癌痛膏聯(lián)合撳針治理對中重度癌性疼痛的療效研究*

魏清風(fēng)，胡 丹，王偉云，李俊玉

(江西省腫瘤醫(yī)院癌癥中心辦、肝腫瘤科、胸部放療科，江西 南昌 330029)

癌性疼痛是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，1/3以上的腫瘤患者伴有癌性疼痛[1]。癌性疼痛不僅引起患者不適，極大地降低了患者的生活質(zhì)量同時(shí)還加重患者家庭負(fù)擔(dān)。三階梯止痛法是癌痛疼痛治理的基本原則及標(biāo)準(zhǔn)治療方式。大部分患者的疼痛能通過三階梯止痛得到較好的控制。臨床中發(fā)現(xiàn)，在三階梯止痛治療過程中，易出現(xiàn)藥物劑量毒性及藥物不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘等，導(dǎo)致部分患者治療不耐受，疼痛控制不佳[2-3]。癌痛膏可以通過直接作用于病變所在部位，通過消腫解毒、活血理氣治療癌痛；撳針通過作用于止痛穴位，刺激中樞神經(jīng)，減輕疼痛。本研究通過癌痛膏及撳針聯(lián)合三階梯止痛法，觀察兩者聯(lián)合應(yīng)用對中重度疼痛的療效及毒副反應(yīng)影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2018年1月至2019年6月，入住我院收治的合并中重度癌性疼痛的腫瘤患者90例，其中肺癌60例，原發(fā)性肝癌10例，結(jié)直腸癌10例，胃癌10例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為癌痛膏聯(lián)合撳針加三階梯止痛法組(實(shí)驗(yàn)組)和三階梯止痛法組(對照組)，各45例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①主訴疼痛，疼痛視覺模擬評(píng)分≥4分，且結(jié)合醫(yī)生評(píng)估確定為中度或重度癌痛患者；②年齡≥18歲，智力、聽力正常，能清楚表達(dá)者，且知情同意參加本項(xiàng)研究；③干預(yù)前一個(gè)月未接受過其他相關(guān)臨床試驗(yàn)，從未使用過止痛藥物治療，局部皮膚完整，且患者用藥前無惡心、嘔吐等消化道不適癥狀；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；⑤患者無明顯阿片類藥物治療禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有精神疾病史、慢性疼痛疾病史或合并心腦血管等嚴(yán)重基礎(chǔ)病變；②對癌痛膏成分及鎳、鉻等不銹鋼金屬有相關(guān)禁忌癥或過敏者；③已采用其他藥物或非藥物方式鎮(zhèn)痛的患者；④有易出血傾向者；⑤針刺周圍皮膚有明顯炎癥及病變者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅(jiān)持該項(xiàng)治療方案者，或未按該項(xiàng)治療方案執(zhí)行者；②干預(yù)過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化或發(fā)生過敏而不能繼續(xù)接受治療者。

1.3治療方法

1.3.1癌痛膏外敷癌痛膏貼于疼痛部位(敷貼范圍大于疼痛范圍1～2 cm,厚度為0.5 cm左右)，每24 h更換一次，以觀察藥物吸收和藥效情況，固定每日09∶00為患者更換癌痛膏，每天20∶00對患者進(jìn)行癌痛強(qiáng)度評(píng)估并記錄，5 d一個(gè)療程。癌痛膏由我院中醫(yī)腫瘤科5年前根據(jù)中藥止痛方劑調(diào)配而成，具體成分為：當(dāng)歸、白芷、連翹、五加皮、姜黃、羌活、紫荊皮、制馬錢子等14味中藥精細(xì)加工成粉并與飴糖調(diào)配而成。

