PDCA循環(huán)法在醫(yī)院病案質量管理中的應用分析

黃小平

鹽城市婦幼保健院病案科,江蘇鹽城 224002

病案是記錄患者病情病史、診療信息、具有法律效應的重要醫(yī)療檔案，同時病案質量還關系到醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。因此，病案管理在醫(yī)院管理、醫(yī)教研、醫(yī)療保險等方面具有重要作用，是醫(yī)院管理重要的組成部分，而保證病案的規(guī)范性、完整性和真實性是保證醫(yī)療活動規(guī)范有序開展，提高病案管理工作效率的重要條件。在新醫(yī)改背景下，病案質量管理已經(jīng)越來越受到各級衛(wèi)健主管部門和醫(yī)療機構的重視，也給醫(yī)院管理人員、醫(yī)務人員提出了更高的工作要求。目前，臨床病案管理中仍普遍存在描述不規(guī)范、病案要素缺失、歸檔不及時等問題[1]。三級質控管理通過各個部門逐級監(jiān)督，可在一定程度上保障病案質量，但這種病案管理系統(tǒng)性、整體性不足，該院自2018年起運用PDCA 循環(huán)法對病案記錄質量和歸檔的各個環(huán)節(jié)進行質量監(jiān)控，有效提高了病案質量[2]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院的8 353 份住院部患者的病案資料。納入標準：①所選患者年齡 3～58 歲，住院時間 5～30 d；②主要住院病種為婦產科、兒科各類疾病。排除標準：①合并精神疾病患者；②合并惡性腫瘤疾病患者；③中途轉院治療患者；④急性傳染病患者。根據(jù)患者病案歸檔時間分為 A 組（2018年1—3月歸檔，4 250 份）、B 組（2017年10—12月歸檔，4 103份），比較兩組病案質量管理指標。A 組 4 250 份，患者年齡 3～63 歲，平均（37.1±3.1）歲，住院時間 5～29 d，平均（15.9±4.1）d；男 1 492 例、女2758 例；B 組 4 103 份，患者年齡 4～64 歲，平均（36.8±2.8）歲，住院時間 6～30 d，平均（16.0±3.8）d；男 1 396 例、女2 707 例。兩組病案的疾病類型、護理時間、性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在實施PDCA 前，接收病案均采取三級質控法，第一級質控由科主任和主治醫(yī)師主導，在科內按照質量管理標準要求對病案進行逐項審查；第二級質控由病案室人員主導，對接收的病案進行二次核查，若發(fā)現(xiàn)錯誤和缺漏，應及時通知醫(yī)護人員進行修改和補填，并上報至病案管理科；第三級質控由醫(yī)務科（院長、副院長組成的管理小組）主導，組織人員對歸檔病案進行不定期抽查，將病案質量納入績效考核標準，并將檢查結果公開通報[3]。

