肺癌患者圍手術(shù)期高凝狀態(tài)的實驗室指標(biāo)特征及對深靜脈血栓形成的診斷價值

方強，黃建鳴，王康寧，周紅，韓泳濤

0 引言

肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）的最嚴重并發(fā)癥，是肺癌外科術(shù)后猝死的第二位原因[1-2]。PE栓子主要源自下肢靜脈系統(tǒng)的深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）[2]，因此準(zhǔn)確預(yù)測DVT并采取積極預(yù)防措施就能有效防止發(fā)生PE。尋找可靠的實驗室生物標(biāo)志物來提高DVT的診斷效率一直是研究的熱點。胸外科圍手術(shù)期肺癌患者為VTE高危人群，但對DVT具有診斷價值的相關(guān)實驗室指標(biāo)研究仍較少，且多為回顧性資料，亦缺乏對其診斷價值的定量研究[3-4]。本研究通過前瞻性收集和分析胸外科肺癌患者圍手術(shù)期高凝狀態(tài)的實驗室指標(biāo)特征，以尋找與術(shù)后發(fā)生DVT相關(guān)的生物標(biāo)志物并探討其診斷價值，為臨床防治VTE提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

采用前瞻性隊列研究，連續(xù)納入2015年3月—2018年3月在四川省腫瘤醫(yī)院胸外科同一治療組接受手術(shù)治療的肺癌患者，術(shù)后未預(yù)防性抗凝處理。所有患者圍手術(shù)期行雙下肢血管加壓超聲（compressed ultrasonic,CUS）篩查DVT，懷疑肺血管栓塞者行胸部CT。本研究通過了本院倫理委員會審批，患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病理證實為肺癌；（2）接受手術(shù)治療；（3）既往無栓塞或抗凝病史；（4）圍手術(shù)期無嚴重并發(fā)癥；（5）術(shù)后均未預(yù)防性抗凝治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)后病理證實肺良性腫瘤者；（2）術(shù)前CUS證實DVT陽性者；（3）術(shù)后需再次手術(shù)者；（4）拒絕參加該臨床試驗者。

納入者如果術(shù)前出現(xiàn)凝血相關(guān)指標(biāo)值升高但凝血時間正常，則術(shù)前無需進行預(yù)防性抗凝處理。

1.3 VTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PE診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸部增強CT掃描發(fā)現(xiàn)肺動脈及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)血凝塊或動脈充盈缺損征象。

1.3.2 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 線陣式超聲探頭，探頭頻率在3.5～5.0 MHz之間，血管與聲束取60°夾角，取樣容積置于血管中央，在下肢靜脈血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)新近出現(xiàn)血栓的直接征象，CDFI證實無血流信號。

1.4 實驗室生物標(biāo)志物的測定

1.4.1 生物標(biāo)志物 凝血指標(biāo)：D-二聚體（DDimer）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）；血計數(shù)：白細胞（WBC）、中性粒細胞數(shù)（Neu）、中性粒細胞百分比（N%）、紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細胞比容（HCT）、平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白（MCH）、血小板（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）；生化指標(biāo)：總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血糖（Glu）、腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（CTnI）。測定時點：術(shù)前（術(shù)前72 h內(nèi)，Pre-op）、術(shù)后第1天（POD1），術(shù)后第3天（POD3），術(shù)后第7天（POD7）。血標(biāo)本：晨起空腹靜脈血，D-Dimer檢測方法采用免疫比濁法。

