對(duì)藥物基因檢測(cè)結(jié)果分析及應(yīng)用

錢(qián)豪英，李 榕，后曉群，蔡沁雯，周劍斌，舒 薇

上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2012 年發(fā)布的 《臨床藥學(xué)科國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中，提出藥學(xué)部門(mén)應(yīng)對(duì)臨床開(kāi)展個(gè)體化治療方案的設(shè)計(jì)和指導(dǎo)[1]。臨床藥師可以對(duì)藥物基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行解讀，內(nèi)容包括藥物相關(guān)基因突變與治療藥物藥效、不良反應(yīng)之間的關(guān)系，由此將解讀結(jié)果提供給臨床并參與臨床用藥方案的制定和調(diào)整，預(yù)警藥物不良反應(yīng)。為了探討臨床藥師在藥物基因檢測(cè)工作中的作用以及該檢測(cè)在藥物個(gè)體化用藥治療中的意義，現(xiàn)將本院臨床藥師參與解讀的2019 年一時(shí)段的429 例藥物基因檢測(cè)報(bào)告作回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年5～8 月本院臨床藥師參與解讀的藥物基因檢測(cè)報(bào)告病例。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，查閱實(shí)施藥物基因檢測(cè)患者的解讀報(bào)告，分別歸納患者的基本信息，統(tǒng)計(jì)分析藥物開(kāi)展基因檢測(cè)的總體情況，包括檢測(cè)品種數(shù)、檢測(cè)例次、科室分布情況、患者基因型分布等。

1.3 基因檢測(cè)

本院與上海美吉醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有限公司合作，利用該公司的標(biāo)準(zhǔn)化的“個(gè)體化用藥基因檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室”，和該實(shí)驗(yàn)室配備的Applied Biosystems 3730XL DNA Analyzer 檢測(cè)儀進(jìn)行藥物相關(guān)的基因檢測(cè)。針對(duì)不同藥物采取一代測(cè)序技術(shù)雙脫氧核苷酸鏈終止測(cè)序法和二代測(cè)序技術(shù)焦磷酸測(cè)序法進(jìn)行用藥相關(guān)基因的監(jiān)測(cè)。前者一直以來(lái)被認(rèn)為是基因分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]；后者是一種基于單堿基延伸反應(yīng)和化學(xué)發(fā)光原理、對(duì)SNP 進(jìn)行分型檢測(cè)的方法[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)情況

2019 年5 月～8 月，本院共開(kāi)展10 種藥物的相關(guān)基因檢測(cè)解讀工作，覆蓋醫(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等6 個(gè)臨床科室。此期間共計(jì)為396 例次作出基因檢測(cè)結(jié)果解讀、總計(jì)1120 個(gè)基因位點(diǎn)。接受基因檢測(cè)藥物位點(diǎn)的分布情況見(jiàn)表1。

2.2 基因型檢測(cè)結(jié)果與臨床應(yīng)用

2.2.1 阿司匹林 本研究共對(duì)173 例患者進(jìn)行阿司匹林療效相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)和結(jié)果解讀。其中，136 例患者同時(shí)檢測(cè)了ITGB3、PEAR1、PTGS1 基因；9 例患者同時(shí)檢測(cè)了ITGB3、PEAR1、PTGS1、GP1BA 基因；28 人次同時(shí)檢測(cè)了ITGB3、PEAR1、GP1BA 基因。阿司匹林抵抗相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。4 個(gè)位點(diǎn)均符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計(jì)算（P＞0.05），表明樣本具有群體代表性。

表1 藥物位點(diǎn)分布情況

表2 阿司匹林抵抗相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果[例（%）]

臨床藥師在結(jié)果解讀過(guò)程中，根據(jù)突變情況作出阿司匹林抗血小板治療藥效學(xué)遺傳評(píng)分 （見(jiàn)表3），依據(jù)患者檢測(cè)的位點(diǎn)數(shù)計(jì)算總分，從而預(yù)測(cè)患者的阿司匹林抵抗風(fēng)險(xiǎn)和用藥方案調(diào)整。見(jiàn)表4。

