全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)門診教學(xué)模式探究

張春英

[摘要] 為提高全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，該研究以全科醫(yī)生基層崗位勝任為培訓(xùn)目標(biāo)，按全科醫(yī)師核心能力構(gòu)建完善的教學(xué)體系，建立培訓(xùn)機(jī)制，實(shí)施全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式。研究顯示對全科醫(yī)師學(xué)員基層實(shí)踐基地分層遞進(jìn)績效激勵，通過規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)門診教學(xué)模式，可以提升全科住院醫(yī)師能力，培訓(xùn)高質(zhì)量全科住院醫(yī)師，提高全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 全科住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);分層;遞進(jìn);門診

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（a）-0115-03

Study on the Teaching Mode of Stratified Progressive Outpatient Clinic for Standardized Training of General Resident

ZHANG Chun-ying

Department of Clinical Medicine， Changchun Medical College， Changchun， Jilin Province， 130031 China

[Abstract] In order to improve the quality of standardized training for general practitioners， and to use the basic post of general practitioners as the training goal， build a perfect teaching system based on the core competence of general practitioners， establish a training mechanism， and implement a standardized training model for general practitioners， stratify progressive performance incentives for GP practitioners at the grassroots practice base， and to upgrade the outpatient teaching model through standardized training， thereby improving the ability of general resident residents， training high-quality general resident residents， and improving the general resident's training quality.

[Key words] General resident; Standardized training; Stratification; Progressive; Outpatient

全科醫(yī)師具有較高的綜合能力，培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生，可以為基層衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)高素質(zhì)的人才，實(shí)現(xiàn)我國分級診療，完成大健康的目標(biāo)。由于我國綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)?？戚^少，全科醫(yī)學(xué)專職教師師資匱乏，而且缺乏健全的培養(yǎng)體系[1]。所以，研究符合中國國情的高質(zhì)量全科醫(yī)師培訓(xùn)模式，提供符合社區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才，確保全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，實(shí)施推進(jìn)分級診療，對實(shí)現(xiàn)全民健康具有重要的作用。全科醫(yī)師培養(yǎng)工作需要不斷創(chuàng)新，以全科醫(yī)師的核心能力為中心，實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)模式，報(bào)道如下。

1 ?全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以全科醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)為基礎(chǔ)，以提高全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)為目標(biāo)，同時(shí)結(jié)合我國全科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)際情況，開展全新培訓(xùn)模式，規(guī)范培訓(xùn)學(xué)科的建設(shè)，學(xué)科建設(shè)結(jié)合我國醫(yī)療實(shí)際情況，提高全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，通過精準(zhǔn)定位學(xué)科，改善患者的醫(yī)療體驗(yàn)，改善患者的醫(yī)療流程[2]，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床實(shí)踐中建立高素質(zhì)全科專業(yè)團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)，接受全面化培養(yǎng)。

全科住院醫(yī)師在培養(yǎng)工作中存在臨床與基層基地分離，理論與臨床脫離的問題，結(jié)合我國全科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，要做到及早進(jìn)到門診、臨床、基層等作為基本原則，住院醫(yī)師要提前了解門診與臨床，及早接受基層基地實(shí)踐工作，確定擇業(yè)方向，及早熟悉崗位需求，確定個(gè)人信念。臨床實(shí)踐培訓(xùn)工作中也要加強(qiáng)醫(yī)教同步，實(shí)現(xiàn)三導(dǎo)師分層遞進(jìn)教學(xué)，使全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的理論、臨床、基層基地實(shí)現(xiàn)階段性改造，實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐的融合，基層基地和臨床的交融，加強(qiáng)全科醫(yī)師的職業(yè)勝任能力培養(yǎng)，貫穿全程地對必需素質(zhì)與技能進(jìn)行培訓(xùn)[3]。

2 ?組建培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)

為提高社區(qū)全科醫(yī)師教學(xué)能力，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同，全科醫(yī)師培訓(xùn)中要把基層基地全科學(xué)科納入到教學(xué)中，由三甲醫(yī)院專家定期到基層基地對全科醫(yī)師指導(dǎo)，基層基地共享醫(yī)療資源，全科專家參加基層基地的教學(xué)活動和臨床實(shí)踐，以此提升基層基地全科醫(yī)師的能力。健全基層基地實(shí)踐教學(xué)，實(shí)現(xiàn)全科住院及基層實(shí)踐教學(xué)一體化，對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行量化考核，對基層基地全科醫(yī)師的教學(xué)要不斷創(chuàng)新，制定培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化教學(xué)培訓(xùn)工作。全科醫(yī)師的接受規(guī)范化培訓(xùn)能提高臨床實(shí)踐能力，增強(qiáng)師資教學(xué)能力，以此緩解我國各大醫(yī)院醫(yī)療資源不平衡問題[4]。