1.4.2 儀器設(shè)備 全自動血細胞分析儀（XT-1800i，日本希森美康醫(yī)用電子有限公司生產(chǎn)）、全自動生化分析儀（CS-600A，長春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司）、全自動血凝儀分析儀（SF-8100，北京賽科西德公司）、全自動酶標(biāo)儀（RT-6100，深圳雷杜公司）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析均數(shù)，均數(shù)比較和圍手術(shù)期指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后各時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。Sigmaplot13.0統(tǒng)計軟件分析ROC曲線。0.5＜AUC≤0.7表示診斷價值較低，0.7＜AUC≤0.9診斷價值中等，AUC＞0.9表示診斷價值高。根據(jù)約登指數(shù)確定截斷值（Cut off）。診斷一致性評價采用Kappa值（κ）：κ=（PA-Pe）/（1-Pe），PA為彩超金標(biāo)準(zhǔn)與截斷值診斷的觀察一致性，Pe為彩超金標(biāo)準(zhǔn)與截斷值診斷的機遇一致性。κ≤0.4時表明一致性較差。串聯(lián)試驗聯(lián)合診斷的敏感度（Sen）=SenA×SenB×SenC，特異度（Spe）=SpeA+（1-SpeA）×SpeB。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前共招募181名擬診肺癌患者，術(shù)后不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者38例予排除，最終143例肺癌患者入選本研究。其中男91例、女52例，年齡26～79歲，平均年齡（58.7±9.7）歲。術(shù)后DVT發(fā)生率23.1%（33/143），無PE發(fā)生。

2.1 肺癌患者圍手術(shù)期凝血指標(biāo)、BNP、CTnI及CRP變化特征

與術(shù)前水平相比，全組患者術(shù)后第1～7日PT延長，TT縮短（P＜0.05）；APTT在術(shù)后第1～3日延長（P＜0.05），術(shù)后第7日恢復(fù)至術(shù)前水平；FIB術(shù)后第3～7天明顯升高（P＜0.05）；FDP、D-Dimmer、CRP和BNP在術(shù)后第1～7天均明顯升高（P＜0.05）；PLT和PCT水平在術(shù)后第1～3日下降，第7日PLT明顯增高，PCT恢復(fù)正常，見表1。

2.2 肺癌患者圍手術(shù)期DVT（+）組與DVT（-）組實驗室指標(biāo)變化趨勢比較

DVT（+）與DVT（-）組內(nèi)除MCH、PDW、INR和CTnI外，其余各指標(biāo)在圍手術(shù)期不同時點之間的水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中FDP和D-Dimer在DVT（+）與DVT（-）組間圍手術(shù)期變化水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 肺癌患者術(shù)后合并DVT相關(guān)的實驗室指標(biāo)ROC分析

表2分析結(jié)果可見圍手術(shù)期FDP和D-Dimer各時點的水平與術(shù)后合并DVT相關(guān)，其AUC分析見表3。從表中可見，Pre-op-FDP、POD7-FDP、Preop-D-Dimer、POD1-D-Dimer和POD7-D-Dimer的診斷價值較低，POD1-FDP、POD3-FDP和POD3-D-Dimer的診斷價值中等，其ROC曲線下面積見圖1，診斷界值見表4。根據(jù)此診斷界值，POD1-FDP、POD3-FDP和POD3-D-Dimer的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為36.61%、88.44%，40.0%、95.6%和40.02%、88.37%。

2.4 截斷值的診斷一致性和聯(lián)合診斷評價

（1）POD1-FDP（截斷值為4.65 μg/ml）的診斷一致性評價：PA=（24+68）/143=0.6434，Pe=（33×66+110×77）/1432=0.5207，к=0.26≤0.4，表明診斷一致性較差；（2）POD3-FDP（截斷值為4.85 μg/ml）的診斷一致性評價：PA=（30+65）/143=0.6643，Pe=（33×75+110×68）/1432=0.4868，к=0.35≤0.4，表明診斷一致性較差；（3）POD3-D-Dimer（截斷值為1.55 μg/ml）的診斷一致性評價：PA=（23+75）/143=0.6853，Pe=（33×58+110×85）/1432=0.5508，к=0.30≤0.4，其診斷一致性仍不理想；（4）串聯(lián)試驗：鑒于本研究中大多數(shù)DVT為小栓子（肌間靜脈血栓），而這類遠端DVT的危險性并不大；同時這三個有意義的實驗室指標(biāo)為術(shù)后不同時點，臨床意義以提高診斷試驗特異度為目的，即提高陽性預(yù)測值，減少患者不必要的彩超檢查，故采用串聯(lián)試驗更有實際臨床價值。本串聯(lián)試驗的敏感度為46.5%，特異度為94.9%，故此三項指標(biāo)串聯(lián)試驗顯著提高了DVT診斷的特異度。

