公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部控制探究
——以A醫(yī)院為例

郎世勇

作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，我國(guó)的公立醫(yī)院一般是財(cái)政差額撥款的事業(yè)單位。為防范單位內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)防控機(jī)制，2012 年財(cái)政部發(fā)布財(cái)會(huì)[2012]21 號(hào)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》；2015 年財(cái)政部[2015]24 號(hào)再次發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。按照制度規(guī)定，各單位要依據(jù)單位內(nèi)部環(huán)境及流程建立健全內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的防控及應(yīng)對(duì)措施，將重要的風(fēng)險(xiǎn)控制在一定范圍內(nèi)。

一、公立醫(yī)院主要財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及成因

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)涉及預(yù)算管理、籌資投資、合同管理、貨幣資金風(fēng)險(xiǎn)及運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等，本文以A 醫(yī)院為例闡述公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中的主要財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。A 醫(yī)院為安徽省內(nèi)一所規(guī)模較大的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，2018 年開(kāi)放床位4800 余張，門(mén)診診療人次400 余萬(wàn)人，出院人次近20 萬(wàn)人，具有較強(qiáng)的代表性。

1.經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

2016-2018年A醫(yī)院經(jīng)營(yíng)結(jié)果及現(xiàn)金流量

醫(yī)改取消藥品加成后，取消耗材加成的工作也在積極進(jìn)展中，目前，全國(guó)超過(guò)20 個(gè)省市已經(jīng)宣布取消醫(yī)用耗材加成，傳統(tǒng)公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，以耗材加成補(bǔ)醫(yī)的局面得到很大改善，在回歸公益性的路上公立醫(yī)院越改越徹底。與此同時(shí)，在補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的情況下，醫(yī)療經(jīng)營(yíng)無(wú)法補(bǔ)償成本，虧損越來(lái)越大。以A 醫(yī)院為例，2016 年-2018 年醫(yī)療結(jié)余虧損逐步加大，總結(jié)余也越來(lái)越低，面臨虧損的局面。從現(xiàn)金流的角度看情況也不容樂(lè)觀，財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)存在較大的壓力。

2.債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

與本省其他公立醫(yī)院一樣，A 醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中也籌建了新院區(qū)，在財(cái)政補(bǔ)助有限、自有資金不足的背景下主要通過(guò)銀行貸款解決，外加藥品耗材等應(yīng)付賬款、銀行承兌匯票，補(bǔ)充日常經(jīng)營(yíng)的流動(dòng)資金貸款，導(dǎo)致債務(wù)總額增長(zhǎng)較快，有息負(fù)債利息金額較大，2 年間資產(chǎn)負(fù)債率增長(zhǎng)近9%，2018 年底的資產(chǎn)負(fù)債率已經(jīng)達(dá)到72.09%，超過(guò)了行業(yè)70%的警戒線；從流動(dòng)比例來(lái)看，2 年期間流動(dòng)比率下降較快，短期償債能力不足，存在一定的債務(wù)違約風(fēng)險(xiǎn)。

2016-2018年A醫(yī)院負(fù)債指標(biāo)

3.貨幣資金管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院的收入主要依靠大量的窗口收費(fèi)人員來(lái)歸集，目前部分窗口外包后，窗口人員分為銀行外包人員以及自家職工；收費(fèi)方式上有現(xiàn)金，pos 刷卡，還有微信支付寶，實(shí)現(xiàn)了線上與線下相融合，與此同時(shí)，財(cái)務(wù)對(duì)賬的壓力大很多，在貨幣資金管理上如何加強(qiáng)內(nèi)外部人員管理，保障醫(yī)院資金安全，確保收入及時(shí)歸集，貨幣資金有效入賬成為重要的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)。