1.3.2撳針治療撳針療法步驟為手持探棒自上而下在一側(cè)耳區(qū)內(nèi)尋找到神門、交感、皮質(zhì)下3個(gè)具有止痛療效的穴位，辨證取穴依據(jù)腫瘤原發(fā)部位分別選擇肺、胃、肝、腦、大腸、小腸及骨轉(zhuǎn)移相應(yīng)部位。先用75%乙醇棉球進(jìn)行穴位消毒, 取1個(gè)撳針, 拆下密封紙, 從塑料容器中取出, 將針體撳入已消毒的穴位皮下, 并給予適當(dāng)按壓，同時(shí)詢問患者有無“酸脹”感覺，以確定是否扎到位，按壓粘附扎好固定。每5 d更換一次(兩耳交換)，5 d 一個(gè)療程。每日于09∶00、14∶00、17∶00為患者進(jìn)行穴位按壓，每次每穴位壓1～2 min，每日20∶00對患者進(jìn)行癌痛強(qiáng)度評(píng)估并記錄。

1.3.3三階梯止痛法使用三階梯止痛法進(jìn)行對照組止痛：第一階梯患者選取非甾體類抗炎藥物西樂葆200 mg，口服，qd等藥物止痛；第二階梯選取弱阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助藥物，曲馬多緩釋片200 mg，口服，q 12 h；第三階梯(劇烈疼痛)強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類藥物±輔助用藥，奧施康定10 mg，口服，q 12 h，對于阿片類藥物耐受患者的初始劑量為前一天所應(yīng)用的等效奧施康定劑量的1/2。按照TIME原則滴定(titrate)、增加每日劑量(increase)、處理突發(fā)性疼痛(management)及提高單次用量(elevation)給予劑量滴定，每日評(píng)估疼痛程度[4]。劑量滴定原則:NRS 疼痛評(píng)分≥7分，劑量增加 50%～100%；NRS疼痛評(píng)分4～6分,劑量增加 25%～50%； NRS 疼痛評(píng)分≤3分，劑量增加25%；若NRS 疼痛評(píng)分持續(xù)≤3分，則不繼續(xù)加量，滴定時(shí)間5 d。出現(xiàn)惡心、嘔吐等采用甲氧氯普胺對癥處理，出現(xiàn)便秘給予開塞露及乳果糖對癥處理。

1.3.4臨時(shí)及合并用藥在疼痛滴定完成后(即治療開始的5～10 d)，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，輕度給予5 mg鹽酸嗎啡片口服止痛、中重度疼痛給予24 h嗎啡總量的20%鹽酸嗎啡片口服止痛處理，不使用規(guī)定藥物以外的藥物止痛，同時(shí)不再調(diào)整嗎啡緩釋片用量。

1.4臨床觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分：0為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為中度疼痛，干預(yù)后的第5 d、第10 d進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.1采用WHO惡性腫瘤不可測量病變療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疼痛評(píng)估完全緩解(CR)：治療后完全無痛； 部分緩解(PR)：疼痛較給藥前減輕，睡眠基本不受影響；輕度緩解(MR)：疼痛較前減輕，但仍感疼痛明顯，睡眠受擾；無效(NR)：與治療前相比未見減輕。顯效率=(CR+PR)患者例數(shù)/各組患者總例數(shù)×100%。

1.4.2疼痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)BRS完全無痛：疼痛VAS評(píng)分的加權(quán)值≥75%；顯效：50%疼痛≤VAS評(píng)分的加權(quán)值<75%；有效：25%≤疼痛VAS評(píng)分的加權(quán)值<50%；無效：疼痛VAS評(píng)分的加權(quán)值<25%。