3 討論

一直以來腫瘤學(xué)者不斷開展能預(yù)測癌癥患者VTE發(fā)生的生物標(biāo)志物研究[5-6]。這主要是因為大約50%DVT患者無任何癥狀，僅靠癥狀進行診斷非常困難。通過檢測某項生物標(biāo)志物超過截斷值來篩選患者并進行影像學(xué)檢查則可提高診斷效率。目前有關(guān)肺癌預(yù)測VTE的生物標(biāo)志物研究并不少，但胸外科肺癌圍手術(shù)期背景下此類研究仍較少。肺癌手術(shù)可引起肢體低灌注、組織損傷等因素激活凝血系統(tǒng)；另一方面術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致血液緩慢淤滯，中心靜脈管道等因素激發(fā)凝血傾向，最終引起血液中生物標(biāo)志物的水平如何變化以及與VTE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系，需要進一步評價。事實上肺癌圍手術(shù)期發(fā)生無癥狀性DVT，本身并不適用非外科臨床條件下相關(guān)生物標(biāo)志物的診斷界值，這些特殊性均需要對此進一步研究。

表1 圍手術(shù)期凝血指標(biāo)、BNP及CRP變化特征 ()Table 1 Characteristics of laboratory biomarkers during perioperative period ()

表1 圍手術(shù)期凝血指標(biāo)、BNP及CRP變化特征 ()Table 1 Characteristics of laboratory biomarkers during perioperative period ()

Notes:POD1:postoperative 1st day;POD3:postoperative 3rd day;POD7:postoperative 7th day;P1,P2,P3:Pre-operation vs.POD1,POD3,POD7,respectively.

表2 DVT(+)與DVT(-)組的實驗室指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of laboratory biomarkers between DVT(+) and(-) groups ()

表2 DVT(+)與DVT(-)組的實驗室指標(biāo)比較 ()Table 2 Comparison of laboratory biomarkers between DVT(+) and(-) groups ()

幾項有關(guān)預(yù)測肺癌VTE發(fā)生的生物標(biāo)志物系統(tǒng)評價研究表明，D-Dimer、EGFR、血小板計數(shù)、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、CRP是最常見的研究指標(biāo)[7-8]，其他指標(biāo)還有P-選擇素、微粒體等[9]，其中D-Dimer是研究最熱的生物標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，胸外科肺癌手術(shù)后大多數(shù)凝血指標(biāo)都有顯著變化，表現(xiàn)為TT術(shù)后1～7天明顯縮短，尤其FDP、D-Dimer術(shù)后持續(xù)升高，同時BNP和CRP術(shù)后也持續(xù)升高，說明肺癌術(shù)后不但一直存在血液高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)，也存在心血管系統(tǒng)和炎性反應(yīng)的病理生理條件，均增加術(shù)后VTE高危風(fēng)險因素。Kadlec等[10]觀察到肺癌患者PLT明顯升高與VTE事件相關(guān)，但本研究提示PLT不是肺癌術(shù)后DVT相關(guān)生物標(biāo)志物。研究顯示FDP和D-Dimer圍手術(shù)期變化水平在兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示可能與DVT發(fā)生相關(guān)。ROC曲線下面積分析顯示，只有術(shù)后第1天FDP和術(shù)后第3天FDP及D-Dimer的監(jiān)測水平具有中等診斷價值，這符合肺癌患者術(shù)后高凝狀態(tài)的特征，與國內(nèi)的一項研究結(jié)論相似[11]。為提高診斷效率，近年來有研究嘗試采用與VTE臨床評估量表聯(lián)合進行判斷[12-13]。例如，當(dāng)VTE的臨床評估為低、中風(fēng)險時，截斷值為陰性（＜0.5 mg/L FEU），即可排除DVT和PE，無需進一步做影像學(xué)檢查。Pabinger等[14]將Khorana評分表中最重要項目惡性實體腫瘤部位與D-Dimer濃度結(jié)合來預(yù)測，結(jié)果顯示當(dāng)D-Dimer濃度升高兩倍時這種整合模型可以明顯提高預(yù)測效率。趙燦等[15]的研究顯示，按年齡校正的血漿D-Dimer臨界值（年齡×10 μg/ml）聯(lián)合二分類Wells量表可提高50歲以上肺栓塞患者診斷的特異度，且未明顯降低敏感度。

