P波指數(shù)對于食管癌術(shù)后患者并發(fā)陣發(fā)性房顫的預(yù)測價值

仇 鑫,高 敏

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 心電科，安徽 合肥 230001)

食管癌根治術(shù)后并發(fā)心律失常，已經(jīng)成為食管癌手術(shù)最常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%～50%[1]。而房顫在心律失常中的發(fā)生率可以達(dá)到15%～20%[2]。術(shù)后房顫發(fā)生率較高的原因尚不明確，既往研究多涉及臨床資料，很少研究有關(guān)心電圖與術(shù)后并發(fā)房顫的關(guān)系，本次我們通過回顧性研究，研究P波指數(shù)與食管癌術(shù)后并發(fā)房顫的關(guān)系，從而篩選出高危因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象及一般資料 回顧我院 2015年6月～2019 年 6月收治的食管癌根治術(shù)后并發(fā)房顫患者44例進(jìn)入房顫組，并隨機抽取同期食管癌術(shù)后未發(fā)生房顫患者79例入選對照組，收集術(shù)前的心電圖P波指數(shù)相關(guān)指標(biāo)，心臟彩超左房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)等超聲指標(biāo)及其他臨床資料。

1.2 食管癌術(shù)后并發(fā)房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前既往無心房顫動病史，術(shù)后住院期間首次發(fā)生的心房顫動，心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小間距不等的顫動波，RR絕對不規(guī)律。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前有先天性心臟??；二尖瓣、三尖瓣狹窄，關(guān)閉不全等瓣膜病；有起搏器植入病史、以及心肌病等其他器質(zhì)性心臟?。患韧行姆款潉硬∈?，風(fēng)濕性心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)等明確可以引起房顫的病史的患者等。

1.4 觀察指標(biāo) 心電圖P波指數(shù)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波電壓振幅(<0.1 mV)、P波最大時限(Pmax)(正常<120 ms)，P波離散度(Pd)(十二導(dǎo)聯(lián)最大P波與最小P波差值，正常小于40 ms)，ptfv1(正常<-0.04 mV/s)等心電指標(biāo)，所有指標(biāo)由同一位高年資醫(yī)師盲法測量。 臨床指標(biāo)：性別、年齡、飲酒史、吸煙史、糖尿病、高血壓病史、腫瘤部位、心包侵犯或胸腔侵犯、手術(shù)入路、手術(shù)時間、房顫發(fā)作時間、住院天數(shù)等。

心臟彩超指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)、左房內(nèi)徑、左室收縮末容積、左室舒張末容積所有指標(biāo)均由同一位高年資醫(yī)師盲法測量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料進(jìn)行采取t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 結(jié)果顯示，房顫組患者年齡高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；房顫組患者住院時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；房顫組患者高血壓患病率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在其他臨床資料上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項目房顫組(n=44)對照組(n=79) χ2/t P男性36(81.818)56(70.886)1.7920.181年齡/歲70.296±6.76064.456±8.4673.9280.000住院時間/d22.705±10.23819.367±4.7512.4650.015手術(shù)時間/min277.114±64.130258.834±80.6081.2930.199吸煙3(6.818)8(10.127)0.0820.774喝酒4(9.091)8(10.127)0.0001.000糖尿病1(2.273)3(3.797)0.0001.000高血壓12(27.273)9(11.392)5.0340.025腫瘤位置1.8620.394 下段9(20.455)21(26.582) 中段27(61.364)50(63.291) 上段8(18.182)8(10.127)手術(shù)入路 左側(cè)4(9.091)6(7.595)0.0001.000心包侵犯或胸腔侵犯13(29.545)24(30.380)0.0090.923心臟彩超 左心房內(nèi)徑(>35 mm)38(86.364)61(77.215)1.5060.220 左室射血分?jǐn)?shù)/%68.114±5.29767.886±4.3350.2580.797 左室收縮末容積/mm31.886±3.65531.038±3.2721.3220.189 左室舒張末容積/mm51.705±4.27950.177±3.6581.4210.155

2.2 兩組患者心電指標(biāo)P波指數(shù)對比 結(jié)果顯示，房顫組患者P波指數(shù)中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波電壓比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)兩組患者均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，按照納入(α=0.05)與排除標(biāo)準(zhǔn)(β=0.10)，共有年齡、住院時間、高血壓、P波時限和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波電壓5個變量進(jìn)入多因素Logistic回歸方程(逐步回歸法)。結(jié)果顯示P波電壓(OR=7.908，95%CI：2.889～21.648)和高齡(OR=1.102，95%CI：1.039～1.169)是食管癌術(shù)后并發(fā)房顫的危險因素。其預(yù)測靈敏度為61.4%，特異度為82.3%，準(zhǔn)確率為74.8%。見表3。

表2 兩組患者的心電指標(biāo)P波指數(shù)對比[n(%)]

項目房顫組(n=44)對照組(n=79)χ2PPtfv1(≥-0.04 mV/s)1(2.273)4(5.063)0.0760.783Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波電壓(<0.1 mV)38(86.364)35(44.304)20.7220.000P波時限(≥120 mV)13(29.545)13(16.456)2.9050.088P波離散度(≥40 ms)26(59.091)44(55.696)0.1330.716