3 ?規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)門診教學(xué)模式

根據(jù)不同年級及執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得情況分層遞進(jìn)獨(dú)立全科出診，與輪轉(zhuǎn)科室員工一樣享有績效工資。從基層實(shí)踐基地一次安排6個(gè)月到目前根據(jù)年級遞進(jìn)式安排，一年級1個(gè)月，沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，首先認(rèn)識和了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，享有基層基地平均績效;二年級2個(gè)月，將專科知識在社區(qū)運(yùn)用，了解社區(qū)主要健康問題和解決方式，了解全科醫(yī)療的基本原則及應(yīng)用，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格可以獨(dú)立出診，享有基層基地平均績效及全科醫(yī)生崗位津貼;三年級3個(gè)月，社區(qū)培訓(xùn)中獨(dú)立出診，處理社區(qū)常見臨床問題，全面學(xué)習(xí)并參與公共衛(wèi)生、健康宣教、婦幼保健等內(nèi)容，享有輪轉(zhuǎn)科室績效及全科醫(yī)生崗位津貼[5]。完善規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

為提高全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，可以建立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)導(dǎo)師資源庫，由高素質(zhì)和高年資的導(dǎo)師為全科住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)，包括三甲醫(yī)院醫(yī)生、基層基地全科醫(yī)生、高年級全科學(xué)員共同擔(dān)任。學(xué)員進(jìn)入基層基地后，建立追蹤管理模式，實(shí)現(xiàn)三導(dǎo)師與全科醫(yī)師教學(xué)模式，提高全科醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)師的個(gè)性化培養(yǎng)，加強(qiáng)全科醫(yī)師臨床思維能力的培訓(xùn)，以病人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范疇為居民提供連續(xù)、可及的服務(wù)。培訓(xùn)時(shí)要具有針對性，加強(qiáng)全科診斷指導(dǎo)，輪轉(zhuǎn)期各項(xiàng)服務(wù)技能培訓(xùn)。研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)針對多發(fā)疾病，社區(qū)常見疾病，所以，門診時(shí)更注重全科醫(yī)師的診治能力。通過多層次和多方位的門診教學(xué)，安排有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的全科住院醫(yī)師在全科門診出診，實(shí)現(xiàn)全科學(xué)科服務(wù)，進(jìn)而鍛煉住院醫(yī)師在門診獨(dú)立接診的能力[6]。

4 ?創(chuàng)建三導(dǎo)師分層遞進(jìn)教學(xué)體系

全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)中存在理論和臨床分離的問題，而臨床和社區(qū)脫節(jié)的問題，所以，根據(jù)我國培訓(xùn)大綱的要求，要做到早進(jìn)臨床、門診、基層、單位，使住院醫(yī)師可以及早接受到臨床，下到基層及早接觸實(shí)踐工作，掌握社區(qū)需求與崗位能力，創(chuàng)建三導(dǎo)師分層遞進(jìn)的教學(xué)體系，將理論培訓(xùn)與臨床實(shí)踐融合在一起，實(shí)施融貫式培訓(xùn)，為全科醫(yī)師設(shè)計(jì)核心教學(xué)課程，加強(qiáng)全科醫(yī)師核心能力的培訓(xùn)。建立多維度、多層次的考核機(jī)制，使住院醫(yī)師和全科導(dǎo)師進(jìn)行互評，規(guī)范實(shí)施教學(xué)考核，使全科醫(yī)師的科研、醫(yī)療等綜合素質(zhì)能力進(jìn)行評估，不斷改進(jìn)，以此提升全科住院醫(yī)師的實(shí)踐能力和診療水平。我國醫(yī)療體制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)教育等存在不均的問題，社區(qū)全科人力資源缺乏，將社區(qū)全科學(xué)科納入到醫(yī)院全科中，定期安排全科專家到社區(qū)指導(dǎo)，開放醫(yī)院資源，邀請專家到院參與臨床與教學(xué)，提高社區(qū)醫(yī)師的臨床專業(yè)能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)管理協(xié)作，教學(xué)團(tuán)隊(duì)一體化，安排培訓(xùn)計(jì)劃與課程，提高全科醫(yī)師臨床技能，培養(yǎng)社區(qū)師資帶教能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化。