表3 與DVT相關(guān)實驗室指標(biāo)的AUC比較Table 3 Comparison of AUC of laboratory biomarkers related with DVT

圖1 POD1-FDP、POD3-FDP和POD3-D-Dimer ROC曲線Figure 1 ROC curves of POD1-FDP,POD3-FDP and POD3-D-Dimer

D-Dimer是反映機體高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，相同疾病下不同的臨床血栓形成條件或不同的測定方法，檢測水平也會發(fā)生變化，因此采取統(tǒng)一的診斷界值是不合適的。歐美和我國人群存在體質(zhì)差異，國外得出的診斷界值不一定適合我國的情況。一項來自歐洲維也納癌癥和血栓研究項目的報道顯示，診斷75%檢測人群患VTE的D-Dimer界值為1.8 μg/ml（95%CI:1.0～3.0 μg/ml），但這項研究中僅有14%患者為肺癌[16]。國內(nèi)學(xué)者對血漿D-Dimer診斷肺癌合并肺栓塞的研究顯示，年齡校正后最佳臨界值為2 835 μg/L，對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為62.9%和92.3%，陽性預(yù)測值為81.5%，陰性預(yù)測值為82.3%，準(zhǔn)確率為82.0%[17]。目前尚未見肺癌患者術(shù)后VTE相關(guān)指標(biāo)診斷界值的研究報道。本研究結(jié)果顯示，肺癌外科圍手術(shù)期與預(yù)測DVT明顯相關(guān)的生物標(biāo)志物是術(shù)后第1天及第3天的FDP和術(shù)后第3天的D-Dimer增高水平，其診斷界值分別為4.65 μg/ml、4.85 μg/ml和1.55 μg/ml，與以上研究報道的界值水平有明顯差別。同時本研究這三項指標(biāo)的ROC曲線下面積的結(jié)果均未超過0.9，表明其診斷價值中等，一致性評價結(jié)果也顯示這三個指標(biāo)診斷一致性較差，判定單獨其中一項指標(biāo)并不是預(yù)測DVT的理想生物標(biāo)志物。如果將這三項指標(biāo)進行聯(lián)合串聯(lián)診斷，則可以將診斷特異度提高到94.9%。Jara-Palomares等[18]嘗試將D-Dimer（＞600 ng/ml）聯(lián)合超敏CRP水平（4.5 mg/L）預(yù)測癌相關(guān)性VTE發(fā)生，結(jié)果顯示較單一D-Dimer指標(biāo)未提高特異度，而我們并未發(fā)現(xiàn)CRP水平增高與DVT相關(guān)。

總之，本研究表明肺癌患者術(shù)后即持續(xù)存在血液高凝狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)采取抗凝預(yù)防措施。術(shù)后第1天及第3天FDP和術(shù)后第3天D-Dimmer水平增高對于DVT的診斷價值中等，串聯(lián)試驗可明顯提高診斷特異度，對提高VTE防治效率具有參考價值。本研究樣本量不大，且本組無PE患者，可能影響對整體VTE診斷價值的判斷，故仍需擴大樣本量及增加多中心研究以進一步驗證。

表4 診斷DVT的實驗室指標(biāo)截斷值Table 4 Cutoff values of laboratory biomarkers for DVT diagnosis