從“利三焦清濕熱法”探析糖尿病腎病治療思路*

豆 賽，司海龍，王惠玲，王郁金，蘇衍進(jìn)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)

三焦部位的劃分首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。吳鞠通將人體五臟六腑，分為上、中、下三個(gè)概念：從咽喉至胸膈屬上焦；脘腹屬中焦；下腹及二陰屬下焦。并提出了溫病的三焦辨證學(xué)說(shuō)。從不同的角度闡述外感溫病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，同時(shí)制定了完善的三焦治療原則：“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權(quán),非重不沉”。三焦正常氣化，水液運(yùn)行正常有序，反之，易導(dǎo)致水濕內(nèi)停，易感受外邪，產(chǎn)生疾病。

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)，由長(zhǎng)期糖尿病引起腎小球?yàn)V過(guò)膜高濾過(guò)，臨床診斷通常基于尿蛋白排泄率增高或腎小球?yàn)V過(guò)率下降，同時(shí)排除其他因素導(dǎo)致的慢性腎功能不全。根據(jù)調(diào)查，DN約占糖尿病患者的40%[1],快速增長(zhǎng)的患病率使糖尿病腎病在糖尿病眾多并發(fā)癥中備受關(guān)注。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病腎病缺乏特效藥物和治療手段。且長(zhǎng)期口服藥物對(duì)肝腎造成負(fù)擔(dān)，副作用較多。中藥治療DN、延緩腎衰發(fā)展具有完整診療方案及確切療效。因此，在DN的治療中，中藥干預(yù)已逐漸被越來(lái)越多的人認(rèn)可。三焦辨證理論對(duì)消渴腎病病因病機(jī)的闡述及治療有重要指導(dǎo)意義，本文通過(guò)三焦辨證角度探討清熱利濕法治療DN，從而改善患者預(yù)后和減少其他并發(fā)癥。

1 三焦?jié)裥胺中图跋嚓P(guān)病因病機(jī)

雖然以往不認(rèn)為DN是炎癥性疾病，如今隨著DN研究的深入，西醫(yī)認(rèn)為腎臟炎癥能促進(jìn)DN的發(fā)展，可誘導(dǎo)代謝、血流動(dòng)力學(xué)紊亂。白細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子IL-1，TNF-α,干擾素-γ。誘使腎臟細(xì)胞產(chǎn)生白介素-8及其他趨化因子。啟動(dòng)炎癥循環(huán)，即使在DN早期，已有巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞已沉積在在腎臟中。IL-1可以增加ICAM-1、血管細(xì)胞黏附因子以及鈣粘素的表達(dá)。增加腎臟血管通透性。IL-6在DN中表達(dá)明顯上升[2]TNF-α能促進(jìn)局部ROS生成，增加白蛋白排泄。這與中醫(yī)濕熱傷絡(luò)導(dǎo)致精微物質(zhì)外泄的理論十分符合。

糖尿病病機(jī)說(shuō)法眾多，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，大多認(rèn)為由消渴病程日久，在“糖毒”的長(zhǎng)期潛伏機(jī)體，導(dǎo)致五臟六腑氣化等功能不能正常發(fā)揮，濕、瘀、痰等毒素“混處經(jīng)絡(luò)”，同時(shí)又可以新的致病因素作用機(jī)體，反復(fù)循環(huán)脈中，進(jìn)一步加重腎臟衰竭，導(dǎo)致五臟精氣虛乏，功能失調(diào)加重。

三焦是全身氣機(jī)和津液運(yùn)行輸布的重要通路。而濕性黏滯，最易充斥于三焦中，導(dǎo)致三焦氣機(jī)不利，從而又進(jìn)一步引起水液停聚，甚至濕熱內(nèi)生[3]。如《溫病條辯》所言濕氣侵入人體三焦分別與三焦中肺脾腎相關(guān)。近期對(duì)糖尿病病人相關(guān)分析[4]，表明一旦進(jìn)展到DN，燥熱的臨床表現(xiàn)變得不明顯，而由氣虛陰虧轉(zhuǎn)變?yōu)殛庩?yáng)兩虛，常會(huì)兼有不同程度的濕濁、瘀阻。