全科醫(yī)師醫(yī)學(xué)能力與綜合能力由于缺乏系統(tǒng)性教學(xué)，無法適應(yīng)全科醫(yī)療環(huán)境，也不適應(yīng)社區(qū)服務(wù)的需求，所以，對全科醫(yī)師實(shí)施全新教學(xué)模式具有重要的作用。導(dǎo)師根據(jù)全科醫(yī)師的培養(yǎng)要求，按社區(qū)全科醫(yī)師核心能力制定培訓(xùn)策略，建議全科醫(yī)師及早到臨床、門診和社區(qū)，經(jīng)過初步培訓(xùn)，安排全科醫(yī)師進(jìn)入全科門診，接觸臨床實(shí)踐工作，及早安排到下屬社區(qū)醫(yī)院獨(dú)立診療實(shí)踐。設(shè)計(jì)核心課程與臨床實(shí)踐操作都要按照逐層遞進(jìn)的方式，針對不同年級全科醫(yī)師實(shí)施不同分層，逐步遞進(jìn)教學(xué)方式，安排全科醫(yī)師掌握核心工作能力。在第一年重視全科醫(yī)師基本技能、專業(yè)技能臨床實(shí)踐教學(xué)與培養(yǎng)，而第二年要加強(qiáng)全科醫(yī)師思維能力、合適技能臨床教學(xué)，第三年要加強(qiáng)全科醫(yī)師整體能力、獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)。安排實(shí)踐培養(yǎng)體系，對全科醫(yī)師進(jìn)行全科實(shí)踐培養(yǎng)，在社區(qū)開展實(shí)踐教學(xué)，實(shí)現(xiàn)全科綜合能力培養(yǎng)。

經(jīng)過全科臨床實(shí)踐培訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃，增加實(shí)踐教學(xué)，建立新型門診教學(xué)模式，例如分層遞進(jìn)教學(xué)，全科帶教導(dǎo)師將理論、臨床、基層基地實(shí)踐結(jié)合在一起，由上至下進(jìn)行分層全程教學(xué)，通過全職帶教導(dǎo)師對社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和帶教，確?；鶎踊氐娜漆t(yī)師實(shí)現(xiàn)連續(xù)性、同質(zhì)化的教導(dǎo)，全科門診與基層基地經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，提高全科醫(yī)師獨(dú)立接診能力。而融合交叉教學(xué)可以提高全科醫(yī)師崗位勝任能力，完成臨床技能和基層基地實(shí)踐的交叉訓(xùn)練，以問題教學(xué)法進(jìn)行病例討論教學(xué)、情景實(shí)踐教學(xué)，綜合多種教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)對全科醫(yī)師的多維度教學(xué)，以此提高社區(qū)全科醫(yī)師獨(dú)立診斷醫(yī)療的實(shí)踐能力。

通過反思評價(jià)和循環(huán)提升實(shí)踐教學(xué)，實(shí)現(xiàn)在基層基地門診的全科實(shí)踐，通過反思性教學(xué)四步教學(xué)法，完成一對一教學(xué)指導(dǎo)，幫助全科醫(yī)師完成對病案的反思和評價(jià)，從而提高全科醫(yī)師的接診能力。第一步是全科醫(yī)師實(shí)現(xiàn)獨(dú)立接診患者，了解患者病史同時(shí)，完成對患者身體的檢查，指導(dǎo)患者候診，而全科醫(yī)師要至導(dǎo)師處將患者基本情況進(jìn)行匯報(bào)，同時(shí)提出自己的診斷意見，由導(dǎo)師提出不足并指正，制定正確的診療方案。遇到疑難病例，導(dǎo)師與全科醫(yī)師一同到診室再次對患者基本情況進(jìn)行檢查，為全科醫(yī)師示范正確的流程，返回帶教診室后，將患者的基本情況進(jìn)行總結(jié)和分析，得出最終的診療結(jié)果。經(jīng)過門診實(shí)踐教學(xué)，指導(dǎo)全科醫(yī)師對診斷過程進(jìn)行復(fù)習(xí)、評價(jià)、提升等循環(huán)過程，即全科醫(yī)師根據(jù)臨床實(shí)踐做自我評價(jià)，對臨床案例進(jìn)行復(fù)習(xí)和思考，確定處理方案，總結(jié)改進(jìn)內(nèi)容和注意事項(xiàng)。導(dǎo)師對全科醫(yī)師的報(bào)告進(jìn)行分析，提出評價(jià)建議，指出優(yōu)缺點(diǎn)和改進(jìn)方向，指導(dǎo)全科醫(yī)師可以通過導(dǎo)師的實(shí)踐教學(xué)不斷循環(huán)和提升。

5 ?小結(jié)

對住院醫(yī)師行全程教學(xué)指導(dǎo)，在培訓(xùn)基地實(shí)施三導(dǎo)師分層遞進(jìn)教學(xué)模式，導(dǎo)師們對全科醫(yī)師進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)，提高全科醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，尤其是培養(yǎng)全科醫(yī)師的臨床思維能力與技能，為下到社區(qū)開展臨床實(shí)踐能力打好基礎(chǔ)，培養(yǎng)全科臨床診斷思維，讓學(xué)員在基層實(shí)踐中學(xué)會看病，為基層衛(wèi)生工作做好充分準(zhǔn)備。根據(jù)不同年級制定分層施教的方式，為全科醫(yī)師制定不同教學(xué)目標(biāo)，循序漸進(jìn)地開展分層遞進(jìn)核心課程，使全科醫(yī)師結(jié)業(yè)后能勝任社區(qū)全科醫(yī)師這一崗位，更好地為社區(qū)居民服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2019-08-04）