肱骨近端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后肱骨頭壞死的研究進(jìn)展

盛寧 汪秋柯 陳云豐

肱骨頭是人體第二常見(jiàn)的骨壞死位點(diǎn)，僅次于股骨頭。按病因可將其分為非創(chuàng)傷性壞死和創(chuàng)傷性壞死，其中非創(chuàng)傷性肱骨頭壞死最常見(jiàn)病因是糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用，另外也可以由大量酒精攝入、鐮狀細(xì)胞貧血、潛水員病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起；而創(chuàng)傷性肱骨頭壞死多因外傷致肱骨近端骨折并破壞肱骨頭血供造成［1-2］。肱骨頭壞死的診斷需要結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)，患者早期癥狀主要為肩關(guān)節(jié)疼痛，隨著病情進(jìn)展疼痛加劇，出現(xiàn)夜間痛，因肩關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)而關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，在X線和MRI上逐漸出現(xiàn)特異性表現(xiàn)［1-2］。

手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的一個(gè)常用的手術(shù)治療方法，對(duì)于鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的患者而言，肱骨頭壞死是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)研究報(bào)道肱骨頭壞死率不一，其中最高甚至達(dá)到68%［3-4］。肱骨頭壞死會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后，可繼發(fā)性引起植入螺釘穿出關(guān)節(jié)面，活動(dòng)時(shí)容易磨損關(guān)節(jié)盂導(dǎo)致劇烈疼痛，需要進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)治療［5］。因此本文主要對(duì)目前已有的肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后肱骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、治療方案進(jìn)行綜述。

一、發(fā)病機(jī)制

對(duì)于創(chuàng)傷性肱骨頭壞死而言，血液供應(yīng)中斷是主要的發(fā)病機(jī)制，是在肱骨頭缺血缺氧情況下，骨細(xì)胞大量壞死，進(jìn)而引起相應(yīng)的臨床癥狀。因此肱骨頭血供的來(lái)源顯得至關(guān)重要。肱骨頭的血供來(lái)源被普遍認(rèn)為是來(lái)自于旋肱前動(dòng)脈，特別是來(lái)自于旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)分支——弓狀動(dòng)脈，而旋肱后動(dòng)脈則僅僅提供骨骺后下部的一小部分［6］。

1965年，Laing［7］在30具尸體肱骨端標(biāo)本中，對(duì)腋動(dòng)脈注射硫酸鋇來(lái)研究其下游血供，發(fā)現(xiàn)弓狀動(dòng)脈在肱二頭肌腱溝上方進(jìn)入肱骨頭同時(shí)也發(fā)出分支進(jìn)入大小結(jié)節(jié)，以此推斷弓狀動(dòng)脈供應(yīng)肱骨頭主要血供。其后1990年，Gerber 等［6］進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得到相同的結(jié)論，他們將不透光造影劑注射進(jìn)入尸體標(biāo)本的旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈以及肩胛下動(dòng)脈，結(jié)合大體和影像學(xué)分析表明旋肱前、后動(dòng)脈直接供應(yīng)肱骨頭血液，其他的動(dòng)脈則在與前兩支血管吻合后的血管形成中發(fā)揮作用，雖然旋肱后動(dòng)脈有更粗的直徑，但仍然認(rèn)為肱骨頭血供主要來(lái)源于弓狀動(dòng)脈。但在另外一些臨床研究中，雖然患者旋肱前動(dòng)脈遭到了嚴(yán)重破壞，但是并沒(méi)有表現(xiàn)出相匹配的骨壞死發(fā)生率［8-10］，這兩者的差異導(dǎo)致了對(duì)旋肱前動(dòng)脈提供主要血供這個(gè)說(shuō)法的質(zhì)疑。

