劉旭生教授運用補(bǔ)脾益腎法治療慢性腎臟病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗＊

劉枚芳，李曉朋，劉旭生，張 蕾＊＊

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405；2. 廣東省中醫(yī)院 廣州 510120；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣州 510120）

劉旭生教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教授，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，腎科主任，腎病?？茖W(xué)科帶頭人。國家中醫(yī)臨床研究基地重點病種（慢性腎臟?。┴?fù)責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局腎病重點?？茀f(xié)作組大組長之一，牽頭重點病種慢性腎衰及尿血病協(xié)作研究。全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，全國第二屆百名杰出青年中醫(yī)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，廣東省中醫(yī)院名醫(yī)。從事內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作三十余年，對慢性腎臟?。–KD）的診治方面造詣頗深。

CKD 屬于中醫(yī)學(xué)水腫、尿血、尿濁、癃閉、虛勞等范疇，其病程日久，病情遷延，發(fā)展至后期為慢性腎衰，是由腎病日久，致腎氣衰竭，氣化失司，濕濁尿毒不得下泄，以少尿甚或無尿，或以精神萎靡，面色無華，口有尿味等為常見癥狀的腎衰病。CKD 已經(jīng)成為我國的主要公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)研究表明，中國成年人CKD 總患病率為10.8%[1]，因此，目前中國大約有1.2 億CKD 患者。CKD 治療費用高昂，美國NIH 近五年數(shù)據(jù)表明，CKD4-5 期患者人均花費為2.5-6.5 萬美元/（人·年）。然而，盡管有大量研究關(guān)注CKD 防治策略，但目前尚無有效措施可阻斷疾病進(jìn)程。由于缺乏有效延緩疾病進(jìn)展的手段，高昂的治療費用并未改變CKD 的不良結(jié)局，CKD 晚期患者的年均死亡率超過20%，是普通人群的10倍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，ACEI/ARB 類藥物治療早中期CKD 發(fā)揮了一定的療效，但CKD 能否常規(guī)使用該類藥物及其對患者的臨床獲益目前仍備受爭議。近年來，中醫(yī)藥研究及應(yīng)用在全球范圍內(nèi)得到了廣泛的關(guān)注，大量研究亦已初步證實中醫(yī)藥在延緩CKD 方面有著獨特的療效和優(yōu)勢，故通過學(xué)習(xí)名中醫(yī)經(jīng)驗等方法，來探索中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的有效方法具有非常重大的意義。

1 追古溯源，探尋病機(jī)

劉旭生教授認(rèn)為，CKD 的發(fā)生發(fā)展無外乎內(nèi)、外兩因，外因有外邪侵襲、藥毒等所致，內(nèi)因由先天不足、情志過極、勞累、房勞過度等致臟腑虧虛，功能失衡而發(fā)病。外因是誘發(fā)因素，臟腑虧虛是病理基礎(chǔ)，以正虛為主，其正虛主要有肺、脾、腎三臟，脾腎不足為關(guān)鍵，脾虛是疾病發(fā)病及病機(jī)演變的重要環(huán)節(jié)，腎虛是疾病演變與轉(zhuǎn)歸的必然結(jié)果。正如《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“水之為病，其脈沉小，屬少陰。”脾腎虧虛，精微下注，則致尿濁；脾氣虧虛，失卻運化，水濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱傷絡(luò)，或脾腎虧虛，失其攝納之職，則可見尿血。

金代補(bǔ)土大家李東垣曾言“人之百病皆由脾胃衰而生也。”“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。”李東垣十分強(qiáng)調(diào)脾胃在人身的重要作用，在五行當(dāng)中，脾胃屬于中央土，故其學(xué)說也被稱作“補(bǔ)土派”。劉旭生教授非常推崇李東垣《脾胃論》的補(bǔ)土理論，主張“以后天養(yǎng)先天”，臨床擅用補(bǔ)土法防治慢性腎臟病。又如《醫(yī)宗必讀·虛勞》所言：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也。”