4.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及醫(yī)保政策執(zhí)行

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面要規(guī)范收費(fèi)行為和標(biāo)準(zhǔn)，藥品（不含中草藥）和醫(yī)用耗材（已執(zhí)行的省市）嚴(yán)格執(zhí)行零加成政策，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制目錄外的亂收費(fèi)行為；在診療期間除了規(guī)范收費(fèi)政策外，還要規(guī)范收費(fèi)行為，防止出現(xiàn)亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等損害患者利益的情況。醫(yī)保政策方面，嚴(yán)控違規(guī)行為，防止發(fā)生騙保等不法行為，合理保障正常的醫(yī)保政策順利落實(shí)。

5.國(guó)有資產(chǎn)管理

對(duì)醫(yī)院擁有的固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)要加強(qiáng)管理，設(shè)備和儀器落實(shí)到科室，防止因管理不善造成的損失，不定期開(kāi)展資產(chǎn)的清查，對(duì)于資產(chǎn)的報(bào)廢要有相關(guān)的技術(shù)認(rèn)定及報(bào)批手續(xù)，防止造成浪費(fèi)使用。對(duì)于國(guó)有資產(chǎn)的出租和處置要嚴(yán)格審批流程，嚴(yán)禁單位不按照相關(guān)規(guī)定私自處理，造成國(guó)有資產(chǎn)流失。

6.財(cái)務(wù)監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

政策的制定最終需要人來(lái)實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中要加強(qiáng)崗位的互相牽制，尤其對(duì)主要領(lǐng)導(dǎo)的制約，防止出現(xiàn)一言堂，個(gè)人權(quán)威凌駕于制度之上。醫(yī)院要進(jìn)一步明確業(yè)務(wù)活動(dòng)流程和對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的應(yīng)對(duì)措施。在籌資融資、工程款支付和藥品耗材支付方面要按照醫(yī)院流程辦理，在日常經(jīng)費(fèi)的的報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中要加強(qiáng)審核，對(duì)于報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)算來(lái)源按照醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度執(zhí)行，合理保證財(cái)務(wù)核算監(jiān)督的基本職能。

二、公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制舉措

完善內(nèi)部控制首先需要充分分析單位內(nèi)部的環(huán)境控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通以及內(nèi)部監(jiān)督狀況，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的把控要具體到業(yè)務(wù)中去。針對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)存在的幾個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，下面從內(nèi)部控制設(shè)計(jì)層面和運(yùn)行層面提出防范措施：

1.加強(qiáng)成本管控，控制大額資金支出

目前的醫(yī)改政策下，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理要求更高，醫(yī)院在設(shè)計(jì)層面要將成本管理與績(jī)效掛鉤，在醫(yī)院樹(shù)立全成本意識(shí)，執(zhí)行層面要將成本管理作為重要的績(jī)效考核指標(biāo)，將超支差異和節(jié)約差異納入考核范圍。面對(duì)收支結(jié)余較困難的情況，要積極做好全面預(yù)算管理，合理安排大額資金的支出，確保醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)必要的現(xiàn)金流充足。

2.建立單位債務(wù)預(yù)警機(jī)制，爭(zhēng)取財(cái)政支持，合理化解債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院在負(fù)債經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中，面對(duì)很大的還本付息的壓力，很多人甚至醫(yī)院自己的一些職工都認(rèn)為醫(yī)院很有錢(qián)，甚至不差錢(qián)，而忽視醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中巨大的運(yùn)行成本壓力。面對(duì)醫(yī)院的債務(wù)，醫(yī)院內(nèi)部需要建立預(yù)警機(jī)制，防止盲目貸款，盲目建設(shè)。對(duì)于已經(jīng)存在的債務(wù)要依據(jù)還款計(jì)劃及時(shí)化解，積極爭(zhēng)取地方財(cái)政的支持。

3.完善貨幣資金管理?xiàng)l例，不定期開(kāi)展檢查，后臺(tái)及時(shí)做好對(duì)賬工作

貨幣資金是醫(yī)院重要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，首先制度上要有完善的流程機(jī)制，對(duì)于貨幣資金如何歸集入賬要有明確要求，特別是很多醫(yī)院的窗口外包人員，醫(yī)院在與第三方簽訂合同時(shí)要有風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移條款，萬(wàn)一貨幣資金出現(xiàn)短缺由第三方公司負(fù)責(zé)。其次要不定期開(kāi)展現(xiàn)金專(zhuān)項(xiàng)檢查工作。最后，財(cái)務(wù)后臺(tái)做好與銀行的對(duì)賬，發(fā)現(xiàn)差異及時(shí)反饋，做好貨幣資金多層監(jiān)察體系。