1993年，Brooks等［11］對(duì)16具尸體標(biāo)本研究后提出，肱骨頭的血供主要來(lái)源于旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)升支及其延續(xù)弓狀動(dòng)脈，但弓狀動(dòng)脈與旋肱后動(dòng)脈在髓內(nèi)存在的血管吻合，在肱骨近端粉碎性骨折中發(fā)揮重要作用。2001年Duparc等［12］對(duì)32具成人尸體肩部標(biāo)本分別從旋肱前、后動(dòng)脈注入兩種不同顏色的液體，之后分離肱骨近端骺部，進(jìn)行切片分析，發(fā)現(xiàn)旋肱前、后動(dòng)脈在解剖頸內(nèi)部形成豐富的吻合血管網(wǎng)，認(rèn)為在評(píng)估骨折后肱骨頭壞死時(shí)旋肱后動(dòng)脈與旋肱前動(dòng)脈一樣重要，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了涉及解剖頸骨折容易導(dǎo)致肱骨頭壞死。隨著新技術(shù)的發(fā)展運(yùn)用，對(duì)旋肱后動(dòng)脈在肱骨頭血供中的地位有了新的改變，2010年，Hettrich等［13］對(duì)尸體標(biāo)本分別結(jié)扎旋肱前、后動(dòng)脈處理，將釓粉注入腋動(dòng)脈，通過(guò)MRI掃描技術(shù)量化評(píng)估肱骨頭血液灌注情況，發(fā)現(xiàn)旋肱后動(dòng)脈提供肱骨頭64%的血供，特別是在上、下、外側(cè)三部分提供更多的血供，而旋肱前動(dòng)脈僅提供肱骨頭36%血供。

目前與肱骨頭血供有關(guān)的研究對(duì)旋肱后動(dòng)脈越來(lái)越重視。雖然不能確定旋肱后動(dòng)脈是否提供比旋肱前動(dòng)脈更多的血供，但在臨床治療肱骨近端骨折時(shí)，旋肱前、后動(dòng)脈都應(yīng)該受到足夠的重視，增強(qiáng)對(duì)兩者的保護(hù)，有利于減少肱骨頭壞死的發(fā)生。

二、危險(xiǎn)因素

（一）患者基本情況

患者術(shù)前的基本情況主要考慮患者藥物使用、飲酒情況、性別、年齡等情況。

糖皮質(zhì)激素對(duì)于肱骨頭壞死的影響是肯定的，其能夠?qū)е路枪钦刍颊吖菈乃赖陌l(fā)生［1-2］，因此認(rèn)為對(duì)于骨折患者而言糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用也同樣可以促使肱骨頭壞死。

Hertel的肱骨頭壞死預(yù)測(cè)性因素分析里面提到，患者年齡、性別、左右患肢與壞死發(fā)生并沒(méi)有關(guān)聯(lián)［14］； Shukla 等［15］的報(bào)道也顯示年齡大于65歲患者和小于65歲患者的肱骨頭壞死率并無(wú)區(qū)別。同樣的結(jié)果在Schnetzke等［16］的報(bào)道中也得到證實(shí)。

Boesmueller等［17］認(rèn)為飲酒、患者年齡并不影響肱骨頭壞死的發(fā)生，而吸煙可能與術(shù)后骨折不愈合有關(guān)。但長(zhǎng)期酗酒被認(rèn)為可能致髓內(nèi)脂肪栓塞的發(fā)生，導(dǎo)致骨壞死［1-2］。一個(gè)劑量相關(guān)分析顯示，飲酒劑量增加可明顯提高肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)率［18］。作者認(rèn)為在肱骨近端骨折中，酒精可以同樣機(jī)制產(chǎn)生影響，故而也存在促進(jìn)肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

因此對(duì)于創(chuàng)傷性肱骨頭壞死而言，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和飲酒是危險(xiǎn)因素，而患者的年齡、性別、左右患肢并不影響肱骨頭壞死的發(fā)生。

（二）骨折類型

1970年，Neer［19-20］提出了目前廣為認(rèn)可的肱骨近端骨折分型系統(tǒng)，根據(jù)位移程度是否大于1 cm和成角是否大于45°將骨折分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折及四部分骨折，并認(rèn)為隨著骨折部分的增多，可能會(huì)伴隨更差的預(yù)后，對(duì)于部分三、四部分骨折需要采用關(guān)節(jié)置換治療。在鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的骨折患者中，三、四部分骨折患者更容易發(fā)生肱骨頭缺血壞死。2000年黃強(qiáng)等［21］報(bào)道三部分骨折的肱骨頭壞死率達(dá)到44%，四部分骨折的肱骨頭壞死率達(dá)75%。2013年Jost等［4］對(duì)121例肱骨近端骨折患者進(jìn)行研究，其中80%的為三、四部分骨折患者，而肱骨頭壞死率高達(dá)68%。

