藥師參與門診老年高血壓患者慢病管理的效果評價*

吳 玲，王振山，謝 龍

南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院，南京 210024

高血壓病是常見的心血管疾病，是腦卒中、冠心病、心腎功能衰竭的主要發(fā)病因素，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。目前我國約有2 億高血壓病患者，約占全球高血壓病總?cè)藬?shù)的1/5。高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢；但人們對高血壓的知曉率、治療率和控制率卻處于較低水平[1]。老年高血壓患者常有多種疾病和多重危險因素并存、合并用藥種類多等特點。有研究顯示，每增加1 種慢性病，多重用藥風險增加1.3 倍[2]。多重用藥的老年患者存在用藥間隔隨意、使用方法錯誤等狀況[3]。本研究通過藥師參與老年高血壓患者的治療團隊，對其進行用藥教育，開展藥學服務(wù)，以期證實藥師參與老年高血壓患者慢病管理的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018 年10 月至2019 年3 月，選擇本院門診高血壓患者200 例。納入標準：①符合2010 年《中國高血壓防治指南診斷》的標準[3]；②年齡≥65 歲；③病情穩(wěn)定，意識清楚，認知功能正常，溝通無障礙；④患者對此次研究內(nèi)容充分了解。排除標準：①認知功能障礙不能配合評估測試的患者；②有精神障礙者；③重癥或終末疾病及癌癥患者。脫落標準：①未完成隨訪者；②失聯(lián)患者；③死亡患者。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組100例，兩組患者的年齡、性別、病程及高血壓分級等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

干預(yù)組由藥師通過電話隨訪或者藥學門診咨詢的方式進行藥學服務(wù)，隨訪時間每月一次，持續(xù)12 月。對照組只在發(fā)藥窗口接受常規(guī)用藥指導(dǎo)，不作隨訪。隨訪結(jié)束后兩組患者均接受用藥依從性、高血壓知識知曉率、血壓控制率調(diào)查。給予兩組患者發(fā)放高血壓相關(guān)知識和用藥依從性調(diào)查問卷，建立用藥檔案，并對用藥方案進行評估，其內(nèi)容：①患者疾病情況：高血壓分級、危險因素、合并癥等；②用藥情況：具體藥物種類、用法用量、服藥依從性、是否經(jīng)常換藥、換藥原因、是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等；③行為狀況：吸煙史、飲酒史、生活習俗、飲食結(jié)構(gòu)、運動鍛煉等；④知識文化水平：學歷、學習能力、對自身疾病的認識水平等。如發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)性問題，藥師與醫(yī)師溝通，確定患者目前用藥方案的合理性，經(jīng)醫(yī)師同意后進行個體化調(diào)整并對患者進行用藥教育，內(nèi)容為：①藥師與醫(yī)師共同制定和調(diào)整的用藥方案，注重個體差異，聽取患者提出的問題，根據(jù)藥理學、藥效學與藥動學特點，給予用藥指導(dǎo)，講解藥物的用法用量、服用方法、不良反應(yīng)等的注意事項,使患者掌握科學的用藥方法；②向患者宣傳高血壓基礎(chǔ)知識、血壓自我監(jiān)測、生活方式管理、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、情緒調(diào)適等，指導(dǎo)自我管理，鼓勵家屬支持配合等；③提高用藥依從性，對患者的血壓控制水平及用藥依從性進行記錄，督促按時用藥，避免出現(xiàn)漏服、忘服的情況。

1.3 評價指標

1.3.1 血壓控制率 糖尿病患者血壓<130/80mmHg；其余患者血壓<140/90 mmHg。收縮壓和舒張壓均在血壓達標范圍內(nèi)為控制，否則屬未控制。

1.3.2 高血壓認知水平 采用自制問卷調(diào)查患者對高血壓的認知水平，問卷內(nèi)容包括對疾病認知和用藥知識兩方面，≥60 分為及格，≥80 分為良好。

1.3.3 用藥依從性 采用改良的Morisky 問卷[4]調(diào)查：①您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②您是否有時不注意服藥？③當您自覺病情改善時，是否曾停藥？④當您服藥后自覺癥狀加重時是否曾停藥？以上4 個問題回答均為否定，為依從性佳；在4 個問題中只要有1 個問題回答肯定，屬依從性差。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，同組資料前后采用McNemar 檢驗,等級資料采用秩和檢驗,計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

干預(yù)組脫落13 例，對照組脫落7 例，總脫落率為10.00%（20/200）。最終納入統(tǒng)計病例數(shù)為180例，即干預(yù)組87 例、對照組93 例。年齡最小67 歲，最大89 歲，平均（78.57±5.27）歲。包括高血壓在內(nèi)，有98.30%的患者有兩種或兩種以上的慢性疾病，慢病種數(shù)平均（5.11±1.69）種，服用藥物種類≥5 種達87.20%，人均用藥（7.31±2.36）種。

