?？漆t(yī)生規(guī)培背景下腹腔鏡模擬遞進教學(xué)的應(yīng)用與思考

徐媛 左石 劉興貴 李海洋

[摘要] 目前我國正大力推進“5+3+X”的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，本科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需接受住院醫(yī)師培養(yǎng)和?？漆t(yī)師培養(yǎng)，實現(xiàn)從理論知識學(xué)習(xí)到臨床技能實踐的轉(zhuǎn)變。該校在原國家衛(wèi)生部內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)普通外科腹腔鏡培訓(xùn)基地的基礎(chǔ)上，不斷探索培養(yǎng)腔鏡外科專科醫(yī)師教學(xué)模式、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，取得良好效果。實踐表明，在對腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)上，模擬遞進教學(xué)方式可以很好地提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、縮短學(xué)習(xí)曲線、同時也與國家?？漆t(yī)師培養(yǎng)政策相符合，使經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師逐步向腹腔鏡外科?？漆t(yī)師過渡。

[關(guān)鍵詞] ?？漆t(yī)師規(guī)培;腹腔鏡;模擬訓(xùn)練;遞進教學(xué)

[中圖分類號] R192.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（a）-0135-03

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國家衛(wèi)生計生委官方網(wǎng)站發(fā)布《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》以下簡稱《意見》，要求采取“5+3+X”的培訓(xùn)模式，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上進行2～4年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！兑庖姟分赋觯簩？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，在國際醫(yī)學(xué)界有廣泛共識和長期實踐[1-2]。醫(yī)學(xué)教育是一門實踐學(xué)科，醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線漫長，而要成為獨立開展腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的外科醫(yī)生需要5～10年甚至更多的時間，如何將臨床實踐能力的培養(yǎng)放入?？漆t(yī)師培養(yǎng)的的教學(xué)體系中來，對?？漆t(yī)生培訓(xùn)是否能取得想要的效果以及是否能實現(xiàn)“5+3+X”的教育模式有效銜接具有重要意義。

隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)化手術(shù)已成為外科治療的主流趨勢，而腹腔鏡手術(shù)的開展與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，在實體觸覺、平面成像和鏡下三維操作方面都有著較大差別。近年來該校作為衛(wèi)生部認證的普通外科腹腔鏡培訓(xùn)基地，針對醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生缺少對腹腔鏡的手術(shù)實踐過程開展了一系列教學(xué)培訓(xùn)工作，為提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣、促進臨床操作技能的提高、以及對培訓(xùn)效果的評價進行了積極探索。

1 ?分階段遞進教學(xué)，注重理論知識與實踐能力的有機整合

2009年至今，該校對取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并有意從事腹腔鏡外科手術(shù)工作的規(guī)培生、進修生和研究生開辦腹腔鏡培訓(xùn)班十余期，培訓(xùn)學(xué)員數(shù)百人，對腹腔鏡的臨床培訓(xùn)教學(xué)工作不斷總結(jié)積累，優(yōu)化課程設(shè)置，形成了“基礎(chǔ)理論與最新進展結(jié)合、基本操作與臨床實踐結(jié)合、教師評估與學(xué)員反饋結(jié)合”的教學(xué)模式，為培養(yǎng)高素質(zhì)的技能型醫(yī)學(xué)人才進一步夯實基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的外科醫(yī)師成長模式為進入臨床工作后通過管理患者、觀摩手術(shù)后直接在上級醫(yī)師指導(dǎo)下在患者身體內(nèi)操作實踐。由于缺乏規(guī)范的臨床前模擬操作訓(xùn)練，手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，這也間接導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生和低年資住院醫(yī)生的實踐操作機會大大減少。僅本科教材中對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的知識介紹，及在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的臨床輪轉(zhuǎn)，無法學(xué)以致用、滿足日后開展工作的需要。