劉旭生教授在治療CKD 時非常重視調(diào)理脾腎認(rèn)為，脾腎氣虛貫穿于慢性腎臟病發(fā)展的始終，尤其發(fā)展至中晚期，脾腎氣虛之象愈顯，因此在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，還要兼顧健脾，以后天養(yǎng)先天，一則令脾胃健運，正氣充沛，邪自消退；二則氣機(jī)升降有序，水液通調(diào)。慢性腎臟病發(fā)展至中晚期，久病必瘀，濕瘀互結(jié)，血行不暢會致使水液滯留，而水液聚集也可壅塞脈道形成瘀血，由此可見瘀血可致水濕，水濕亦可致血瘀?？傊瑲馓?、瘀血、水濕三者彼此因果，相互構(gòu)成了一個惡性循環(huán)，演變?yōu)樘搶崐A雜、本虛標(biāo)實之證。

本研究臨床癥候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病發(fā)展過程中脾腎氣虛證約占56.3%，其中約85.6%的氣虛證患者兼夾血瘀證，因此，劉教授經(jīng)過長期的臨床實踐，在《內(nèi)經(jīng)》“平治于權(quán)衡”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，逐步確立了慢性腎臟病以脾腎氣虛，水濕瘀阻為核心的基本病機(jī)理念，發(fā)展出“補(bǔ)脾益腎以療其本，活血利濕以治其標(biāo)”的獨特學(xué)術(shù)思想。

2 法古參今，巧創(chuàng)新方

劉旭生教授學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《脾胃論》及《醫(yī)宗必讀》等傳統(tǒng)中醫(yī)理論，提出CKD 以脾腎氣虛為本，水濕瘀阻為標(biāo)的核心病機(jī)，確立以補(bǔ)脾益腎、活血利濕為基本治法，注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)理論的有機(jī)結(jié)合，汲取現(xiàn)代腎病醫(yī)家學(xué)術(shù)思想精華。如張大寧教授主張補(bǔ)腎活血法治療CKD，鄒燕翔教授主張溫腎活血法治療CKD，楊霓芝教授提倡益氣活血法治療CKD 等，結(jié)合長期的辨證施治及臨床用藥經(jīng)驗，梳理了全國30家中醫(yī)腎病重點專科方案，逐漸形成具有嶺南特色的補(bǔ)脾益腎方，申報廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑“補(bǔ)脾益腎顆?！?。

補(bǔ)脾益腎方由四君子湯化裁而來。《宋·太平惠民和劑局方》云：“四君子湯，處方人參（去蘆）、甘草（炙）、茯苓（去皮）、白術(shù)，各等分。炮制上為細(xì)末。治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之。常服溫和脾胃，進(jìn)益飲食，辟寒邪瘴霧氣?！眲⑿裆淌诮Y(jié)合嶺南地區(qū)CKD 患者素體脾虛、氣虛易瘀的特點，師古而不泥古創(chuàng)新此方，擬方為：北黃芪15-30 g，菟絲子10-30 g，黨參15-30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15-30 g，何首烏15-20 g，薏苡仁15-30 g，丹參15 g，甘草5 g。劉教授認(rèn)為，人參性味厚重，且價格高昂，不利于慢性腎病患者久服，故方中常用黨參、黃芪以促氣化，既符合CKD 脾腎氣虛的基本病機(jī)，又有廉驗之利；方中菟絲子既可平補(bǔ)肝腎，又可以避免何首烏甘溫滋膩礙胃；丹參既有活血通絡(luò)之能，且能祛瘀水之結(jié)；以薏苡仁、白術(shù)易澤瀉，補(bǔ)脾以化濕，利濕以健脾；甘草調(diào)和諸藥?？傊?，此方整體用藥動靜結(jié)合，藥性平和，適宜CKD 患者長期守方服用。

補(bǔ)脾益腎方以黃芪、菟絲子為君。黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“上品，味甘微溫，補(bǔ)虛?！薄侗静菥V目》謂之“益元氣而補(bǔ)三焦”；菟絲子，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“上品……主補(bǔ)不足，益氣力，肥健人?！北避巍⑤私z子二藥為君，共奏補(bǔ)脾氣、溫脾陽、益腎氣、填腎精之功，使氣血得以生化，濕濁得以運化，血脈得以宣通。以黨參、白術(shù)、茯苓、淮山、制首烏為臣，取四君之意以助黃芪健脾益氣，助菟絲子固腎益精，五味藥物共助君藥以補(bǔ)脾益腎。佐以薏苡仁、丹參等，可健脾利濕，益胃泄?jié)?，活血化瘀。全方共奏補(bǔ)脾益腎、活血利濕之功。凡臨床癥見倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，或脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，或腰膝酸痛，夜尿多、蛋白尿、血尿，舌質(zhì)淡暗齒痕，苔膩，或舌下脈絡(luò)紫黯，脈細(xì)澀尺沉，辨證為脾腎氣虛，水濕瘀阻證者皆可用。

