丙型肝炎肝硬化進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的影響因素分析*

孟培培 王 菲 劉慧敏 楊玉英 于 浩 江宇泳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心 (北京， 100015)

在丙型肝炎相關(guān)的疾病中，肝硬化是進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的主要危險(xiǎn)因素，泰國(guó)的研究表明丙型肝炎肝硬化5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的機(jī)率為16%[1]。我們針對(duì)住院的丙型肝炎肝硬化患者，搜集病史、生化學(xué)、病毒學(xué)等臨床特征，觀察影響丙型肝炎肝硬化5年內(nèi)進(jìn)展為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素，并建立危險(xiǎn)指數(shù)模型，以便對(duì)高?；颊哌M(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院2008年10月至2012年3月住院的丙型肝炎肝硬化患者157例，均符合入組標(biāo)準(zhǔn)，均隨訪5年，5年內(nèi)未進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的患者121例(非肝細(xì)胞癌組)，進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的患者36例(肝細(xì)胞癌組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合丙型肝炎肝硬化診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：初次住院即診斷為肝細(xì)胞癌的患者；初次住院后3個(gè)月內(nèi)診斷為肝細(xì)胞癌患者；合并HBV或HIV感染的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 丙型肝炎肝硬化診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)2010年發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》[2]。原發(fā)性肝細(xì)胞癌診斷符合《原發(fā)性肝細(xì)胞癌診療規(guī)范(2017年版)》[3]。

1.3 研究方法 收集患者基本信息、肝硬化確診時(shí)間，個(gè)人史、家族史、實(shí)驗(yàn)室檢查如肝腎功能、甲胎蛋白(AFP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、血糖(Glu)、血常規(guī)以及腹部影像學(xué)資料等，記錄治療用藥以及是否獲得持久病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用COX回歸分析篩選出影響丙型肝炎肝硬化進(jìn)展為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素，并建立COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的丙型肝炎肝硬化患者共157例，5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的患者36例(22.9%)；入組患者的平均隨訪時(shí)間為(66.76±25.38)個(gè)月，丙型肝炎肝硬化患者進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的平均時(shí)間為(33.42±18.40)個(gè)月。兩組患者的基線特征見表1。

2.2 丙型肝炎肝硬化患者5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素篩選 見表2。COX單因素分析顯示吸煙史、飲酒史、糖尿病史、SVR、AFP、GLU、AST、HDL-C、肝性腦病、Child-Pugh評(píng)分為影響丙型肝炎肝硬化進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的潛在危險(xiǎn)因素。多因素COX分析顯示，吸煙史、AFP、SVR是影響肝硬化進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 預(yù)測(cè)模型建立 將吸煙史、AFP、SVR納入COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型，得出COX回歸方程式為PI=0.017×AFP+1.485×吸煙史(是為1，否為0)-2.002×SVR(是為1，否為0)。即吸煙史、AFP 是進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素，SVR是進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的保護(hù)因素。新構(gòu)建的PI模型ROC曲線下面積為0.768，吸煙史、AFP、SVR的ROC曲線下面積分別為0.637、0.677、0.309，PI模型預(yù)測(cè)丙型肝炎肝硬化患者5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值比其他單獨(dú)指標(biāo)高(見圖1)。其cut-off值為0.095，PI>0.095的肝硬化患者5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于PI≤0.95的患者(見圖2)。

表1 兩組患者的基線特征比較 [例(%)]

吸煙史的定義：一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上者，且累計(jì)吸煙量超過100支。飲酒史的定義：長(zhǎng)期飲酒，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或 2 周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇>80g/d。

圖1 危險(xiǎn)因素及PI模型ROC曲線圖

表2各基線在COX單因素及多因素分析中的比較

變量單因素分析多因素分析HR(95%CI)Sig(P)HR(95%CI)Sig(P)性別1.866(0.945～3.683)0.072年齡1.006(0.978～1.036)0.664吸煙史3.131(1.625～6.030)0.0014.416(1.451～13.443)0.009飲酒史1.970(1.008～3.852)0.047抗病毒治療史0.625(0.320～1.223)0.170SVR0.166(0.037～0.740)0.0190.135(0.030～0.609)0.009高血壓史1.501(0.754～2.980)0.246糖尿病史2.684(1.382～5.211)0.004AFP1.007(1.003～1.011)0.0021.017(1.004～1.031)0.014HCV-RNA0.964(0.789～1.178)0.722ALT1.003(0.998～1.008)0.305AST1.006(1.002～1.010)0.007TBil1.001(0.999～1.004)0.330Alb0.951(0.899～1.006)0.082GLU1.145(1.020～1.285)0.022HDL-C0.334(0.153～0.726)0.006腹水1.135(0.750～1.717)0.548肝性腦病4.033(2.287～7.113)<0.001Child-Pugh1.255(1.102～1.430)0.001APRI指數(shù)1.019(0.886～1.171)0.796FIB-4指數(shù)1.015(0.975～1.057)0.457

圖2 兩組患者進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)圖

3 討論

泰國(guó)1項(xiàng)研究顯示丙型肝炎代償期肝硬化及失代償期肝硬化患者5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的機(jī)率為16%[1]，本研究中丙型肝炎肝硬化5年內(nèi)肝細(xì)胞癌發(fā)生率為22.9%，考慮與研究對(duì)象為住院患者，入院時(shí)肝硬化失代償期所占比例較高，病情偏重有關(guān)。