該校在8年來的腹腔鏡教學(xué)實踐中，分階段采用腹腔鏡基礎(chǔ)理論教學(xué)、多模塊重復(fù)訓(xùn)練考評、手術(shù)視頻直播講解、國內(nèi)腹腔鏡手術(shù)新進展講座、活體動物模型手術(shù)訓(xùn)練、臨床實踐技能考核等多元教學(xué)模式，極大地提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，完成了從肉眼直觀操作到二維協(xié)調(diào)配合的轉(zhuǎn)變，提升了學(xué)員對手術(shù)的認知能力及術(shù)中突發(fā)狀況的心理素質(zhì)。其中，多模塊重復(fù)訓(xùn)練采用了腹腔鏡下的基礎(chǔ)操作如拾豆、穿線、剝皮、縫合、打結(jié)等模塊可重復(fù)操作，訓(xùn)練環(huán)境真實、內(nèi)容規(guī)范易量化、能夠反映學(xué)員的不足并給予個體化的指導(dǎo)和重復(fù)練習(xí)，彌補學(xué)員臨床操作機會少、經(jīng)驗不足的缺陷，充分鍛煉學(xué)員的鏡下的空間位置感、操作手感、手眼協(xié)調(diào)能力，培訓(xùn)效果滿意。學(xué)員通過對手術(shù)室同步直播的手術(shù)觀摩討論，可以加深相互間對手術(shù)步驟的認識，學(xué)習(xí)手術(shù)者豐富的解剖操作技巧，對有疑問的問題獲取同步解答。手術(shù)同步直播目前大多用于國內(nèi)大型學(xué)術(shù)會議的手術(shù)演示，在臨床專科醫(yī)生培養(yǎng)的課程上使用尚不多見。該校的微創(chuàng)外科與內(nèi)鏡培訓(xùn)基地目前開展了普通外科、婦科的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)培訓(xùn)及十二指腸鏡的模擬訓(xùn)練，3個教室可以同時轉(zhuǎn)播3臺不同類別的腹腔鏡演示手術(shù)，轉(zhuǎn)播術(shù)野清晰，可容納學(xué)員120名。學(xué)員可以選擇專業(yè)相關(guān)性最強、興趣最濃的手術(shù)觀摩并實現(xiàn)與手術(shù)演示者的互動，同時也符合醫(yī)院手術(shù)室無菌管理的規(guī)則，使手術(shù)室無菌管理和臨床教學(xué)觀摩達到雙贏。經(jīng)歷理論學(xué)習(xí)、模擬操作、手術(shù)觀摩的學(xué)員，在臨床實踐前的動物模擬手術(shù)，則為其對體會腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中組織牽拉、解剖分離、出血控制等有更直接的感性認識，同時也提高學(xué)員在對術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)顯露技巧、意外出血控制等方面的心理承受能力和應(yīng)對能力。

2 ?多層次、全程評定體系，促進教育理念和學(xué)員素質(zhì)的雙重提高

目前國內(nèi)開展腹腔鏡培訓(xùn)的教學(xué)基地約30余家，各家培訓(xùn)方式不一、教學(xué)水平參差不齊，主要以腹腔鏡模擬訓(xùn)練器練習(xí)為主體，對學(xué)員缺乏統(tǒng)一的考核方案，對培訓(xùn)實施者缺乏以評促改的改革機制。大多數(shù)教學(xué)培訓(xùn)基地以單位時間拾豆個數(shù)、縫合打結(jié)個數(shù)、完成圖形剪切情況作為量化考核標(biāo)準，部分培訓(xùn)基地加用電腦模擬評分和GRS評估表進行綜合評定。該校在腹腔鏡培訓(xùn)實踐過程中，結(jié)合全球醫(yī)學(xué)教育基本要求和本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準（臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)）文件精神[3-4]，探索了教學(xué)培訓(xùn)過程中的形成性評價和終末性評價形式，初步形成了以評促教、以評促改的教學(xué)管理模式。

形成性評價主要包括：①隨堂提問與隨堂討論。隨堂提問主要是針對在基礎(chǔ)理論授課過程中重要知識點的掌握情況，通過授課教師的提問、引導(dǎo)和補充來強化學(xué)員對理論知識的記憶，發(fā)現(xiàn)自己的盲區(qū)和薄弱點;課堂討論則是在教學(xué)過程中對新開展技術(shù)實踐過程中的難點、困惑，以及學(xué)員對學(xué)習(xí)過程中希望得到的幫助、訓(xùn)練模式改進建議等展開學(xué)員與學(xué)員之間、學(xué)員與教師之間的互動，進一步提升教學(xué)效果和改進教學(xué)方法。課堂討論形成良好的互動氛圍，改變以往教師臺上不停講、學(xué)生在座位上被動聽的傳統(tǒng)授課模式，學(xué)員和教師均能夠從中獲益。②小組練習(xí)競賽。以2～3名學(xué)員為一個小組單位，在腹腔鏡模擬訓(xùn)練過程中采用多模塊重復(fù)練習(xí)，限時練習(xí)和計時練習(xí)，縫合后注水檢驗等方式，改變初學(xué)者枯燥乏味的練習(xí)過程，激發(fā)學(xué)員主動練習(xí)的興趣和意愿。對培訓(xùn)后的量化考核提供了多種評價方式。在形成性評價實踐過程中，深刻體會到形成性評價關(guān)注的是學(xué)員的學(xué)習(xí)過程，反饋及改進教與學(xué)是形成性評價的核心[5-6]。

