胸腹腔鏡下胸內(nèi)吻合+抗反流手術(shù)在食管鱗癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究*

羅志方，江美蘭，李章紅

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胸心外科；2.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江西 贛州 341000)

食管癌是威脅我國(guó)居民健康的消化系統(tǒng)主要惡性腫瘤，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布2018年全球癌癥發(fā)病率和死亡率中食管癌新發(fā)例有57.20萬(wàn)例，占重要的36種癌癥發(fā)病的3.2%，排名7位，死亡病例50.86萬(wàn)例，占重要的36種癌癥發(fā)病的5.3%，排名6位[1]。食管癌病理組織學(xué)以鱗狀細(xì)胞癌多見(jiàn)，其次為腺癌，極少數(shù)為腺棘癌、小細(xì)胞未分化癌以及癌肉瘤等[2]。 食管癌手術(shù)由于切除賁門及大部分食管和重建消化道，導(dǎo)致抗胃食管反流機(jī)制的破壞，因此胃食管反流是食管癌手術(shù)后的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥[3]，而胃食管反流可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的明顯下降[4],患者易并發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者死亡。 內(nèi)科抑酸、保護(hù)胃黏膜、促胃動(dòng)力等治療效果不佳[5-7]，食管癌術(shù)后的胃食管反流是食管外科世界性難題。目前國(guó)內(nèi)外已公認(rèn)胃底折疊術(shù)(LNF)為治療中重度胃食管反流病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8-9]， 通過(guò)外科手術(shù)解決解剖上的改變從而消除胃食管反流，改善患者生活質(zhì)量成為外科治療胃食管反流病(GERD)的主要研究方向[10-12]。我院2015年1月至2017年12月對(duì)食管癌手術(shù)中利用“改良棒球桿狀管胃食管胸內(nèi)吻合+胃底包繞吻合口” 進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)抗胃食管反流方面進(jìn)行進(jìn)一步的研究， 取得了初步成效， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年12月100例食管癌患者，分成觀察組(棒球桿狀管胃食管胸內(nèi)吻合+抗反流組)和對(duì)照組(傳統(tǒng)微創(chuàng)治療組即腔鏡McKeown手術(shù)組)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡及病理為胸中、下段食管鱗癌患者；術(shù)前分期為T0-2N0-1M0者。觀察組50例，其中男45例，女5例，平均年齡(52±6)歲，T1N0M010例，T2N0M020例，T1N1M06例，T2N1M014例。對(duì)照組50例，其中男40例，女10例，平均年齡(51±5)歲，T1N0M012例，T2N0M020例，T1N1M07例，T2N1M011例。 兩組食管鱗癌手術(shù)患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2方法兩組患者手術(shù)均采用單腔氣管插管全麻。

1.2.1觀察組(棒球桿狀管胃胸內(nèi)吻合+抗反流組)腹腔鏡部分：患者先取平臥位，創(chuàng)建人工氣腹(壓力15 mmHg)。用超聲刀游離胃清除腹腔其他各組淋巴結(jié)。取劍突下約5 cm縱行小切口，于胃賁門處斷食管，將游離胃經(jīng)劍突下縱行小切口拉出，用腔鏡切割縫合器制成胃底寬胃竇窄棒球桿狀管胃。

胸腔鏡部分：患者采取左側(cè)臥位，使用超聲刀清除胸腔各組淋巴結(jié)，斷奇靜脈弓，電鉤游離胸段食管及腫瘤至胸頂。

棒球桿狀管胃食管胸內(nèi)吻合及抗返流：從主操作孔放入荷包鉗，在距食管病變上緣5 cm縫合荷包，荷包線下3 cm縱行切開(kāi)食管，經(jīng)主操作口放入吻合器釘砧，拉緊荷包線后打結(jié)，將荷包線下0.5 cm以遠(yuǎn)的食道切除。管狀胃經(jīng)食管裂孔拉入胸腔，一次性胃腸吻合器釘座通過(guò)主操作口置入，從管狀胃小彎側(cè)頂端切口進(jìn)入，經(jīng)胃后壁穿出與近端食管釘砧連接，在胸頂完成食管胃端側(cè)吻合，Endo-GIA60 縫閉管狀胃殘端，鏡下將食管胃吻合口兩側(cè)胃組織分別縫合固定于吻合口上方食管側(cè)壁，形成包繞吻合口180°～270°部分胃底折疊，加強(qiáng)術(shù)后抗返流的效果。

1.2.2對(duì)照組(傳統(tǒng)微創(chuàng)治療組即腔鏡McKeown手術(shù)組)患者胸部操作取左側(cè)臥位進(jìn)行，腹部手術(shù)操作取平臥位進(jìn)行，胸部和腹部操作與改良微創(chuàng)治療組相同，取左頸部切口，分離頸段食管后用胃腸吻合器進(jìn)行常規(guī)管狀胃-食管端側(cè)吻合，關(guān)閉腹部切口和頸部切口。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后第10天正常半流汁飲食后行開(kāi)始行24 h食管pH監(jiān)測(cè)，采用BPH-610CK型便攜式 pH 監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)pH，檢測(cè)當(dāng)天進(jìn)食pH>5.0的食物后置入便攜式pH監(jiān)測(cè)儀，檢查前3天停用制酸藥和影響胃腸動(dòng)力藥，檢查前8 h禁飲禁食，電極經(jīng)鼻置入胃食管吻合口上方3 cm左右監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。對(duì)兩組患者的24 h酸反流次數(shù)、反流持續(xù)時(shí)間>5 min的反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間、pH值<4.0占總(監(jiān)測(cè))時(shí)間的百分比即反流百分率進(jìn)行檢測(cè)和對(duì)比研究。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照1986年國(guó)際De Meester酸值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將pH<4.0定為酸性反流。正常人24 h De Meester總評(píng)分<14.72分，酸反流次數(shù)<46.9次，>5 min的酸反流次數(shù)≤3.45次，最長(zhǎng)酸反流持續(xù)時(shí)間<19.8 min，pH<4.0的時(shí)間占總時(shí)間的百分比<4.45%。