AO分型根據(jù)是否累及關(guān)節(jié)將肱骨近端骨折分為三種類型，A型：關(guān)節(jié)外單處骨折；B型：關(guān)節(jié)外兩處骨折；C型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中肱骨近端骨折A0-C型骨折累及解剖頸，肱骨頭血供常受影響［22］，考慮容易造成肱骨頭壞死。Hente等［23］實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，80%的肱骨頭壞死發(fā)生于A0-C型骨折。Boesmueller等［17］對(duì)254例使用Philos鋼板進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折的患者進(jìn)行術(shù)后跟蹤報(bào)道，結(jié)合術(shù)前Neer分型與AO分型對(duì)術(shù)后6個(gè)月發(fā)生肱骨頭缺血的患者分析發(fā)現(xiàn),不同的骨折類型與術(shù)后發(fā)生肱骨頭缺血壞死存在高度相關(guān)性。

Hertel等［14］研究了100例肱骨近端骨折采用內(nèi)固定術(shù)治療的病例，并通過(guò)在肱骨頭中央部鉆孔以及激光多普勒血流儀對(duì)肱骨頭的灌注進(jìn)行評(píng)估，提出了三個(gè)高度預(yù)示肱骨頭缺血壞死發(fā)生的因素：①骨折的分型；②與肱骨頭相連的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長(zhǎng)度；③內(nèi)側(cè)距的完整性。當(dāng)骨折分型累及解剖頸，與肱骨頭連續(xù)的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長(zhǎng)度小于8 mm，內(nèi)側(cè)距中斷三者同時(shí)存在的情況下，肱骨頭壞死的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可以達(dá)到97%。之后Trikha等［24］的研究都證明了內(nèi)側(cè)距完整性及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長(zhǎng)度的重要性。而在2013年，Campochiaro等［25］在Hertel的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，評(píng)估了267例使用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折患者的肱骨頭壞死情況，再次強(qiáng)調(diào)了內(nèi)側(cè)距的重要意義，但也提出Hertel等［14］實(shí)驗(yàn)中對(duì)于內(nèi)側(cè)距測(cè)量的不足，認(rèn)為應(yīng)該從多個(gè)平面的影像學(xué)進(jìn)行對(duì)內(nèi)側(cè)距的評(píng)估，必要時(shí)可以使用CT掃描評(píng)估。

Hertel等［14］的研究中也提及了頭劈裂型骨折對(duì)于肱骨頭壞死的影響，認(rèn)為肱骨頭劈裂不是一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因素，與肱骨頭壞死的相關(guān)性并不高，對(duì)于肱骨頭壞死僅有61%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。這一點(diǎn)與Chesser等［26］的報(bào)道相同，8例肱骨頭劈裂骨折使用內(nèi)固定治療的患者進(jìn)行3年的跟蹤報(bào)道，發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死并沒(méi)有出現(xiàn)。2014年Gavaskar等［27］的一份回顧性研究中，定義簡(jiǎn)單型頭劈裂骨折為單獨(dú)的頭劈裂骨折，伴隨結(jié)節(jié)骨折的為復(fù)雜型頭劈裂骨折，發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單型頭劈裂骨折并沒(méi)有肱骨頭壞死發(fā)生，而復(fù)雜型頭劈裂患者中，肱骨頭壞死達(dá)到了36%。

對(duì)于骨折伴脫位，其對(duì)肱骨頭壞死的影響還沒(méi)有得到有效的證實(shí)，Hertel等［14］的研究中，缺血的55例肱骨頭中有12例伴有脫位，而有效灌注的45例肱骨頭中9例伴有脫位，兩者并沒(méi)有明顯差異，骨折伴脫位對(duì)于肱骨頭缺血壞死僅有60%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率。Solberg等［28］的一項(xiàng)回顧性研究中顯示肱骨頭缺血壞死與初發(fā)時(shí)脫位有高度相關(guān)性，但是這部分病例同時(shí)受與肱骨頭相連內(nèi)側(cè)距長(zhǎng)度的影響，因此不能確定是否是脫位造成的影響。