1.1 在上焦,濕熱外襲，肺失宣降 DN患者若表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)、咳嗽、煩渴、頭痛而重、身痛、口苦、苔黃、脈洪數(shù)等癥狀,歸屬上焦病變。肺通過(guò)宣發(fā)可以將抵御外邪的衛(wèi)氣布散機(jī)表，固護(hù)機(jī)體。肅降功能可以把百脈交換過(guò)的清氣下降，并將代謝產(chǎn)物和水液通過(guò)腎臟排出體外。若肺的宣發(fā)失暢，郁之則病。上焦?jié)駸崾菨駸崛肭秩梭w的初始階段，葉天士總結(jié)為“溫邪上受,首先犯肺”(《溫?zé)嵴摗?；邪犯衛(wèi)表，陽(yáng)氣被遏制，往往有濕熱不揚(yáng)，頭痛身重等濕郁之癥，常伴有乏力倦怠,溫病條辨提到：“濕氣太過(guò)，反傷本臟化氣”。衛(wèi)表不固，易受濕邪入侵，氣機(jī)調(diào)節(jié)不利，三焦排泄水液不暢，導(dǎo)致水溢肌膚，泛濫機(jī)體。心肺熱盛,損耗氣陰,故見(jiàn)煩渴、苔黃。

DN發(fā)病初期發(fā)生發(fā)展與濕熱密切相關(guān)，患者素體氣虛，或者久病體弱，加之肺為嬌臟，不耐邪氣，六淫邪氣趁機(jī)從耳鼻、肌膚入侵機(jī)體，與肺部?jī)?nèi)生痰濕相互膠著，另外根據(jù)同氣相求理論[5]可知“同則相從，反則相拒”，可以推測(cè)性質(zhì)相同的邪氣之間存在相互聯(lián)系、依附和親和能力，具有特定體質(zhì)的人易患與自己相關(guān)的疾病?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》云：“邪之中人，奈何？岐伯曰：形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！碧岢隽撕c寒相感而致病。同理，糖尿病陰虛生熱，易同自然界熱邪相親和，與濕邪聚而成濕熱；或因濕邪郁而化熱，致濕熱內(nèi)阻，兩者均可引起肺失宣降,氣不行津,聚而成痰濕,出現(xiàn)咳嗽、咳痰，頭暈頭昏等癥；或與外感或內(nèi)生郁熱相合,郁結(jié)肺中，煉成濕熱、痰熱。肅降失調(diào)，水液溢于肌表，產(chǎn)生浮腫。腎臟血流不暢，損傷腎臟，腎之閉藏功能失職，從而出現(xiàn)早期微量白蛋白尿期。《靈樞·五變篇》則明確指出“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑?！惫蕦?duì)于DN患者早期主要病機(jī)是與濕熱等外感邪毒入侵有關(guān)。

1.2 在中焦,脾虛濕阻，升降失衡 患者若有多食易饑、腹脹、消瘦、便秘、苔黃膩等臨床癥狀,當(dāng)屬于中焦病變。調(diào)胃健脾是治療中焦?jié)駸岬年P(guān)鍵之一。內(nèi)生濕邪與脾胃功能失調(diào)相關(guān)。吳鞠通認(rèn)為脾可制濕，卻最為受濕之地，故中焦?jié)褡C最多。脾主運(yùn)化食物和水濕，胃主受納水谷，為“水谷之海?！敝嗅t(yī)認(rèn)為脾為人體后天之本，全靠脾之“運(yùn)化”而生成精微物質(zhì)。脾氣升發(fā)以傳化精微，胃氣下降以排濁。一升一降保持體內(nèi)氣機(jī)平衡，吸收精微物質(zhì)與排出糟粕之間平衡。

消渴腎病在消渴病的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而來(lái)，若過(guò)度攝入食物，嗜好滋膩厚味、辛辣燥熱或酒水，則中焦內(nèi)熱，胃熱津虧，脾陰不足，導(dǎo)致胃強(qiáng)脾弱，脾氣虛無(wú)力運(yùn)化水濕，引起水濕內(nèi)停，濕濁留戀。致使中焦升降之中樞失于推動(dòng)，致使升降開(kāi)合之機(jī)失常。濕郁中焦，氣機(jī)雍滯，胃脘及腹部脹滿，大便黏膩。如《溫病條辨》所講：“升降失司，脘連腹脹，大便不爽。”脾臟運(yùn)化無(wú)力，精微物質(zhì)無(wú)法正常灌溉五臟，導(dǎo)致機(jī)體陰虛生熱。燥熱潛伏于內(nèi)，腎水消耗，陰虛火旺，進(jìn)一步加重中焦之火，水谷精微升發(fā)不利，郁于中焦，易生濕化熱。中焦滋生濕邪后，亦可引自然界濕邪入內(nèi)，內(nèi)濕與外濕現(xiàn)吸引、相結(jié)合。薛生白也云：“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?！闭f(shuō)明了濕與熱相結(jié)合導(dǎo)致濕溫病。此期濕熱與陰虛共存，常有水腫、大量白蛋白尿，甚至水腫，腎功能不斷惡化，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，需要整體治療。