臨床研究證明，黃芪能有效緩解腎功能惡化[2-3]，且藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪、黨參均具有增強(qiáng)機(jī)體免疫、增加腎臟血流、抗腎小球纖維化等多方面的作用，黨參還具有增強(qiáng)造血功能的作用[4]；菟絲子則具有抗骨質(zhì)疏松、提高免疫、抗遺尿和具有性激素樣等作用[5]；山茱萸、薏苡仁則具有調(diào)節(jié)免疫、降血糖、調(diào)血脂、抗腎間質(zhì)纖維化等重要的藥用價值[6-7]；白術(shù)、茯苓則均具有利尿、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤的功能，茯苓還具有抗氧化、抗炎等多種藥理作用[8-9]。丹參通過改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂等，以延緩腎間質(zhì)纖維化[10]，何首烏具有補(bǔ)血樣作用[11]。

3 臨證權(quán)變，妙用藥對

劉旭生教授臨證雖以補(bǔ)脾益腎為法，但不拘泥于脾腎，提出在核心方的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼證隨證加減，藥物加減不超過2味。陽虛甚者：癥見畏寒肢冷，夜尿頻多，面色晄白，加用淫羊藿、肉蓯蓉；兼濕濁證者：癥見惡心嘔吐，納呆腹脹，身重困倦，舌苔厚膩，加用春砂仁、藿香；兼濕熱證者：癥見惡心嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干口苦，脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔黃膩，加薏苡仁、大黃；兼血瘀證者：癥見肌膚甲錯、皮下瘀斑、舌質(zhì)暗，加丹參、三七。同時，充分運用多種治療手段，配合中藥灌腸：常用灌腸方：生大黃30 g、牡蠣30 g、蒲公英30 g、益母草30 g，有陰凝征象者，加附子3 g，濃煎成50 mL，加生理鹽水50～100 mL 保留灌腸，每次保留時間30 min以上，每天1次，每周5次。

藥對是補(bǔ)脾益腎方配伍的核心，“藥有個性之特長，方有合群之妙用”，劉教授常采用功效相同或相助的藥物并用，或協(xié)同作用，增強(qiáng)藥效，或抑其所短，專取其長，如黃芪和三七、女貞子和旱蓮草、菟絲子和山萸肉、黃精和白術(shù)、制首烏和丹參等均是劉教授常用藥對，臨床效果顯著。廣東省中醫(yī)院腎病科根據(jù)黃芪、三七藥對研制成院內(nèi)制劑三芪口服液（原通脈口服液，主要成分有黃芪、三七等），臨床研究表明，該口服液對慢性腎臟病患者的臨床癥狀具有明顯改善，而且能夠明顯抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖及減緩腎纖維化[12-15]。另外，劉教授善用女貞子、旱蓮草，入肝腎兩經(jīng)，相須為用，可補(bǔ)肝益腎，清虛熱；菟絲子，補(bǔ)陽益陰，具有溫而不燥、補(bǔ)而不滯的特點，為平補(bǔ)肝、脾、腎之良藥，山茱萸，酸、澀，性微溫，功用補(bǔ)益肝腎，澀精縮尿，二藥合補(bǔ)肝腎，填精益髓，補(bǔ)斂效宏；黃精，能滋補(bǔ)肺脾腎三臟之陰，與白術(shù)合用能脾腎并補(bǔ)，同時白術(shù)燥濕醒脾，可防黃精滋膩礙脾；制何首烏善補(bǔ)以守為主，丹參善行以走為用，二藥合用，一守一走，既益腎平肝，又能活血祛瘀通絡(luò)。