對(duì)于肱骨近端骨折的患者而言，三、四部分骨折的肱骨頭壞死率較高，而四部分骨折又較三部分骨折患者更容易發(fā)生骨壞死；在AO分型中，累及解剖頸的C型骨折容易導(dǎo)致骨壞死發(fā)生；另外肱骨內(nèi)側(cè)距的完整性，肱骨頭內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的長(zhǎng)度是影響肱骨頭壞死的重要因素；肱骨頭劈裂則并非肱骨頭壞死的影響因素；對(duì)于骨折伴脫位是否促進(jìn)肱骨頭壞死還需要更多的研究。

（三）手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于骨折到手術(shù)的時(shí)間間隔對(duì)肱骨頭壞死的影響存在著爭(zhēng)議。Siebenbürger等［29］首次研究了骨折到手術(shù)的時(shí)間對(duì)于預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)間隔時(shí)間小于48 h與間隔時(shí)間從48 h至5 d這兩種情況下骨折術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有差別，但是當(dāng)間隔時(shí)間大于5 d時(shí)，術(shù)后肱骨頭壞死的幾率會(huì)明顯升高。其后Boesmueller等［17］對(duì)154例患者的研究中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨折到手術(shù)的間隔時(shí)間對(duì)肱骨頭壞死的影響，另外Neviaser等［30］對(duì)19例骨折不伴脫位患者的研究結(jié)果也認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)并不影響肱骨頭壞死。而最近Schnetzke等［16］在對(duì)30例肱骨近端骨折伴脫位的患者研究中，25例患者骨折到手術(shù)間隔時(shí)間不足48 h，5例患者大于48 h，術(shù)后進(jìn)行平均37個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)間隔時(shí)間長(zhǎng)的患者術(shù)后肱骨頭壞死率以及翻修率明顯上升，作者認(rèn)為之前的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨折到手術(shù)間隔時(shí)間與肱骨頭壞死之間的聯(lián)系是因?yàn)橹暗膶?shí)驗(yàn)并沒(méi)有單獨(dú)考慮骨折伴脫位的情況，而Schnetzke的實(shí)驗(yàn)則考慮到了這一點(diǎn)，但作者并沒(méi)對(duì)兩者的聯(lián)系進(jìn)行深入的分析，且實(shí)驗(yàn)樣本量較小。對(duì)于骨折患者，早期重建是否有利于減少肱骨頭缺血壞死的發(fā)生存在爭(zhēng)議，需要更完善的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

（四）手術(shù)方式

肱骨近端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)入路被認(rèn)為可能導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。為確保骨折復(fù)位，針對(duì)不同骨折臨床醫(yī)生可能采用不同的手術(shù)入路，而不同的手術(shù)入路對(duì)肱骨近端軟組織及血管造成的影響不同，對(duì)于術(shù)后肱骨頭壞死也有不同影響。