1.3 在下焦，腎虛陰虧，濕熱損絡(luò) 患者若表現(xiàn)為身體困重，小便赤澀、頻數(shù)，渾濁、下肢凹陷性浮腫，腰膝酸軟，屬下焦病變。糖尿病腎病以腎臟為根本，與氣機(jī)之樞紐在脾胃相比，升清降濁之樞紐在腎臟。腎氣虛無(wú)以化氣甚至腎陽(yáng)虛不能宣通水氣；中焦脾陽(yáng)不振，則水濕泛濫，濕熱互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)三焦，絡(luò)脈阻滯，故身體困重，濕熱下注則出現(xiàn)小便赤澀、頻數(shù)；或因腎火旺盛，腎關(guān)不固，精微物質(zhì)隨尿液排出，形成泡沫尿，血尿?！妒?jì)總錄》曰：“渴引水漿。下輸膀胱。小便利多，腿脛消瘦。骨節(jié)酸疼，故名消腎”。腎臟固澀無(wú)力，開(kāi)闔失司，精微物質(zhì)不能循其正常脈道，隨小便排出，成泡沫尿。水濕下沉四肢，出現(xiàn)下肢浮腫，肢體酸軟，腰困無(wú)力。濕熱雍盛，侵襲肝膽出現(xiàn)口苦，濕困胃腸則腹瀉。陽(yáng)不化氣，濕溢四肢出現(xiàn)全身水腫甚至出現(xiàn)支飲、鼓脹、心衰等并發(fā)癥，甚至形成關(guān)格之證。研究表明，腎衰后期，濕熱型和瘀血型較為普遍[6]。濕邪長(zhǎng)期侵入人體，可阻滯氣機(jī)，脾不升清，腎開(kāi)闔失司，濕熱毒邪積聚腎臟導(dǎo)致“濕熱傷絡(luò)”,或與外感濕熱膠著，化濕化熱，逐漸耗傷腎絡(luò)兼消耗營(yíng)陰，致使病情反復(fù)。

DN早期以肺、脾、腎三臟虧虛為主，導(dǎo)致氣化失常，津液運(yùn)行障礙，三焦不通，或外感濕、熱等邪，或者內(nèi)生濕、熱、瘀濁等毒邪，這些病理產(chǎn)物又可加重五臟負(fù)擔(dān)，后期主要腎元虛衰，濕、熱、瘀各種邪氣伏于腎之血絡(luò)，亦會(huì)牽連心肺諸臟，導(dǎo)致患者病情遷延不愈?？傊?，DN可從濕熱分型，治療DN可以從利三焦、清濕熱入手。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥以三焦論治 清熱化濕貫穿其中:治療DN中濕熱之邪，若外感熱毒用銀翹解毒散或三仁湯宣發(fā)通透。濕熱中阻用藿樸夏苓湯健脾利濕;用四妙散合石韋、虎杖治療下焦?jié)駸?。消渴腎病治療上應(yīng)分輕重緩解、辨清主癥、兼癥及變癥。急性期以治標(biāo)為主，反之以治本為先。治療上DN應(yīng)兼顧三關(guān)(胃關(guān)、前關(guān)、后關(guān))，分期醫(yī)治，在中下二焦脾腎虧虛，中濕熱證型，可兼有絡(luò)損。用蒼術(shù)、荷葉、佩蘭清熱化濕，又可與丹參活血湯配伍，治療腎性貧血，與茯苓配伍，健脾滲濕，專攻利水滲濕。劉寶厚教授[7]在臨床發(fā)現(xiàn)濕熱癥DN中占57.26%，總結(jié)出“濕熱不除，蛋白難消”、“標(biāo)本皆治，祛邪為主”等個(gè)人獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。在“防病、治病、預(yù)防復(fù)發(fā)”的治病原則下，病證結(jié)合以治療。臨床DN特別是大量蛋白尿者，常合并反復(fù)感染，上焦常合并急性咽炎、扁桃體炎；中焦常合并胃腸炎；下尿路常繼發(fā)泌尿道及盆腔感染。治療上分首先解決疾病主要矛盾，或清熱燥濕、或溫陽(yáng)化濕，只有徹底清除濕熱，疾病才能明顯好轉(zhuǎn)[8]。分三焦論治濕熱的基礎(chǔ)上應(yīng)該兼顧補(bǔ)脾固腎，通腑泄?jié)?，必要時(shí)給予蟲(chóng)類藥物以活血通絡(luò)。