肝細(xì)胞癌的發(fā)病是一個(gè)多因素、多階段、隱匿進(jìn)展的復(fù)雜過程，吸煙對(duì)肝臟的不利影響主要為三方面：細(xì)胞毒性作用、免疫影響和致癌作用[4]。吸煙產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)具有潛在的細(xì)胞毒性。這些化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致血清和肝臟鐵超載誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)引起星狀細(xì)胞激活與纖維化進(jìn)展。此外，吸煙促進(jìn)產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子如IL-1, IL-6及TNF-α等，造成肝細(xì)胞的損傷。吸煙通過阻斷淋巴細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡來影響細(xì)胞介導(dǎo)和體液免疫反應(yīng)。吸煙可抑制腫瘤抑制基因p53的表達(dá)。實(shí)驗(yàn)研究表明，煙草提取物促進(jìn)HCV的存活和復(fù)制，通過上調(diào)三磷酸腺苷依賴解旋酶(DDX3)促進(jìn)肝細(xì)胞癌的進(jìn)展；煙草提取物通過結(jié)合miR-122成為競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)源RNA(ceRNA)，并上調(diào)miR-122直接產(chǎn)物——致癌基因細(xì)胞周期蛋白G1的表達(dá)[4]。新加坡一項(xiàng)長(zhǎng)期研究指出，既往有吸煙史的患者比無吸煙史的患者肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高(HR=1.63；95%CI=1.27～2.10)[5]。這與我們的研究結(jié)果一致。

高水平或者持續(xù)升高水平的AFP可以有力預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌的進(jìn)展及預(yù)后[6]。韓國(guó)的研究表明AFP能較好地預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌的發(fā)生，早期肝細(xì)胞癌患者AFP的臨界值為17.4 ng/ml，當(dāng)AFP高于17.4 ng/ml時(shí)，肝細(xì)胞癌的發(fā)生率升高，且對(duì)于肝細(xì)胞癌的診斷，AFP為100 ng/ml比200 ng/ml更合適[7]。還有研究將AFP≥20 ng/ml作為丙型肝炎獲得SVR患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素[8]。本研究中，AFP的臨界值為6.1ng/ml，當(dāng)患者AFP≥6.1ng/ml時(shí)，其發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)開始升高，需定期監(jiān)測(cè)肝臟的變化。

2017年之后我國(guó)上市了多個(gè)抗HCV的直接抗病毒藥物，在此之前我國(guó)治療丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案是干擾素聯(lián)合利巴韋林方案。對(duì)于抗病毒治療的丙型肝炎肝硬化患者，以干擾素為基礎(chǔ)治療方案的抗病毒治療后獲得SVR可降低肝細(xì)胞癌的發(fā)生率[9]。一項(xiàng)對(duì)過去10年的文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)[10]，相較于未獲得SVR的丙型肝炎患者，獲得SVR的患者肝細(xì)胞癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低(RR：0.1～0.25)。雖然獲得SVR可以降低肝細(xì)胞癌的發(fā)生率，不過，來自美國(guó)的一項(xiàng)研究[11]指出，SVR并不能完全防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生，因此對(duì)獲得SVR的丙型肝炎肝硬化等肝細(xì)胞癌高風(fēng)險(xiǎn)患者仍需要進(jìn)行定期AFP聯(lián)合腹部超聲的檢查。在本研究中，同樣存在個(gè)別獲得SVR的患者進(jìn)展為肝細(xì)胞癌。

SVR降低肝細(xì)胞癌發(fā)病的機(jī)制可能為SVR使HCV清除，降低了HCV感染對(duì)肝臟和肝外并發(fā)癥發(fā)生的影響。病毒感染導(dǎo)致宿主循環(huán)細(xì)胞檢驗(yàn)位點(diǎn)紊亂，免疫、宿主介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和DNA損傷導(dǎo)致宿主DNA突變，最后導(dǎo)致感染細(xì)胞的惡變，這在臨床癥狀出現(xiàn)前已經(jīng)發(fā)生較長(zhǎng)時(shí)間。HCV非結(jié)構(gòu)蛋白5B介導(dǎo)的成視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤蛋白的缺失，可能導(dǎo)致感染的肝細(xì)胞不能對(duì)DNA損傷進(jìn)行正常修復(fù)，會(huì)促進(jìn)基因組不穩(wěn)定性和肝細(xì)胞癌的發(fā)生；肝臟特異性微小核糖核酸miR-122是HCV復(fù)制所必需的宿主細(xì)胞因子，調(diào)控細(xì)胞周期。不僅它的互補(bǔ)鏈核酸核苷酸具有潛在的抗病毒作用，而且miR-122具有肝臟抑癌特性。miR-122表達(dá)缺失可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、遷移[12]。本研究中，抗病毒治療不是丙型肝炎肝硬化患者5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而獲得SVR為丙型肝炎肝硬化患者5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的保護(hù)因素(OR=0.135)，即獲得持久病毒學(xué)應(yīng)答的肝硬化患者，5年內(nèi)進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)低于未獲得持續(xù)病毒應(yīng)答的患者，與上述研究結(jié)果相符。

HCV感染相關(guān)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌早期診斷較困難，難以治愈、易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、死亡率高。缺乏理想的生物標(biāo)志物對(duì)肝細(xì)胞癌的早期診斷和治療提出了重大的挑戰(zhàn)。臨床實(shí)踐中仍然致力于提高肝細(xì)胞癌的早期診斷水平：一方面選擇既經(jīng)濟(jì)又有效的診斷方法；另一方面需要對(duì)高危人群進(jìn)行有目的性地監(jiān)測(cè)來提高早期診斷率，本研究針對(duì)丙型肝炎肝硬化患者，提出簡(jiǎn)單便捷的預(yù)測(cè)方法，初步評(píng)估患者進(jìn)展至肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，為密切監(jiān)測(cè)高危人群提供依據(jù)，從而有利于肝細(xì)胞癌的早發(fā)現(xiàn)，早治療，爭(zhēng)取最佳臨床療效。