2 結(jié) 果

兩組患者均成功手術(shù)，術(shù)后常規(guī)食管鋇餐造影檢查無(wú)吻合口瘺及胸胃排空功能障礙，并于術(shù)后10天接受24 h動(dòng)態(tài)食管腔內(nèi)pH監(jiān)測(cè)。兩組患者術(shù)后均有一定的胃食管反流表現(xiàn)。與對(duì)照組相比，觀察組的24 h酸反流次數(shù)、最長(zhǎng)持續(xù)反流時(shí)間、>5 min的反流次數(shù)、以及pH<4.0占總檢測(cè)時(shí)間的百分比均較低，觀察組術(shù)后胃食管反流情況輕于對(duì)照組，兩組統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后胃食管反流情況比較

3 討 論

食管癌根治術(shù)后經(jīng)常并發(fā)胃食管反流。食管癌手術(shù)中重建消化道，隨著食管賁門連接部的生理性抗反流作用消失，迷走神經(jīng)切斷及管胃上提到胸腔，破壞食管胃的抗反流，手術(shù)后常常并發(fā)胃食管反流，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，進(jìn)餐后患者容易出現(xiàn)反胃酸、干咳、胸痛、燒灼感等癥狀，平臥或咳嗽時(shí)特別明顯，影響患者正常休息，甚至還引起誤吸、喉頭痙攣、窒息等危險(xiǎn)。同時(shí)食管癌的診斷及手術(shù)作為壓力源給患者帶來(lái)了沉重的心理負(fù)擔(dān)[13]。隨著吻合器廣泛使用，吻合技術(shù)不斷提高，患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，吻合口并發(fā)癥逐漸減少，但反流性食管炎仍居高不下，高達(dá) 60%[14]。研究表明，長(zhǎng)期反流可以導(dǎo)致殘余食管長(zhǎng)期受反流物化學(xué)刺激發(fā)生細(xì)胞突變[15]。因此，迫切需要解決胃食管反流的問(wèn)題，內(nèi)科采用促胃動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸劑類藥物和進(jìn)餐后患者取坐位來(lái)緩解癥狀，但效果不佳。因此如何用手術(shù)方法解決胃食管反流一直是胸外科廣大醫(yī)師積極處理的問(wèn)題。其中管狀胃和吻合口包埋應(yīng)用最多[16]。近年來(lái)，管狀胃吻合術(shù)逐步替代了傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)方式，并且相關(guān)研究表明管狀胃后胃食管反流癥明顯減少[17]，管狀胃通過(guò)將胃小彎的大部分切除使分泌胃酸的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)量減少 , 進(jìn)而使胃酸的分泌在最大程度上得到了限制[18-19]。管狀胃體積小，和食管的直徑相似,受到周圍臟器擠壓較小，減少食物潴留和胃液潴留,故而胃食管反流程度較輕[20]。但管狀胃本身無(wú)抗反流作用，而且管狀胃血管破壞大，吻合口血供略受影響等缺點(diǎn)[21]。 在改良抗反流手術(shù)中，受 Nissen 胃底折疊術(shù)影響，但Nissen胃底折疊術(shù)易造成吞咽困難與氣脹并發(fā)癥[22-24]，為了減少胃底折疊造成術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生，作者主要在方法方面作出改良：(1) 制成胃底寬胃竇窄棒球桿狀管胃行食管胃胸內(nèi)端側(cè)吻合，(2) 鏡下將食管胃吻合口兩側(cè)胃組織分別縫合固定于吻合口上方食管側(cè)壁，形成包繞吻合口180°～270°部分胃底折疊，既加強(qiáng)術(shù)后抗返流的效果，又不影響吻合口血供，也不會(huì)增加吻合口狹窄發(fā)生率。

通過(guò)此臨床研究發(fā)現(xiàn)，合理應(yīng)用“改良棒球桿狀管胃食管胸內(nèi)吻合+胃底包繞吻合口” 能夠有效減低術(shù)后胃食管反流發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適感。并對(duì)手術(shù)后的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，觀察組的 24 h酸反流次數(shù)、最長(zhǎng)持續(xù)反流時(shí)間、>5 min 的反流次數(shù)、以及pH<4.0占總檢測(cè)時(shí)間的百分比均較低，對(duì)照組術(shù)后胃食管反流情況高于觀察組。該手術(shù)技術(shù)改進(jìn)有效預(yù)防食道癌術(shù)后胃食管反流，近期效果滿意，但其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。因此，認(rèn)為該手術(shù)方法具有操作簡(jiǎn)單、安全有效，不增加患者額外負(fù)擔(dān)，術(shù)后胃食管反流減少，可改善患者生活質(zhì)量均有一定臨床價(jià)值，值得臨床推廣和應(yīng)用。但手術(shù)例數(shù)還偏少，還處在經(jīng)驗(yàn)性階段，主觀性強(qiáng)，缺乏基礎(chǔ)研究，其作用機(jī)制尚不完全明確,還將進(jìn)一步深入研究探索。