2.2 隨訪情況

本研究期間藥師為干預(yù)組提供咨詢共計1044次，其中面對面咨詢635 次（60.8%），電話隨訪409次（39.2%）。發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)習慣問題共59 例次，其中用藥方法錯誤5 例次（7.9%），內(nèi)中4 例次為控釋片或膠囊掰開服用、1 例次為用藥時間不當。6 例次（9.5%）為藥物用量不適宜，包括藥物劑量和用藥頻次。患者漏服藥物5 例次（7.9%），其中3 例次為藥師隨訪發(fā)現(xiàn)，2 例次自行發(fā)現(xiàn)前來咨詢。存在重復(fù)用藥12 例次（19.0%），其中同種藥品不同商品名3 例次，復(fù)合制劑包含同樣成分9 例次（4 例次為中成藥）。患者自行更改用藥方案5 例次（7.9%），包括停藥2 例次、自服其他降壓藥1 例次，擅自更改劑量2例次。藥品選擇不當23 例次（36.6%），其中選藥不適宜5 例次，存在藥物相互作用18 例次。療程問題2 例次（3.2%）。其他問題2 例次（3.2%），為服用抗凝藥未規(guī)律監(jiān)測國際標準化比值（INR）。藥師共提出用藥方案調(diào)整建議為57 次，醫(yī)生采納建議為45次，采納率78.9%。對照組調(diào)整降壓藥物治療方案22 次，均為醫(yī)師調(diào)整或者自行調(diào)整。

2.3 兩組血壓控制水平比較

干預(yù)前后兩組血壓控制水平見表1。干預(yù)組血壓控制率與干預(yù)前對比有明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組間對比干預(yù)組改善情況明顯好于對照組（P<0.05），且干預(yù)組血壓控制情況持續(xù)改善。說明藥學干預(yù)策略正確且具有持續(xù)性效果。見圖1。

表1 兩組血壓控制水平比較[n(%)]

2.4 兩組高血壓相關(guān)知識問卷得分比較

干預(yù)前后，兩組對高血壓相關(guān)知識的對比見表2。干預(yù)組經(jīng)過規(guī)范化的知識宣教和藥物治療管理后,對高血壓疾病的認知水平和藥物正確的使用方法、給藥時機及用藥的注意事項、藥品不良反應(yīng)等方面的認識都有顯著提高。

表2 兩組高血壓相關(guān)知識問卷得分比較[n(%)]

2.5 兩組用藥依從性比較

結(jié)合隨訪時患者的咨詢情況和用藥依從性問卷，判斷患者在干預(yù)期間的依從性。兩組比較結(jié)果見表3。干預(yù)組經(jīng)藥學宣教，減少了漏服、忘服以及隨意停藥、換藥等情況發(fā)生，提高了用藥依從性。

表3 兩組用藥依從性比較[n(%)]

3 討論

目前我國高血壓患者絕對數(shù)量較多，知曉率、治療率和控制率較低，患者由于缺乏和醫(yī)務(wù)人員的有效溝通，用藥知識欠缺，同時生活方式、心理因素、用藥依從性等也影響著高血壓病的治療效果。本研究表明，藥師參與高血壓防治管理團隊，經(jīng)過其藥學服務(wù)后，干預(yù)組血壓控制率顯著提高，對疾病和藥物的認知，以及依從性都顯著好于對照組，說明藥學服務(wù)和用藥科普教育能夠促進患者持續(xù)、合理使用降壓藥物，提高其療效。

本院門診患者大多為高齡患者，老年人認知水平和記憶力下降，容易出現(xiàn)漏服、誤服、重復(fù)用藥的情況，導(dǎo)致用藥依從性不佳。除了教育患者遵照醫(yī)囑，按照規(guī)定劑量服藥，避免隨意停藥、換藥外，還需鼓勵家屬配合支持。與中青年患者相比，老年人生理功能減退，導(dǎo)致藥動學和藥效學的改變。藥物治療需根據(jù)老年患者的個體特點進行調(diào)整。此外，老年高血壓患者多病共存，多重用藥比例高。研究顯示，隨著處方藥物數(shù)量的增加，潛在的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加[5]。聯(lián)合用藥還會增加藥物的相互作用，如奧美拉唑和氯吡格雷合用，前者通過競爭CYP450 酶減少后者的活性代謝產(chǎn)物，對此藥師建議換用影響較小的雷貝拉唑。氯吡格雷還能抑制瑞格列奈代謝，增加嚴重低血糖風險，應(yīng)避免合用。通過藥師參與審核藥物治療方案，識別潛在的用藥風險或錯誤，減少老年患者的藥物不良反應(yīng)；通過對患者進行用藥教育，指導(dǎo)其識別和應(yīng)對藥物不良反應(yīng)，提高用藥安全性。全程化的藥學服務(wù)可以在慢病管理中發(fā)揮重要作用，能夠提高患者對疾病的認知和自我管理疾病的能力，保證用藥的安全性和合理性，對提高合理用藥水平、避免醫(yī)療資源浪費、改善醫(yī)療質(zhì)量有著重要的促進作用。