廣東省中醫(yī)院腎病科在劉旭生教授的牽頭下，在整合全行業(yè)精華的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)論證，制定了國家行業(yè)專項的研究方案，在全國23家三級甲等醫(yī)院腎病?？崎_展以補(bǔ)脾益腎法為主治療CKD4期的多中心隨機(jī)對照研究，現(xiàn)已經(jīng)完成了全部病歷的觀察，統(tǒng)計結(jié)果表明，與西藥氯沙坦鉀比較，以補(bǔ)脾益腎方為代表的中醫(yī)藥對延緩慢性腎臟病的進(jìn)展具有更好的療效。

4 驗案舉隅

案一：

容某某，男，45歲。以“發(fā)現(xiàn)蛋白尿9年，血肌酐升高伴神疲乏力1 月”為主訴于2018 年5 月15 日門診初診?；颊?010 年婚檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），腎功能不詳，未重視及進(jìn)一步診療。2018 年4 月初因“眼底出血”在外院查腎功能提示血肌酐702μmol/L，彩超提示雙腎縮小，建議患者血液透析治療，患者拒絕，于2018年5月15日至廣東省中醫(yī)院劉旭生教授門診尋求中醫(yī)藥治療。癥見疲倦乏力，雙下肢凹陷性浮腫，腰脊酸痛，胃脘脹悶，納差，夜尿4-5次，大便粘膩不爽。舌暗紅，舌邊齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)，尺弱。完善相關(guān)檢查：生化：尿素（Urea）20.15 mmol/L，血肌酐（Cr）705.7μmol/L，尿酸（UA）847.1 μmol/L；離子：鈉（Na）136.88 mmol/L，磷（P）1.95 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）76 g/L；甲狀旁腺激素（PTH）1880 pg/mL；肝功：白蛋白（ALB）39.3 g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（PRO）++，尿潛血（BLD）+++；泌尿系彩超：雙腎縮小，實質(zhì)見回聲增高，實質(zhì)與集合系統(tǒng)分界不清，符合慢性腎臟病聲像。根據(jù)檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷為慢性腎臟病5 期，排除繼發(fā)性因素，考慮原發(fā)病因為慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，四診合參，辨證為脾腎氣虛、濕濁瘀阻，治以補(bǔ)脾益腎，活血利濕，中藥處方如下：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，丹參15 g，制何首烏15 g，薏苡仁20 g，益智仁15 g，白芍15 g，桃仁10 g，炙甘草5 g。14 劑，水煎服，日1 劑。中成藥予海昆腎喜膠囊（每次0.44 g，每日3次）、尿毒清膠囊（每次5 g，每日3 次）降濁，三芪口服液（院內(nèi)制劑，主藥為黃芪、三七等，每次10 mL，每日3 次）益氣活血，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)降壓護(hù)腎、補(bǔ)鈣、糾酸、改善貧血等慢性腎臟病一體化治療，囑兩周后復(fù)診。

二診：2018 年5 月29 日，患者訴乏力較前改善，雙下肢輕度浮腫，仍時有腰酸痛，夜尿2-3 次，大便溏，每日1-2 次，納一般，眠欠佳。舌暗紅，齒痕減輕，苔薄白，脈沉細(xì)，尺稍弱。復(fù)查實驗室指標(biāo)，腎功能：Cr702 μmol/L，BUN20.15 mmol/L，尿酸正常；尿常規(guī)：PRO（++），BLD（+++）。中西醫(yī)診斷同上一診，治法不變，中藥處方在前方基礎(chǔ)上去白芍，改茯苓為茯神：黃芪30 g，黨參15 g，茯神20 g，白術(shù)15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，丹參15 g，制何首烏15g，薏苡仁20 g，益智仁15 g，桃仁10 g，炙甘草5 g。共14 劑，水煎服，日1劑。

三診：2018 年6 月10 日，患者訴疲倦、腰酸明顯改善，雙下肢無浮腫，暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，尺脈有力。復(fù)查實驗室指標(biāo)，腎功能：Cr525 μmol/L，BUN17.63mmol/L，UA646μmol/L；尿常規(guī)：PRO（+），BLD（++）；血常規(guī)：Hb98g/L。患者癥狀及實驗室指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，中藥湯劑守方治療，效不更方，繼服14 劑。2018 年7 月10 日 復(fù) 查 腎 功 能：Cr421μmol/L，BUN15.48mmol/L，UA503μmol/L。2018 年12 月4 日復(fù)查 腎 功 能：Cr322μmol/L，BUN16.11mmol/L，UA44 4μmol/L；血常規(guī)：Hb104g/L。后規(guī)律門診治療至今，病情穩(wěn)定。