表3 阿司匹林抗血小板藥效學(xué)遺傳評(píng)估表

表4 阿司匹林抗血小板藥效學(xué)遺傳評(píng)估得分情況[例（%）]

此外，還有9 例上消化道出血高危人群，患者接受了阿司匹林不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)基因LTC4S（rs730012 A>C）的檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果和監(jiān)護(hù)方案見(jiàn)表5。該位點(diǎn)符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計(jì)算（P＞0.05），說(shuō)明樣本具有群體代表性。

表5 阿司匹林不良反應(yīng)相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果[例（%）]

2.2.2 氯吡格雷 本研究共對(duì)163 例患者進(jìn)行了氯吡格雷相關(guān)代謝基因CYP 2C19 的基因檢測(cè)。臨床藥師根據(jù)氯吡格雷CYP 2C19 基因檢測(cè)結(jié)果作出書(shū)面解讀，并提出干預(yù)建議。見(jiàn)表6。

表6 氯吡格雷相關(guān)的CYP2C19 代謝型基因檢測(cè)結(jié)果及治療方案建議

2.2.3 華法林 本院在2019 年5～8 月共對(duì)11 例患者進(jìn)行華法林相關(guān)基因檢測(cè)，每人檢測(cè)3 個(gè)高度相關(guān)基因位點(diǎn)，檢測(cè)結(jié)果及劑量調(diào)整方案見(jiàn)表7。

表7 華法林相關(guān)基因檢測(cè)結(jié)果及劑量調(diào)整

2.2.4 他汀類(lèi) 本研究中41 位他汀類(lèi)藥物相關(guān)基因檢測(cè)患者全部進(jìn)行了SLCO1B1 521 位點(diǎn)（rs4149056 T>C） 基因檢測(cè)，其中6 例還同時(shí)進(jìn)行ApoE（T388C）和ApoE（C526T）2 個(gè)位點(diǎn)的檢測(cè)。在41 例檢測(cè)SLCO1B1 基因的患者中，5 例為T(mén)C 型（雜合突變），占比12.20%。在6 例檢測(cè)ApoE 基因的患者中，有2 例為E2/E3 雜合突變型。該位點(diǎn)符合Hardy-Weinberg 遺傳平衡吻合度計(jì)算（P＞0.05），說(shuō)明樣本具有群體代表性。

2.2.5 卡馬西平 本院在2019 年5～8 月共對(duì)8 位患者進(jìn)行HLA-B*1502 基因檢測(cè)，其中3 例檢測(cè)出該基因突變。

3 討論

3.1 阿司匹林與基因檢測(cè)

臨床上阿司匹林抵抗（AR）現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，是指攝入治療量的抗血小板藥物后仍有心血管事件的發(fā)生，即臨床治療失敗或臨床抵抗[4]。而基因多態(tài)性導(dǎo)致的阿司匹林抵抗是目前研究的熱點(diǎn)之一[5]?！栋⑺酒チ衷趧?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)（2016）》明確指出，基因多態(tài)性與患者再次發(fā)生缺血性心血管事件相關(guān)。

本研究主要通過(guò)對(duì)以上5 個(gè)基因分型進(jìn)行檢測(cè)，從而評(píng)判患者是否存在阿司匹林抵抗、以及預(yù)警用藥導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床提供個(gè)體化用藥建議。在阿司匹林相關(guān)基因檢測(cè)患者中，PEAR1突變比例較高，突變率為63.01%，與文獻(xiàn)報(bào)道的PEAR1 突變率63.8%基本一致[6]。ITGB3 和PTGS1 突變比例較低，突變率分別為2.31%和0.69%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]。所有檢測(cè)的GP1BA 基因均為野生型，與報(bào)道的亞洲人群該基因突變情況基本一致[8]。