1.4.3觀察兩組爆發(fā)痛出現(xiàn)的次數(shù)及藥物不良反應(yīng)觀察皮膚破損、皮疹、局部潰瘍、便秘、惡心嘔吐、呼吸困難等。

1.4.4采用Karnofsky(卡氏，KPS)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分(它是依據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度把患者的健康狀況視為總分100分，10分為一個(gè)等級(jí)，得分越高，健康狀況越好)。記錄兩組患者治療前及治療2個(gè)療程后的KPS評(píng)分，并進(jìn)行比較，評(píng)估生活質(zhì)量變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(P25，P75)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)(如：性別、癌痛分級(jí)人數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)等)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)(年齡)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)(疼痛緩解評(píng)定和疼痛療效評(píng)定)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后癌性疼痛療效比較治療前及治療5 d后兩組疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者在使用三階梯止痛藥物，嗎啡滴定時(shí)，疼痛控制效果無明顯差別。治療10 d后，實(shí)驗(yàn)組癌性疼痛評(píng)分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2兩組治療前后疼痛控制有效率比較治療5 d實(shí)驗(yàn)組及對照組疼痛緩解程度無明顯差別，治療10 d后，實(shí)驗(yàn)組疼痛控制有效率較對照組有明顯提升，見表3。

2.3兩組治療前后KPS比較治療前兩組KPS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后實(shí)驗(yàn)組及對照組KPS較治療前均有提升，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組治療后KPS優(yōu)于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較

表3 兩組治療前后疼痛緩解程度比較/例

注：兩組比較，治療5 d顯效率P=0.085；治療10 d顯效率P=0.047。

表4 兩組治療前后KPS比較

2.4兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生比較治療前兩組乏力、惡心嘔吐及便秘發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后實(shí)驗(yàn)組的乏力、惡心嘔吐及便秘等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生比較/例

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織初步統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛折磨，在所有的癌痛患者中有50%的癌痛患者為中度至重度疼痛[5]。癌痛不僅引起機(jī)體一系列的病理生理反應(yīng)，而且還可引發(fā)患者焦慮、抑郁、失眠等身心不適，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[6]。西醫(yī)認(rèn)為癌癥疼痛主要原因：腫瘤直接壓迫刺激神經(jīng)、腫瘤對痛覺敏感組織(血管、淋巴管等)的刺激、癌癥骨骼轉(zhuǎn)移(骨癌痛)、腫瘤分泌致痛因子、炎癥因素致痛、治療后誘導(dǎo)的外周神經(jīng)病變疼痛以及心理因素致痛[7]。三階梯藥物止痛是目前傳統(tǒng)西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，通過阻滯神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，讓疼痛的信號(hào)無法傳遞到大腦。但臨床中發(fā)現(xiàn)長期服用阿片類藥物，容易出現(xiàn)藥物劑量限制性毒性和嚴(yán)重的不良反應(yīng)如惡心嘔吐及便秘等，導(dǎo)致部分癌痛患者得不到有效治療，生活質(zhì)量無法改善[2]。文獻(xiàn)報(bào)道在以疼痛為首要癥狀的癌癥患者中，超過60%的患者疼痛得不到充分的控制，即只有低于40%的癌痛患者經(jīng)過治療后疼痛得到充分的控制[3]。

在中醫(yī)的理論體系中認(rèn)為癌痛的病因病機(jī)可概括為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類，即“虛”與“實(shí)”兩種主要證型，認(rèn)為癌癥產(chǎn)生的病因主要是正氣內(nèi)虛、氣滯、血瘀、痰阻、濕聚、熱毒等病理因素相互交聚，日久積滯而成，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證[8]。故消腫解毒、活血理氣為治療癌癥疼痛的主要法則，在癌痛治療方面取得了很好的療效。中藥外治法在癌痛治療方面取得了很好的療效，在皮膚表面敷藥，藥效直接作用于病變所在部位達(dá)到緩解疼痛的目的。區(qū)俊文通過癌痛膏穴位貼敷和全身紅外線熱療證實(shí)了外敷癌痛膏對癌痛的確切療效[9]。本研究采用癌痛膏由當(dāng)歸、白芷、連翹、五加皮、姜黃、羌活、紫荊皮、制馬錢子等14味中藥精細(xì)加工成粉并與飴糖調(diào)和而成，其功能為扶正氣、消腫痛、破癥瘕，活血化瘀，調(diào)暢經(jīng)脈，透皮達(dá)里，引諸藥直達(dá)病所。本藥膏主要成分為植物，避免了異體蛋白過敏現(xiàn)象，其中藥有效成分中的高活性離子透過皮膚屏障，直接進(jìn)入人體循環(huán)，無胃腸降解和胃腸刺激作用，避免了藥物通過肝臟時(shí)的首過效應(yīng)造成對藥物藥效的影響，同時(shí)達(dá)到充分發(fā)揮癌痛膏的止痛療效。

