亦豐富，導(dǎo)致EER明顯增高[9]，但敏感性(81.5%)較高，特異性(64.5%)較低，筆者認(rèn)為EER在DCIS和DCIS-Mi診斷中具有重疊性，因測(cè)量值呈偏態(tài)分布，所以標(biāo)準(zhǔn)差較大而導(dǎo)致。同時(shí)EER準(zhǔn)確性也低于ADCMin和ADCDR，表明DCIS-Mi和DCIS微結(jié)構(gòu)血流灌注也存在交叉，所以準(zhǔn)確性下降。

DCE-MRI形態(tài)學(xué)改變?cè)贒CIS-Mi的診斷價(jià)值：本研究顯示85.19% DCIS-Mi表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，同時(shí)伴有中度-重度背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，因DCIS-Mi具有侵襲性，常沿周圍纖維腺體組織浸潤(rùn)，導(dǎo)致病變呈非腫塊樣強(qiáng)化。有報(bào)道DCIS-Mi常表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，與本研究結(jié)果一致[10- 12]。同時(shí)，本研究顯示非腫塊強(qiáng)化，病變多呈節(jié)段性或區(qū)域分布，內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)呈不均勻或簇環(huán)狀強(qiáng)化，其中簇環(huán)狀強(qiáng)化為DCIS-Mi典型表現(xiàn)。僅14.81%表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，邊緣可見毛刺狀，內(nèi)部強(qiáng)化不均勻或呈環(huán)形強(qiáng)化，筆者認(rèn)為腫塊型DCIS-Mi常為單純DCIS伴發(fā)侵襲性成分，腫塊邊緣不清晰，呈毛刺狀改變，即：向周圍間質(zhì)侵襲。DCIS多表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化呈局灶分布，非腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)和腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)相對(duì)均勻，邊緣相對(duì)清晰。Lee等[13]對(duì)73例DCIS和55例DCIS伴微浸潤(rùn)進(jìn)行MRI對(duì)照分析，結(jié)果顯示DCIS伴微浸潤(rùn)主要表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化，內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)呈不均勻或環(huán)形強(qiáng)化，但未提及非腫塊樣強(qiáng)化特點(diǎn)，同時(shí)認(rèn)為形態(tài)特點(diǎn)的敏感性(37.04%)和特異性(83.33%)較低。通過Logistic回歸和ROC結(jié)果分析，非腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)和腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)準(zhǔn)確性、敏感性和特異性(分別為：90.3%、92.6%、93.9%；96.1%、86.9%、83.9%)明顯高于腫塊形態(tài)和腫塊邊緣，表明非腫塊和腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)對(duì)DCIS-Mi具有較大診斷價(jià)值。DCIS的TIC多表現(xiàn)為Ⅰ/Ⅱ型和DCIS-Mi的TIC均表現(xiàn)為Ⅱ/Ⅲ型，本研究結(jié)果顯示TIC診斷DCIS-Mi敏感性較高，但特異性較低，表明DCIS-Mi病灶微血管侵襲豐富，所以敏感性較高，但與DCIS微血管可能均有重疊，所以特異性較差。

本研究的局限性：(1)本研究DCIS-Mi樣本量偏少，有待進(jìn)行大樣本研究；(2)在ADC值測(cè)量時(shí)較易受腺體干擾，所以采用多次測(cè)量；(3)DCE-MRI對(duì)DCIS-Mi未進(jìn)行定量參數(shù)研究，仍需今后繼續(xù)研究。

綜上，本研究顯示DCIS-Mi 傾向于節(jié)段分布，非腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)表現(xiàn)為不均勻或簇環(huán)狀強(qiáng)化，腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)表現(xiàn)為不均勻或環(huán)形強(qiáng)化，TIC 曲線多為Ⅲ型，ADCMin<臨界值1.12×10-3mm2/s，ADCDR>臨界值0.31×10-3mm2/s，表明DCIS存在微浸潤(rùn)；DCIS趨向于局灶分布，非腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)和腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)相對(duì)均勻，TIC 常為Ⅱ型，ADCMin>臨界值1.12×10-3mm2/s，ADCDR<臨界值0.31×10-3mm2/s。DCE-MRI聯(lián)合ADC值有助于DCIS-Mi和DCIS診斷與鑒別診斷。