目前針對(duì)肱骨近端骨折臨床常用的手術(shù)入路是三角肌胸大肌間隙入路和劈三角肌入路。其中三角肌胸大肌間隙入路作為經(jīng)典手術(shù)入路，在臨床運(yùn)用較早，是自喙突外下切開(kāi)，從三角肌胸大肌間溝進(jìn)入深層次，術(shù)中需要廣泛剝離軟組織，可能需要離斷部分三角肌前部肌肉，同時(shí)需要注意保護(hù)旋肱動(dòng)脈及頭靜脈，在如涉及關(guān)節(jié)面骨折、四部分骨折中微創(chuàng)入路難以復(fù)位的復(fù)雜型的骨折中作為首選方法［31-33］。劈三角肌入路為微創(chuàng)手術(shù)方式，沿肩峰外下側(cè)切開(kāi)，分離三角肌前側(cè)與外側(cè)肌束進(jìn)入［34］。較于傳統(tǒng)的三角肌胸大肌間隙入路而言，劈三角肌入路更便于顯露大結(jié)節(jié)，同時(shí)對(duì)于軟組織以及旋肱前、后動(dòng)脈的損傷較小，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較少，因此能夠有效減少肱骨頭壞死的發(fā)生，但是術(shù)中需要小心保護(hù)腋神經(jīng)，避免損傷［31，35-36］。Duralde 等［31］對(duì) 6 具尸體標(biāo)本上肢進(jìn)行微創(chuàng)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，再通過(guò)腋動(dòng)脈注射染色的凝膠復(fù)合物，之后進(jìn)行解剖觀察，發(fā)現(xiàn)旋肱前、后動(dòng)脈血管不受手術(shù)操作影響，灌注也并未受損。Wu等［35］進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)，比較了這兩種手術(shù)入路的預(yù)后情況，術(shù)后肱骨頭壞死發(fā)生率為5%，都出現(xiàn)在三角肌胸大肌間隙入路組，而沒(méi)有其他的差別。因此認(rèn)為，對(duì)于微創(chuàng)入路能夠達(dá)到良好復(fù)位的患者而言，選用微創(chuàng)入路能夠減少缺血壞死的發(fā)生。2016年Aguado等［34］的報(bào)道中對(duì)90例三、四部分骨折患者采用多軸鎖定鋼板微創(chuàng)入路鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后進(jìn)行復(fù)位情況、功能恢復(fù)、并發(fā)癥的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者都獲得了良好的復(fù)位情況和功能恢復(fù)，其中僅有2例肱骨頭壞死發(fā)生，總共有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，6例患者出現(xiàn)螺釘穿出，包含了2例由于肱骨頭缺血壞死繼發(fā)的螺釘穿出，另外1例患者出現(xiàn)慢性的腋神經(jīng)刺激癥狀，予以鋼板取出后好轉(zhuǎn)。認(rèn)為對(duì)于三、四部分骨折患者采用微創(chuàng)入路可以達(dá)到良好的預(yù)后，也能獲得較低的肱骨頭壞死率。較近的2017年Kanchanatawan等［36］提到采用劈三角肌入路時(shí)術(shù)中進(jìn)行觸診評(píng)估關(guān)節(jié)面可以確保手術(shù)的成功，減少肱骨頭壞死和防止螺釘穿出。手術(shù)中還有對(duì)骨折復(fù)位程度的選擇，精細(xì)的復(fù)位可能伴隨更長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，或者更大的手術(shù)創(chuàng)傷，但手術(shù)復(fù)位不良亦是一個(gè)肱骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，與術(shù)后較差的預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)。Schnetzke等［37］認(rèn)為對(duì)于肱骨近端骨折患者而言，較好的解剖復(fù)位可以減少術(shù)后并發(fā)癥以及達(dá)到更好的功能恢復(fù)。

在肱骨近端骨折患者中，術(shù)前探查患者骨折類型、患者基本情況，可以評(píng)估患者肱骨頭壞死率，以指導(dǎo)醫(yī)師制定合適的治療方案；在肱骨近端骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)盡量采用微創(chuàng)入路，避免血管破壞，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，有利于減少患者術(shù)后肱骨頭缺血壞死的發(fā)生，達(dá)到更好的功能恢復(fù)。

三、分期

肱骨頭壞死最常用的分型系統(tǒng)是由Cruess［38］提出，由股骨頭壞死的 Ficat and Arlet分型系統(tǒng)［39］改良而來(lái)。將肱骨頭壞死分為五期（表1）。

四、治療

肱骨頭壞死的治療選擇主要根據(jù)于壞死的分期來(lái)選擇，可分為保守治療與手術(shù)治療。

在疾病早期可選用保守治療，主要為對(duì)癥治療：減少風(fēng)險(xiǎn)因素、NSAIDs藥物的使用，以及物理療法等，如避免過(guò)頭的外展和抗阻力訓(xùn)練，可以進(jìn)行適量鐘擺運(yùn)動(dòng)［40］。當(dāng)壞死進(jìn)一步發(fā)展，疼痛難耐，功能障礙加重時(shí)，可以選擇手術(shù)治療，包括髓內(nèi)減壓手術(shù)、移植物治療和關(guān)節(jié)置換術(shù)，另外也包含了螺釘穿出后的骨折內(nèi)固定植入物取出手術(shù)。

髓內(nèi)減壓手術(shù)能夠保存肩關(guān)節(jié)，適合年輕患者，主要用于Ⅰ、Ⅱ期的肱骨頭壞死，可以直接鉆取壞死組織，或在透視下進(jìn)行，延緩肱骨頭壞死的進(jìn)程。雖然已有不少關(guān)于非創(chuàng)傷性肱骨頭壞死采用減壓手術(shù)取得較好療效的報(bào)道［41-42］，但目前還缺乏針對(duì)創(chuàng)傷性壞死的髓內(nèi)減壓術(shù)療效報(bào)道。