按語：慢性腎衰是慢性腎臟病發(fā)展的中晚期階段，其核心在于由于腎主氣化的功能減退，脾腎氣虛是慢性腎衰的基本病機(jī)，其中又有陰陽偏盛偏虛、寒熱虛實之不同，腎藏精是腎之氣化功能得以正常發(fā)揮的基礎(chǔ)，脾之運化輸布精微是腎精得以后天給養(yǎng)補(bǔ)充的關(guān)鍵，腎為人體氣化之根，脾為氣血精微生化之源，腎為生氣之根，脾為生氣之源，氣能生血行血，脾腎虧虛與氣血關(guān)系失調(diào)可以相互影響，互為因果。由于腎臟結(jié)構(gòu)及功能的損傷，血肌酐、尿素氮等主要通過腎臟濾過從尿排泄的代謝廢物在體內(nèi)蓄積，從而引起全身的臨床表現(xiàn)及西相應(yīng)的實驗室指標(biāo)異常，可歸結(jié)為由于正氣損傷所致的邪氣內(nèi)盛，并且停留體內(nèi)，從而引起多種臨床癥候表現(xiàn)。劉旭生教授認(rèn)為，該患者神疲乏力為氣虛的典型表現(xiàn)，雙下肢浮腫為脾腎氣虛，氣化功能不足所致的津液輸布障礙，因水為陰，蘊(yùn)于肌膚，又濕邪重濁，則水液下注以為雙下肢浮腫；腰為腎之府，腎氣虛則腰府失于濡養(yǎng)，不榮則痛；又脾腎氣虛則水濕、瘀血等內(nèi)停，停于腰則經(jīng)脈瘀滯不通，不通則痛；夜尿多為腎之氣化及脾之升清、運化功能不足的表現(xiàn)；大便溏為脾氣虛，脾失健運，水濕從大便而下注的表現(xiàn)；舌為心之外竅，氣血阻滯與經(jīng)脈，舌為最易觀察，故血瘀多見舌質(zhì)暗紅；脈細(xì)為不足，沉為主里，張仲景言，“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)之有水”，慢性腎衰患者多見沉細(xì)之脈也說明該病多為脾腎虛損內(nèi)傷為主。方中以黃芪量大為君，黨參、茯苓健脾，杜仲、桑寄生補(bǔ)腎為臣，丹參活血養(yǎng)血，制何首烏補(bǔ)腎兼以養(yǎng)血，薏苡仁健脾利水瀉濁，益智仁補(bǔ)腎固精以縮尿，白芍入血分，兼有利水之功，桃仁活血化瘀兼能潤腸，與白芍協(xié)同為用，可以促進(jìn)瘀血、濁毒等從魄門而出，皆為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥以為使。全方共奏補(bǔ)脾益腎，活血利濕之用。方中皆為平常之藥，補(bǔ)益之中無滋膩之嫌，活血之時無破血傷正之憂；降濁而不用將軍等孟浪之物，藥平性穩(wěn)，適合長久服用，這也符合慢性腎衰病程日久，虛實夾雜的特點。蓋慢性腎衰為腎系疾病的中晚期，完全逆轉(zhuǎn)絕非易事，既病則防變、防傳，延緩疾病進(jìn)展，防止并發(fā)癥是目前治療該病的首要目標(biāo)，在脾腎不足這一基本病機(jī)的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治是重要的原則，該患者得效之關(guān)鍵也在于辨證準(zhǔn)確、守法守方、堅持治療。