在對(duì)173 例患者阿司匹林抗血小板藥效學(xué)評(píng)估中，有152 例（87.86%）評(píng)分3～5 分，無(wú)需進(jìn)行阿司匹林既往用藥方案的調(diào)整，但需要密切檢測(cè)其療效；有21 例（12.14%）評(píng)分1～2.5 分，阿司匹林抵抗現(xiàn)象較嚴(yán)重，結(jié)合患者具體情況，建議醫(yī)師調(diào)整抗血小板方案，加用貝前列素，其中18 例（85.71%）接受了建議，在后續(xù)的隨訪中均未發(fā)生心血管事件。

LTC4S（rs730012 A>C）突變主要與發(fā)生蕁麻疹的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，AC 型和CC 型發(fā)生蕁麻疹的風(fēng)險(xiǎn)比AA 型高2～4 倍[9]。本研究中對(duì)3 例LTC4S 突變患者、結(jié)合其既往史，進(jìn)行了密切的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并告知發(fā)生蕁麻疹的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行必要的用藥宣教。

3.2 氯吡格雷與基因檢測(cè)

氯吡格雷臨床上主要用于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件。此外，臨床指南推薦所有行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者均應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），即阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12 受體拮抗劑組成的方案[10]。CYP 2C19*2 和*3 位點(diǎn)的突變會(huì)導(dǎo)致氯吡格雷血小板抑制作用減弱。目前，美國(guó)FDA 在氯吡格雷說(shuō)明書(shū)中進(jìn)行了“黑框”警告，提示通過(guò)檢測(cè)CYP 2C19 基因多態(tài)性來(lái)調(diào)整慢代謝者的用藥。因此，對(duì)氯吡格雷開(kāi)展基因多態(tài)性檢測(cè)能夠指導(dǎo)其臨床用藥，防止氯吡格雷抵抗。

在163 例進(jìn)行氯吡格雷CYP 2C19 基因型檢測(cè)的患者中，CYP 2C19*2 和*3 的突變率為58.28%（95/163），與文獻(xiàn)報(bào)道的相仿[11]。其中中間代謝型（IM）患者有68 例，慢代謝型（PM）患者有27 例。相對(duì)于EM 患者，IM 和PM 患者可能增加二級(jí)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于IM 和PM 患者，臨床藥師建議其進(jìn)行藥物調(diào)整，改用替格瑞洛進(jìn)行治療，能夠取得更好的療效。從患者自身情況和經(jīng)濟(jì)性因素考慮，85 例患者接受了建議，接受率達(dá)到89.5%，后續(xù)的隨訪中均未發(fā)生氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。

3.3 華法林與基因檢測(cè)

華法林的不良反應(yīng)主要是劑量不足引起的血栓和過(guò)量引起的出血。目前有研究表明，CYP 2C9、VKORC1 是與華法林代謝高度相關(guān)的2 個(gè)基因[12]。CYP 2C9*2、CYP 2C9*3 以及VKORC1 突變使患者對(duì)華法林敏感性增強(qiáng)，需減少劑量。2017 年更新的《遺傳藥理學(xué)指導(dǎo)華法林劑量指南》表明，基因多態(tài)性檢測(cè)指導(dǎo)華法林使用劑量可縮短INR 達(dá)標(biāo)時(shí)間，減少出血和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[13]。

通過(guò)檢測(cè)患者CYP 2C9 和VKORC1 相關(guān)基因型，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分析其代謝類(lèi)型，可以指導(dǎo)華法林的精準(zhǔn)用藥，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。在本研究中，接受檢測(cè)的有11 例患者，2 例患者根據(jù)其基因型綜合考量，顯示了對(duì)華法林敏感性增強(qiáng)，臨床藥師建議減少劑量至0.5～2 mg（mg·d-1），以保證療效的同時(shí)又防止出血，對(duì)此醫(yī)生調(diào)整了華法林起始劑量和維持劑量，后續(xù)患者INR 波動(dòng)頻率較以前明顯降低。

3.4 他汀類(lèi)與基因檢測(cè)