撳針療法又稱皮內(nèi)埋針療法,即將針具固定于人體腧穴或特定部位的皮內(nèi)或皮下,給予持久而柔和的良性刺激,從而增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛的療效?！鹅`樞·九針十二原》介紹通過刺激相應(yīng)穴位，具有安神、止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血等功能。撳針療法具有行氣活血、通經(jīng)止痛的作用， 通過將撳針持續(xù)埋藏于皮內(nèi)或皮下，能夠給予特定腧穴以持久而柔和的良性刺激，從而增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛的療效， 并且有助于防止疼痛的復(fù)發(fā)[10]。且當(dāng)穴位被刺激時(shí)，機(jī)體制造內(nèi)啡肽的能力增加，內(nèi)啡肽作用于腦啡肽受體，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，同時(shí)耳穴的刺激沖動(dòng)傳到相應(yīng)的中樞神經(jīng)部位后，與疼痛部位傳來的沖動(dòng)相互作用，致使疼痛減輕[11]。而朱元穎已證實(shí)了撳針對胰腺癌疼痛及抑郁治療的療效[12]。

本研究通過在傳統(tǒng)三階梯止痛法基礎(chǔ)上聯(lián)合癌痛膏與撳針治療，相對于傳統(tǒng)治療方法，癌痛膏與撳針聯(lián)合治療，將藥物與非藥物治療有機(jī)結(jié)合、兩者協(xié)同發(fā)揮作用，用以治療中重度癌痛。不僅僅降低了患者治療后的疼痛評(píng)分，同時(shí)提高了聯(lián)合治療對疼痛控制的有效率。將癌痛膏直接敷在癌痛部位完好皮膚處，人體皮下含有豐富的毛細(xì)血管，局部用藥容易吸收，易于發(fā)揮藥效。同時(shí)運(yùn)用撳針選取的穴位為神門、交感、皮質(zhì)下三個(gè)穴位，可以起到安神、止痛、疏通經(jīng)絡(luò)及調(diào)節(jié)氣血的作用[13]。癌痛膏中黃芪、當(dāng)歸等疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血的藥物已經(jīng)被證實(shí)能提高患者的機(jī)體免疫能力，李艷春等的研究也證實(shí)了癌痛膏能提高患者生活質(zhì)量及治療信心[14]。通過癌痛膏聯(lián)合撳針治療提高疼痛控制效率的同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了惡心嘔吐及便秘等阿片類止痛藥的常見毒副反應(yīng)。神門、交感、皮質(zhì)三個(gè)穴位除了清熱養(yǎng)心、調(diào)經(jīng)止痛功效之外，還可以對內(nèi)臟平滑肌鎮(zhèn)痛解痙、調(diào)節(jié)血管舒縮等功效，進(jìn)而發(fā)揮緩解食欲下降、胃腸脹氣、便秘及惡心嘔吐等功效[15]。孫唯[16]及陸瑩[17]的研究也同樣證實(shí)了撳針治療對癌痛患者惡心嘔吐及便秘等胃腸道毒性具有緩解作用。

綜上所述，癌痛膏外敷聯(lián)合撳針治療癌性疼痛安全性高，可以降低患者疼痛程度、提高癌性疼痛有效緩解率，改善生活質(zhì)量，減輕惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，具有臨床推廣的價(jià)值和意義。