案二：

患者崔某，男，74 歲，因“反復(fù)蛋白尿3 年，反復(fù)浮腫1 年”于2016 年11 月30 日初診：緣患者3 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時于中山醫(yī)院住院治療，實驗室檢查：血肌酐280 μmol/L，尿蛋白2+，診斷為“慢性腎衰竭、腎病綜合征”，后轉(zhuǎn)至廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，實驗室檢查：血肌酐497 μmol/L，尿蛋白2+。2017年11月19日，實驗室檢查：血肌酐496μmol/L，尿素氮17.3 mmol/L，胱抑素3.25 mg/L，白蛋白17.9 g/L；血常規(guī)：血紅蛋白99 g/L；西醫(yī)診斷為慢性腎臟病5期，治療效果不佳?，F(xiàn)癥見：神疲乏力，臉色晦暗，腹脹納差，雙下肢重度水腫，尿量減少，小便夾有泡沫，大便2次，舌淡暗，苔白膩，脈沉遲。中醫(yī)診斷：慢性腎衰；辨證為脾腎氣虛，水濕瘀阻；治以補(bǔ)脾益腎，活血利濕。中藥處方：黃芪30 g、白術(shù)20 g、仙靈脾15 g、茯苓30 g、當(dāng)歸15 g、丹參20 g、桂枝5 g 砂仁5 g（后下）、陳皮5 g、澤瀉20 g、甘草3 g，7 劑，水煎服，日1 劑。中成藥予以三芪口服液，每日3次，每次2支。

二診：患者訴胃納較前好轉(zhuǎn)，余癥同前，舌淡暗，苔白膩，脈沉遲。實驗室檢查：血肌酐478μmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白108 g/L，白蛋白20.7 g/L，中藥效不更方。

三診：服用上方藥物后尿量增多至2000 mL，體重減輕5 kg?；颊咴V疲倦、胃納較前好轉(zhuǎn)，臉色晦暗，四肢皮膚瘙癢，雙下肢輕度水腫，大便2 次，質(zhì)干，舌淡暗，苔白膩，脈沉遲。實驗室檢查：血肌酐113μmol/L，血白蛋白25.4 g/L。中成藥予以黃葵膠囊、海昆腎喜膠囊、三芪口服液等。中藥處方：在前方基礎(chǔ)上增加熟地黃20 g、土茯苓20 g、白鮮皮15 g、澤蘭15 g。

此后患者規(guī)律復(fù)診于劉教授門診，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于2018 年8 月28 日復(fù)查：血肌酐95 μmol/L，白蛋白42.3 g/L，尿常規(guī)正常，尿蛋白濃度222 mg/L，尿蛋白肌酐比0.25，血常規(guī)：血紅蛋白126 g/L。治療效果顯著，現(xiàn)維持門診中藥辨證治療。

按：患者體倦乏力、舌淡為脾腎氣虛，氣血生化乏源，機(jī)體失養(yǎng)之象；面色晦暗為腎虛水氣上泛之象；雙下肢浮腫為脾腎氣虛、水濕運化失常，蘊(yùn)于肌膚之象；腹脹、納差為脾虛失運，不能運化水谷之象；小便夾有泡沫為腎虛不固，精微下注所致；舌暗為血瘀表現(xiàn)；苔白膩為水濕表現(xiàn)；尿量減少、大便費力為二陰失司之象。患者服藥后疲倦減輕，雙下肢水腫緩解，身心安泰，食欲良好，體力恢復(fù)，慢性并發(fā)癥減輕，毒素清除充分，是脾腎之氣逐漸恢復(fù)，水濕濁毒得泄之佳兆。

《類證治裁·內(nèi)景綜要》說“一身所寶，惟精氣神。神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神。固精者身之本，氣者神之主，形者神之宅也”。CKD 脾腎氣虛之象顯著，《景岳全書·脾胃》提到脾胃為水谷之海，腎為精血之海。“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯?！薄八戎１举囅忍鞛橹?，而精血之海又賴后天為之資?！逼⒛I兩臟相互協(xié)作，共同調(diào)節(jié)機(jī)體功能。因此，治療上，劉教授常常在脾與腎的關(guān)系中著手，在長期的臨床實踐中認(rèn)識到脾腎氣虛貫穿CKD 始終，其因氣虛而發(fā)病，因血瘀而致疾病遷延難愈，其中脾腎氣虛為本，濕濁、瘀血為標(biāo)，二者互為因果，尤其發(fā)展至中晚期，濕瘀互結(jié)，構(gòu)成本虛標(biāo)實、虛實夾雜的病機(jī)特點，故治以補(bǔ)脾益腎，活血利濕，中藥以補(bǔ)脾益腎方加減，可有效地改善CKD 患者臨床癥狀，從而延緩疾病進(jìn)入透析，療效肯定，臨床值得推廣。