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

項目BS.E.Wald χ2POR95%CI年齡0.0970.03010.5950.0011.1021.039～1.169Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波電壓2.0680.51416.1980.0007.9082.889～21.648Constant-8.5482.11316.3610.000

3 討論

食管癌手術(shù)既往最常見的并發(fā)癥為吻合口瘺，近些年來，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，食管癌術(shù)后吻合口瘺這一并發(fā)癥日趨減少，而術(shù)后心律失常發(fā)生率卻非常高，其中最常發(fā)生的是心房顫動。心房顫動易引起較多的并發(fā)癥，心力衰竭、腦血管意外事件等均大大增加，因此，術(shù)前早期識別和判斷房顫的易發(fā)因素就非常重要。

本研究中，高齡是食管癌病人術(shù)后并發(fā)房顫的危險因素，這與既往的研究一致[3-5]。隨著年齡增大，心臟結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)都會增加，竇房結(jié)功能下降，心房傳導(dǎo)的不均一性增加[6]，傳導(dǎo)路徑出現(xiàn)分離，易形成折返，有利于房顫的發(fā)生和維持。既往研究證實，隨著年齡的增長，胸外科手術(shù)后的房顫發(fā)生率增高，而流行統(tǒng)計學(xué)也發(fā)現(xiàn)[7]，在不同年齡人群中，房顫的發(fā)生率也隨著年齡增長而增高。

性別是否為食管癌術(shù)后并發(fā)房顫的危險因素，不同研究所得的結(jié)論不同[3、8]，而本研究中，性別以及高血壓、住院時間也都并非食管癌術(shù)后并發(fā)房顫的獨立預(yù)測因素，這可能與研究入選的人群及食管癌的好發(fā)人群，基礎(chǔ)疾病較少有關(guān)。既往認(rèn)為的術(shù)后房顫發(fā)生與食管癌位置，手術(shù)入路等關(guān)系也均有爭議[2,9-10]，本次研究通過對臨床資料食管癌位置，手術(shù)入路，手術(shù)時間等因素的分析，以上因素與術(shù)后并發(fā)房顫沒有顯著關(guān)系，近些年來，手術(shù)技術(shù)、方式、治療器械等有了大幅度改進(jìn)，本次研究病人均為胸腔鏡手術(shù)，使得患者的創(chuàng)傷大幅度減少，刺激因素較小，手術(shù)中離斷過程兩組幾乎沒有差別，對于心房和肺靜脈的牽拉及影響相差不大。

心電圖中P波的電壓和時限能夠反映心房電與機械重構(gòu)。其中P波電壓主要反映心房肌的除極方向和心肌的體積[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，P波指數(shù)中，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波低電壓，最具有意義。一方面，隨著年齡增長，竇房結(jié)周圍的纖維組織和脂肪組織的增加，會改變心房間電傳導(dǎo)[7]，心房間的優(yōu)勢傳導(dǎo)通路Bachmann束也會發(fā)生同樣的病理改變，心臟解剖結(jié)構(gòu)雖然沒有變化，竇房結(jié)的啟動作用和心房間的傳導(dǎo)已經(jīng)出現(xiàn)傳導(dǎo)減慢和功能上的減退，出現(xiàn)徑路的分離現(xiàn)象；另一方面，由于食管毗鄰左心房，食管占位容易擠壓心房，造成其解剖位置、心房結(jié)構(gòu)和心肌細(xì)胞體積的改變。從心電向量角度分析，P波除極向量自右上指向左下，Bachmann束與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈相對的平行關(guān)系[12]，夾角最小，所成的向量最大,當(dāng)食管癌造成這種解剖相對位置改變時，造成除極向量疊加和改變，從而出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P波電壓幅度降低，在食管癌手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下，加上手術(shù)解除了食管癌對左心房的壓迫、牽拉作用，心房肌細(xì)胞短時間內(nèi)會出現(xiàn)水腫，更容易發(fā)生折返現(xiàn)象，尤其容易發(fā)生微折返和小折返，出現(xiàn)折返波，不應(yīng)期、傳導(dǎo)的不均一增加[13]，使得食管癌術(shù)后發(fā)生陣發(fā)性房顫的概率增大。

既往研究針對心電圖的P波時限及離散度對陣發(fā)性房顫的預(yù)測相關(guān)研究[14-16]，認(rèn)為其具有預(yù)測意義，但是本研究中，無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與入選人群相關(guān)，本研究入選的食管癌病人，極少有心臟基礎(chǔ)疾病，造成以上指標(biāo)并未顯示出差異。

本研究也存在一定的局限性，樣本量較少，為單中心回顧性研究，存在一定程度上選擇偏倚。通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波低電壓、高齡是食管癌術(shù)后并發(fā)房顫的高危因素，是食管癌術(shù)后并發(fā)房顫的預(yù)測指標(biāo)。通過患者年齡及術(shù)前心電圖P波的測量，可以早期預(yù)測術(shù)后房顫發(fā)生的可能性，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時間。