4.加強(qiáng)目錄外收費(fèi)的檢查，注重對(duì)醫(yī)保支付監(jiān)督管理

醫(yī)院要有專(zhuān)門(mén)的物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)收費(fèi)工作，常規(guī)收費(fèi)價(jià)格可以采取公示的辦法，讓患者有知情權(quán)。按照重要性及成本效益原則，加強(qiáng)對(duì)目錄外收費(fèi)的重點(diǎn)管理，確保收費(fèi)有理有據(jù)，特別是避免重復(fù)收費(fèi)和亂收費(fèi)行為；對(duì)于醫(yī)保主要是把握醫(yī)保的政策，杜絕發(fā)生騙保等行為，注意加強(qiáng)對(duì)患者治療過(guò)程中合理診療、合理用藥以及合理治療。對(duì)于物價(jià)收費(fèi)及醫(yī)保，建議醫(yī)院加強(qiáng)自查甚至是外部審計(jì)，規(guī)范收費(fèi)及診療行為。

5.完善資產(chǎn)管理的制度建設(shè)，確保國(guó)有資產(chǎn)保值增值

固定資產(chǎn)及無(wú)形資產(chǎn)是醫(yī)院賴(lài)以生存的重要資源，醫(yī)院對(duì)國(guó)有資產(chǎn)管理要有明確的制度，建立資產(chǎn)從取得到報(bào)廢處置完整的流程辦法，日常管理過(guò)程中加強(qiáng)與財(cái)務(wù)的對(duì)賬，按規(guī)定進(jìn)行資產(chǎn)清理工作，不得違規(guī)處理和處置資產(chǎn)，對(duì)于報(bào)廢資產(chǎn)要按規(guī)定處置，否則要追究當(dāng)事人及醫(yī)院責(zé)任。

6.加強(qiáng)單位內(nèi)部審計(jì)工作，不斷優(yōu)化內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)和實(shí)施

對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)的行為，作為同級(jí)的內(nèi)審部門(mén)要做好審計(jì)工作，對(duì)于可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)重點(diǎn)排查，通過(guò)業(yè)務(wù)活動(dòng)來(lái)看財(cái)務(wù)的行為是否規(guī)范，風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)計(jì)層面是否有缺陷，實(shí)際運(yùn)行中是否有效執(zhí)行。對(duì)于重大的業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)要履行好領(lǐng)導(dǎo)集體聯(lián)簽制度，杜絕一言堂，對(duì)在實(shí)際內(nèi)審工作中發(fā)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任問(wèn)題要及時(shí)向紀(jì)委反映，確保制度在運(yùn)行中有落實(shí)有反饋。

三、結(jié)束語(yǔ)

A 醫(yī)院從14 年開(kāi)始就建立了較為完善的內(nèi)部控制規(guī)范手冊(cè)，對(duì)于業(yè)務(wù)流程和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)以及如何有較防控有詳細(xì)的說(shuō)明，近年來(lái)也在不斷優(yōu)化完善中。內(nèi)部控制作為重要的管理手段對(duì)現(xiàn)代公立醫(yī)院發(fā)展具有重要的意義，內(nèi)部控制不能只是一個(gè)制度，關(guān)鍵還是在實(shí)踐中合理執(zhí)行，發(fā)揮互相牽制監(jiān)督的作用。對(duì)醫(yī)院而言，找出潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并采取相應(yīng)的控制措施，根據(jù)內(nèi)部環(huán)境變化動(dòng)態(tài)調(diào)整，將風(fēng)險(xiǎn)控制在合理水平，確保醫(yī)院健康有序發(fā)展。