他汀類(lèi)的主要不良反應(yīng)是肝功能損害和橫紋肌溶解癥，也是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。在個(gè)體化用藥的理念引領(lǐng)下，他汀類(lèi)藥物基因組學(xué)結(jié)果被作為用于預(yù)測(cè)血脂異常管理成效的重要指標(biāo)。SLCO1B1 521位點(diǎn)（T＞C）是脂溶性他汀類(lèi)藥物的風(fēng)險(xiǎn)判斷基因，該基因位點(diǎn)突變患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[14]。ApoE 是一個(gè)與脂蛋白代謝高度相關(guān)的基因，ApoE E2 型患者經(jīng)過(guò)他汀類(lèi)治療后LDL-C 水平存在明顯差異[15]。我國(guó)SLCO1B1 521 T>C 和ApoE 基因已被列入《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南（試行）》的檢查項(xiàng)目，對(duì)他汀類(lèi)藥物使用的患者進(jìn)行以上兩個(gè)基因的多態(tài)性檢測(cè)，可以更好地預(yù)測(cè)患者血脂管理的收益和風(fēng)險(xiǎn)。

在41 例檢測(cè)SLCO1B1 基因的患者中，雜合突變率為12.20%（5/41），低于文獻(xiàn)報(bào)道的24.4%[16]。在6 例檢測(cè)ApoE 基因的患者中，雜合突變率為33.33%（2/6），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]。

臨床藥師對(duì)5 例SLCO1B1 雜合突變患者服用他汀類(lèi)藥物的最高劑量進(jìn)行了限制。其中，2 例辛伐他汀使用者建議日劑量不超過(guò)40 mg；2 例阿托伐他汀使用者建議日劑量不超過(guò)40 mg；1 例患者建議其選用發(fā)生不良反應(yīng)率較小的匹伐他汀，且日劑量不超過(guò)2 mg，以防肌病的發(fā)生。2 例ApoE E2/E3 雜合突變患者對(duì)于脂質(zhì)代謝能力較野生型更強(qiáng)，其對(duì)于他汀類(lèi)降LDL-C 應(yīng)答更好，建議繼續(xù)維持常規(guī)劑量的他汀類(lèi)藥物，其LDL-C 值已維持在正常水平。

3.5 卡馬西平與基因檢測(cè)

卡馬西平不良反應(yīng)發(fā)生率高，且很多都為嚴(yán)重不良反應(yīng)，比如中毒性表皮壞死松解癥（SJS/TEN）、Stevens-Johnson 綜合征等，嚴(yán)重危害到患者的生命健康。HLA-B 基因主要負(fù)責(zé)免疫系統(tǒng)中細(xì)胞之間的相互識(shí)別和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。在黃種人中HLAB*1502 基因與卡馬西平不良反應(yīng)高度相關(guān)，出現(xiàn)頻率約為10%[18]。美國(guó)FDA 對(duì)于卡馬西平安全性進(jìn)行“黑框” 警示，要求亞洲血統(tǒng)患者都應(yīng)接受HLAB*1502 基因檢測(cè)。

在本研究中，有8 例接受HLA-B*1502 基因檢測(cè)，突變率為37.5%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的突變率。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，臨床藥師建議其慎用卡馬西平，以免引起Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死松解癥，3 例患者接受了建議，選擇了其它的藥物進(jìn)行抗癲癇治療。

4 小 結(jié)

藥物基因檢測(cè)結(jié)果可以預(yù)測(cè)該藥物的療效與治療風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師可通過(guò)系統(tǒng)解讀多種相關(guān)基因型的分布，結(jié)合藥物和患者臨床特點(diǎn)，幫助醫(yī)師制定精準(zhǔn)的藥物治療方案并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整；也可以通過(guò)基因檢測(cè)明確其用藥風(fēng)險(xiǎn)，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物基因檢測(cè)工作在藥物不良反應(yīng)預(yù)測(cè)、藥物劑量調(diào)整和藥物治療方案制定上發(fā)揮著重要的作用。