表1 肱骨頭壞死分期表

移植物治療肱骨頭壞死是借鑒于骨移植在股骨頭壞死中的運(yùn)用，對(duì)于小于50歲的年輕患者而言，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)將會(huì)面臨更多的修復(fù)性手術(shù)［43］，因此有了骨移植治療肱骨頭壞死的嘗試。在2018年Miyazaki等［44］的報(bào)道中，使用冰凍的同種異體移植物治療了5例肱骨頭壞死的年輕患者，在去除肱骨頭壞死組織后，將修飾后的軟骨移植物植入其中，術(shù)后3例患者獲得了滿意的預(yù)后（含1例創(chuàng)傷性骨壞死），1例患者失訪，1例患者進(jìn)行了半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于年輕的患者而言，關(guān)節(jié)置換存在較大顧慮，而移植物治療達(dá)到生物重建，可以延緩骨壞死，推遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間，因此也需要更多移植物治療肱骨頭壞死的研究。

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)包括關(guān)節(jié)表面置換、半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)以及反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，用于達(dá)到Ⅲ期及以上，臨床癥狀明顯的患者。具體的手術(shù)方式受患者功能情況、年齡、關(guān)節(jié)受損程度、肩袖功能、三角肌功能等影響。肩關(guān)節(jié)表面置換術(shù)使肱骨大部分骨質(zhì)得以保留，假體為解剖植入，相較于其他關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更好的恢復(fù)肱骨偏距與角度，更有利于恢復(fù)正常生物力學(xué)，但是表面置換術(shù)需要更多的骨量為假體提供支持固定，當(dāng)肱骨頭廣泛壞死塌陷時(shí)，通常不選用表面置換術(shù)。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)用于肱骨頭壞死的治療比較廣泛，2008年Feeley等［45］對(duì)于37例肱骨頭壞死患者選用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，27例患者使用全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后評(píng)估發(fā)現(xiàn)兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)差異，但全肩組伴隨更高并發(fā)癥發(fā)生率，此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)并沒(méi)有區(qū)分不同的壞死病因。而Schoch等［46］對(duì)93例創(chuàng)傷后肱骨頭壞死的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)都能達(dá)到較滿意的疼痛緩解與功能恢復(fù)，但全肩置換術(shù)能夠提供更好的疼痛緩解與更高的患者滿意度。同時(shí)研究報(bào)道證明，采用全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或是半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷性肱骨頭壞死，均可以改善患者一般情況，但是相對(duì)于其他病因造成的肱骨頭壞死而言，其術(shù)后患肢功能、活動(dòng)度都較差［47-48］。反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)多在肩袖損傷，大結(jié)節(jié)嚴(yán)重畸形，盂肱關(guān)節(jié)炎等患者中采用，但其要求三角肌功能完整［49-51］。因?yàn)榇嬖诩珉喂亲矒舻炔l(fā)癥，手術(shù)難度較高，采用反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨頭壞死的報(bào)道較少。2016年，戴海峰等［52］對(duì)13例因肱骨頭壞死采用反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者進(jìn)行平均30個(gè)月的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者外展、外旋、前屈上舉功能均恢復(fù)良好，9例患者無(wú)明顯疼痛，1例輕度疼痛，1例中度疼痛，認(rèn)為對(duì)于肱骨頭壞死Ⅲ-Ⅴ期患者，反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解疼痛，恢復(fù)患肢功能。

五、總結(jié)

肱骨頭壞死作為手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)其預(yù)后存在較大影響。結(jié)合現(xiàn)階段已有的研究，作者認(rèn)為患者一般情況、骨折類型及手術(shù)方式是術(shù)后肱骨頭壞死的主要危險(xiǎn)因素。而對(duì)于肱骨頭壞死治療方案的選擇需同時(shí)結(jié)合臨床分期與患者自身需求。此外，將來(lái)對(duì)于肱骨頭壞死方面的進(jìn)一步研究需要更多關(guān)注肱骨頭血供解剖和肱骨頭壞死病理機(jī)制的研究來(lái)提高對(duì)該疾病的理解，以探索更好的治療方式，力求達(dá)到更好的預(yù)后。