PDCA 循環(huán)法管理的實施步驟和內容包括：（1）制定管理計劃。制定病案質量標準要求、核查日期和核查細則，將病案歸檔日期設定為3 個工作日內,主要以圖表、電子文檔形式描述計劃并發(fā)送至各部門，由各部門結合自身工作情況分析問題、制定應對措施，借助魚骨圖形式，分析病案中存在的主要問題，包括信息漏項、診斷錯誤、病歷內容不完善、終末病歷未及時更新等的形成原因，統(tǒng)一標準和要求，積極上報，落實病案管理計劃，總結主要原因包括上交不及時、法律意識淡薄、病案管理人員與病區(qū)醫(yī)生溝通不充分、培訓不達標4 項。（2）執(zhí)行計劃。制作病案書寫、歸檔管理培訓手冊和PPT，發(fā)放至各科室，組織進行統(tǒng)一的培訓講座，手冊應圖文并茂，應強調在病案歸檔中存在的問題，包括信息漏項、病案內容錯誤、描述表達歧義、病案未在規(guī)定時間內歸檔等。措施包括：落實獎懲制度：①病案書寫不規(guī)范2 次及以上每份罰款50 元；②病案未按規(guī)定時間歸檔每份罰款100 元；核查出一處病案質量問題獎勵20 元。落實病案審核、修正制度：①要求住院醫(yī)生按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關標準在患者入院24 h 內完成入院記錄，記錄應真實，若出現(xiàn)修改應注明修正原因、修正人和修正時間，做到有據(jù)可查；②要求醫(yī)師在患者入院8 h內完成病程記錄，應按照模板書寫，內容應包含患者病情嚴重程度及8 h 內的變化情況（加重/減輕），入院8 h內進行檢查的項目和結果、病史資料和初步診斷及診斷依據(jù)，還應包括上級醫(yī)師的意見、專家會診和討論意見、采取的治療措施、醫(yī)囑注意事項等，若出現(xiàn)修改也需應注明修正原因、修正人和修正時間；③入院6 h內完成搶救記錄的書寫，針對急診患者，搶救記錄中必須包含搶救開始和結束時間、患者臨床癥狀、初步診斷及依據(jù)、采取的治療方案及理由、用藥名稱和劑量、插管、心肺復蘇術、人工呼吸等搶救的步驟和操作要點，患者病情變化經(jīng)過；此外還應詳細記述護理人員姓名、職稱，家屬姓名和關系、搶救同意協(xié)議等內容，按照規(guī)定模板書寫；④患者出院前完成病案首頁的填寫，并統(tǒng)一按國家衛(wèi)生部《修訂住院病案首頁的通知內容》通過電腦統(tǒng)計軟件錄入、查詢、統(tǒng)計并完成打??；⑤3 日內完成病案的上交工作。加強病案管理專業(yè)及法律知識的培訓：①培養(yǎng)病案管理員，病案管理人員將規(guī)范地填寫模板分發(fā)到科室，編輯缺陷模板，降低病案首頁的返修率；②培養(yǎng)疾病診斷編碼員，編碼員將臨床工作中實際使用的診斷名稱與ICD-10 診斷編碼、手術操作建立對照關系匯總成目錄，通過醫(yī)院內網(wǎng)發(fā)送到科室，方便臨床醫(yī)生能隨時查閱。加強和臨床醫(yī)師溝通，病案管理人員每日回收病案、并對回收病案內容有缺項的病案進行系統(tǒng)登記；同時將病案查詢結果通過內網(wǎng)上報至質控小組；病案錄入人員主要負責核查首頁，若病案首頁出現(xiàn)不規(guī)范或錯誤的情況，應及時借助手機短信、微信等通訊方式將信息反饋至臨床醫(yī)師，將這種情況列入病案缺陷清單中，在績效考核中予以扣分。（3）檢查階段。建立病案考核小組，采取定期考核（每月15 日）和不定期抽查結合的方式進行監(jiān)督，編制考核記錄，主要考核內容包括：①缺陷清單中的病案例數(shù)；②首頁不規(guī)范病案例數(shù)；③三級醫(yī)師缺簽、漏簽名率；④病案在3 個工作日內的上交例數(shù)。（4）總結優(yōu)化。每個月舉行一次病案質量管理委員會，總結一月內病案質量、歸檔中存在的代表性問題，由責任人回顧事件發(fā)生經(jīng)過、總結偏差原因，并提出整改意見，會后由病案考核小組追蹤落實整改措施，同時修改文件和規(guī)定中不合理或者疏漏的部分，持續(xù)提升病案質量[4-5]。

1.3 觀察指標

該研究指標包括病案上交時間以及病案管理質量，病案上交時間均通過查閱檔案記錄加以統(tǒng)計；病案管理質量包括:3 d 內上交率、缺陷清單病案列入率、病案首頁缺陷率、三級醫(yī)師缺簽和漏簽名率，以定期以及不定期檢查結果為準。

表1 兩組病案管理指標比較

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（±s）表示，進行 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A 組病案上交時間短于B 組，A 組病案3 d 內上交率、缺陷清單病案列入率、病案首頁缺陷率，以及三級醫(yī)師缺簽和漏簽名率分別為95.0%、17.7%、12.3%和6.5%，均顯著優(yōu)于 B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

病案是指記錄患者臨床表現(xiàn)、診療過程和轉歸的文字、病理切片或影像資料檔案的總和，可為患者的診斷和治療提供重要依據(jù)，若病案出現(xiàn)內容不全、描述不規(guī)范、歸檔不及時等情況，可對診療活動的執(zhí)行和結果產生嚴重影響，并引發(fā)醫(yī)療糾紛事件，因此，病案管理也是醫(yī)院管理中的重要組成部分[6]。

傳統(tǒng)的三級質控管理法是病案管理常見方法，這種方法的優(yōu)點是能協(xié)調各個科室和單位對病案質量進行逐級審核，缺點為管理的系統(tǒng)性、整體性、重復性較為欠缺，且質控標準多以固定不變的文件和制度[7]；PDCA 循環(huán)法將病案書寫環(huán)節(jié)、歸檔及時性落實在病案管理的計劃、執(zhí)行、檢查和處理4 個環(huán)節(jié)，緊密連接、環(huán)環(huán)相扣，具有整體性、嚴謹性和全面性，制定管理計劃、落實相關培訓、定期考核和不定期抽查相結合、糾偏會議等管理措施，均能將質控管理的效果最大化，從根本上增強醫(yī)護人員對病案的重視程度、促進病案質量持續(xù)改進[8]。

綜上所述，該研究的結果顯示，A 組(PDCA 實施后)病案上交時間為（2.5±0.8）d，少于 B 組（PDCA 實施前）的（4.2±1.1）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A 組病案 3 d內上交率、缺陷清單病案列入率、病案首頁缺陷率以及三級醫(yī)師缺簽和漏簽名率分別為95.0%、17.7%、12.3%和 6.5%，均顯著優(yōu)于 B 組（P＜0.05），表明 PDCA 循環(huán)法對于病案管理效率的提高和病案管理質量的提升具有促進作用，值得在醫(yī)院病案質量管理工作中推廣應用。