終結(jié)性評定是在某一相對完整的教育階段結(jié)束后對整個教育目標(biāo)實現(xiàn)程度作出的評價[7-8]。該校對腹腔鏡培訓(xùn)學(xué)員的終結(jié)性評價主要分為：①理論筆試。對腹腔鏡的設(shè)備使用規(guī)范、成像原理、發(fā)展歷史、手術(shù)適應(yīng)證以選擇題或問答形式考核外，還設(shè)有對腹腔鏡認識、理解、展望的論述短文，爭取學(xué)員最大限度地掌握腹腔鏡相關(guān)知識。②操作考試。以平時訓(xùn)練中的計時、限時模擬器訓(xùn)練拾豆打結(jié)時間作為基礎(chǔ)成績，增加活體動物手術(shù)中的GRS評價，兩者共同合為模擬操作考核成績。對有一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)的學(xué)員，力爭在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成1～2例腹腔鏡常規(guī)手術(shù)，如腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡闌尾切除術(shù)等。給予學(xué)員參與腹腔鏡膽道手術(shù)、肝葉切除術(shù)中作為腹腔鏡手術(shù)的鍛煉機會。③學(xué)員評價。在學(xué)習(xí)結(jié)束后，每位學(xué)員需填寫對帶教老師的評價表上交臨床教學(xué)部，作為對授課老師的評價。提出教學(xué)過程中受益最多的課程和希望改進的部分，真正實現(xiàn)教學(xué)相長。該校在幾年的教學(xué)培訓(xùn)過程中不斷調(diào)整理論課程設(shè)置和分階段訓(xùn)練方式，增加活體動物手術(shù)環(huán)節(jié)，最大限度還原術(shù)中真實體驗。同時由具有多年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的高年資主任醫(yī)師全程指導(dǎo)，對學(xué)員在模擬訓(xùn)練及手術(shù)過程中的不足之處進行點評，實現(xiàn)個體化教學(xué)，獲得學(xué)員一致好評。

3 ??？苹寄芘囵B(yǎng)，縮短學(xué)習(xí)曲線、培養(yǎng)學(xué)以致用的高效能醫(yī)學(xué)人才

醫(yī)學(xué)生成為具備獨立臨床診治能力的?？漆t(yī)生離不開畢業(yè)后的繼續(xù)教育，在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的大背景下，我國正在大力推動?？漆t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，希望通過完善培訓(xùn)模式、培訓(xùn)標(biāo)準等政策內(nèi)容，改善目前高等醫(yī)學(xué)教育重基礎(chǔ)研究、重書面考試、輕臨床實踐的現(xiàn)狀，與國際醫(yī)學(xué)教育理念接軌，培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)今社會需求同時具備較高手術(shù)操作技能的微創(chuàng)外科醫(yī)生。腹腔鏡手術(shù)目前在各個婦科、骨科、普通外科等各專業(yè)領(lǐng)域均有開展，但開展相應(yīng)手術(shù)的各級醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊，缺乏規(guī)范化管理、系統(tǒng)的技術(shù)教育培訓(xùn)及技術(shù)評價合格標(biāo)準，醫(yī)療質(zhì)量及安全難以得到保障。為加強內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生計生委多次對腹腔鏡等二類技術(shù)進行監(jiān)管，但效果不滿意。2015年第二類和第三類限制性計生的準入和審批被取消，改為?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的推進。因此在掌握國家政策變動的前提下，該校也積極探索如何對?？漆t(yī)生進行精細化的技能培養(yǎng)[9-10]。通過模擬操作，動物手術(shù)等環(huán)節(jié)，既提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，又最大限度地還原腹腔鏡操作的真實場景，學(xué)員可以通過反復(fù)模擬練習(xí)和活體動物手術(shù)學(xué)習(xí)腹腔鏡的手術(shù)技巧，縮短從外科住院醫(yī)生到?？漆t(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，真正做到學(xué)以致用，實現(xiàn)國家專科化醫(yī)師培養(yǎng)的目的。

綜上所述，在國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的背景下，醫(yī)學(xué)生的教育模式也面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，如何在課程設(shè)計、教學(xué)方法、考核方式等方面進行改革與調(diào)整，使之更好地與臨床診療無縫鏈接，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)的主動性，使操作流程更加規(guī)范合理，治療效果更加精準確切，是臨床醫(yī)療教育工作者在培養(yǎng)?？漆t(yī)生的實踐過程中不斷努力的方向。

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（收稿日期：2019-08-07）