2.2 善用黃連 中藥黃連醫(yī)用時(shí)間久遠(yuǎn)，具有清熱燥濕的作用，常用于DN的治療。黃連在疾病治理中對(duì)于實(shí)熱證、臟腑因火郁不通暢者或者濕熱泄瀉有重要作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主治熱氣，目痛，眥傷……腹痛，下痢，婦人陰中腫痛。久服令人不忘”?！侗静菥V目》指出其主治“小便如油”。具有抗感染、降低血糖、減輕氧化應(yīng)激、治療心腦血管疾病等眾多作用[9]。有相關(guān)研究表明：黃連中含有生物活性黃連素(小襞堿)通過(guò)降低血糖，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、減少炎癥反應(yīng)、減緩腎纖維化等途徑起到保護(hù)腎臟的作用。DN患者使用黃連素后，可以通過(guò)上調(diào)環(huán)核苷酸磷酸二酯酶活性及異檸檬酸脫氫酶基因間接控制血糖[10]。同時(shí)可調(diào)節(jié)AMPK-mTOR通路改善受體多種通路等途徑，修復(fù)高糖導(dǎo)致的腎小球臟層上皮細(xì)胞的損傷。黃連素可以通過(guò)調(diào)節(jié)EP4/Gas/AC/CAMP信號(hào)通路上的多個(gè)靶點(diǎn)，減輕腎組織病理?yè)p害及超微結(jié)構(gòu)變化，保護(hù)DN腎臟功能抑制腎纖維化[11]。黃連素通過(guò)降糖、降脂、降尿酸減少胰島素抵抗，抑制NO的生產(chǎn)以抑制多元醇通路的激活，改善患者高血脂狀態(tài)及減少尿蛋白的排泄。黃連的組合復(fù)方在治療糖腎方面有很多記載?！秱浼鼻Ы鹨健酚涗洝包S連丸”,能清熱益氣。臨床研究表明，黃連溫膽湯可以明顯改善濕濁阻滯型DN蛋白尿，同時(shí)降低血肌酐和增加腎小球?yàn)V過(guò)率[12]。

2.3 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治通過(guò)機(jī)體自身調(diào)節(jié)以通利三焦，清利濕熱，對(duì)治療糖尿病腎病具有良好的輔助作用。中藥保留灌腸是治療糖尿病腎病后期腎衰竭常用的治療手段，通過(guò)直腸局部給藥，吸收入血脈，通達(dá)全身，達(dá)到治療目的，與內(nèi)服作用殊途同歸。其中糖尿病腎病常用的灌腸藥物有大黃、六月雪、蒲公英、煅龍骨。用法為20 ml保留灌腸，灌腸后保留15 min以上，2次/d。2周為1個(gè)療程。其中大黃性寒味苦，主瀉下攻毒，活血化瘀，可延緩腎衰的進(jìn)程[13]。蒲公英、六月雪清熱解毒化濕，龍骨軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀。四藥合用，共同起到濕解毒的功效。臨床亦可用尿毒清顆粒灌腸，以改善尿毒癥患者氧自由基的含量，減輕患者腎臟慢性微炎癥。有研究表明：在對(duì)照組使用中藥的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組加用低頻脈沖輔助治療,選足三里、血海等穴位，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程(2個(gè)月)治療后，實(shí)驗(yàn)組尿蛋白定量較對(duì)照組明顯減少，腎功能有所恢復(fù)[14]。中藥足浴、中藥貼敷、耳穴、磁熱療法等外治法亦可起到提升患者免疫力，祛濕排毒的作用。

3 小 結(jié)

DN病因病機(jī)復(fù)雜,各醫(yī)家辨證不一。以吳鞠通三焦辨證診治糖尿病腎病簡(jiǎn)潔明了,臨床往往三焦?jié)駸岚Y狀合并出現(xiàn)，因此需要合而治之才能效果顯著[15]?！皾駸帷敝邦愃朴诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中感染，亦可分部、分臟腑重點(diǎn)治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用ACEI/ARB控制尿蛋白、延緩腎衰進(jìn)展，中醫(yī)辨證運(yùn)用三焦辨證理論，根據(jù)三焦病因病機(jī)的不同，不拘泥于補(bǔ)脾益腎之法，運(yùn)用中草藥或扶正泄?jié)岜ＤI湯、芪藥消渴膠囊等中成藥與ACEI/ARB的聯(lián)合以扶正祛邪、標(biāo)本兼治，綜合運(yùn)用清熱利濕法各期治療糖尿病腎病，可更好控制病情。另外中藥觀察患者療效既要觀察患者表現(xiàn)癥狀或者中醫(yī)癥候，也要注重結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化驗(yàn)結(jié)果，兩者結(jié)合才能獲得較好療效。