山東省公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)及化解對(duì)策

汪華祎 孫經(jīng)杰 張 麗

公立醫(yī)院在我國擔(dān)負(fù)著醫(yī)療救治、醫(yī)學(xué)科研和人才培養(yǎng)的重任，是為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)的主要單位。近年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的供需關(guān)系發(fā)生了變化，醫(yī)院之間也存在競爭。尤其是公立醫(yī)院的藥品價(jià)格取消加成后，醫(yī)院除了要自行消化取消藥品加成減少的收入之外，還要支付不斷上漲的職工費(fèi)用，減收增支的政策疊加，給醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)造成了很大困難。由于財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)投入不足及其他政策性因素的影響，資金短缺成了公立醫(yī)院普遍存在的一個(gè)問題。為改善就醫(yī)環(huán)境，提升服務(wù)水平，很多公立醫(yī)院通過舉債的方式來增強(qiáng)自身的競爭力。但不可忽視的是，舉債運(yùn)營在給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)利益的同時(shí)也形成了一定風(fēng)險(xiǎn)[1]。若公立醫(yī)院長期背負(fù)債務(wù)，將增加醫(yī)院的綜合運(yùn)營成本，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展將是巨大的負(fù)擔(dān)。文章分析了山東省公立醫(yī)院的負(fù)債情況，并提出了合理解決的建議。

1 資料來源與方法

資料來源于2013—2017年山東省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)庫的相關(guān)數(shù)據(jù)資料。采用定量與定性、描述分析與對(duì)比分析的方法，分析研究公立醫(yī)院負(fù)債變化情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 公立醫(yī)院的負(fù)債情況

數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院2013年負(fù)債規(guī)模為623.11億元，到2017年負(fù)債總額為1 002.40億元，債務(wù)總量連續(xù)5年在以不同幅度增長(表1)。通常，資產(chǎn)負(fù)債率是衡量單位長期償債能力的一個(gè)重要指標(biāo)。指標(biāo)越高，代表資產(chǎn)對(duì)負(fù)債的保障能力越低，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大。一般為30%時(shí)，說明經(jīng)營較安全，有利于激發(fā)醫(yī)院的管理潛能，當(dāng)投資利收益率大于債務(wù)利息率時(shí)，能給醫(yī)院帶來額外的收益；大于50%說明將會(huì)可能出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)方面的問題。根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，山東省公立醫(yī)院2013—2017年的資產(chǎn)負(fù)債率普遍較高，保持在50%以上，風(fēng)險(xiǎn)較高。

表1 2013—2017年山東省公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況統(tǒng)計(jì)

除了資產(chǎn)負(fù)債率，流動(dòng)比率是衡量單位短期債務(wù)償還能力的指標(biāo)，比率越高，說明資產(chǎn)的變現(xiàn)能力越強(qiáng)，短期償債能力亦越強(qiáng)，反之則弱。一般認(rèn)為流動(dòng)比率應(yīng)在200%以上較好。根據(jù)山東省2013—2017年衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，山東省公立醫(yī)院近5年的流動(dòng)比率普遍較低，保持在100%～120%，見表2，說明短期償債能力不強(qiáng)，資金壓力較大。

表2 2013—2017年山東省公立醫(yī)院流動(dòng)比率統(tǒng)計(jì)

公立醫(yī)院的債務(wù)主要分為流動(dòng)負(fù)債和非流動(dòng)負(fù)債，其中，流動(dòng)負(fù)債中包含短期借款、應(yīng)付賬款、預(yù)收醫(yī)療款、其他應(yīng)付款，非流動(dòng)負(fù)債包含長期借款和長期應(yīng)付款。近年來，由于公立醫(yī)院的發(fā)展主要靠自身過硬的醫(yī)療技術(shù)和良好的就醫(yī)環(huán)境來吸引患者，所以擁有完善的、現(xiàn)代化的基礎(chǔ)設(shè)施條件和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備就成為醫(yī)院提升競爭力的重要因素。山東省公立醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債主要是用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目或購置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，數(shù)額較大。根據(jù)山東省2013—2017年衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院2013年非流動(dòng)負(fù)債合計(jì)為161.75億元，占負(fù)債總額的25.96%，到2017年非流動(dòng)負(fù)債合計(jì)為186.41億元，占負(fù)債總額的18.6%。見表3。

2.2 公立醫(yī)院債務(wù)的形成原因分析

公立醫(yī)院有足夠的收支結(jié)余和充足的現(xiàn)金流是按時(shí)償還債務(wù)本息的重要保證。然而，部分公立醫(yī)院的總收入減去醫(yī)療支出后的結(jié)余資金量較少，加之醫(yī)保資金結(jié)算周期較長，在開支醫(yī)院運(yùn)行的固定費(fèi)用及償還舉債利息后，形成了較大的資金流轉(zhuǎn)壓力，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加大。部分醫(yī)院采取借新債還舊債或延遲支付藥品款等方式來應(yīng)對(duì)，這給醫(yī)院的發(fā)展埋下了隱患?，F(xiàn)階段，由于政府沒有對(duì)醫(yī)院貸款搞建設(shè)這一普遍現(xiàn)象采取強(qiáng)制性的政策約束，使得公立醫(yī)院籌資的隨意性增大，部分醫(yī)院采取多種方式進(jìn)行融資。為了提高收入，醫(yī)院可能會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)或給患者增加不必要的檢查項(xiàng)目，這也許會(huì)造成患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用上漲，從而不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧共處，弱化了公立醫(yī)院的公益性。

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院負(fù)債的宏觀管理

政府需要出臺(tái)并完善相關(guān)財(cái)務(wù)管理制度，及時(shí)修訂醫(yī)院貸款相關(guān)政策辦法[2]，嚴(yán)控醫(yī)院隨意舉債，引導(dǎo)醫(yī)院沿著科學(xué)性、合理性的路子舉債建設(shè)。根據(jù)2014國家發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》，政府需要做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)的管理，提高項(xiàng)目投資決策的科學(xué)性，避免醫(yī)院搞不合理或重復(fù)性的建設(shè)[3]?？梢园凑铡爸浦剐聜㈡i定舊債、明確責(zé)任、分類處理、逐步化解”的思路化解債務(wù)。嚴(yán)控新債的增量，對(duì)已經(jīng)規(guī)劃批復(fù)的基建項(xiàng)目和設(shè)備購置項(xiàng)目，用財(cái)政性資金統(tǒng)籌安排解決。同時(shí)，政府應(yīng)加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算、成本控制等基礎(chǔ)管理，構(gòu)建科學(xué)、可行、長效的工作機(jī)制。

3.2 加大財(cái)政投入與政府政策支持

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》要求，政府應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院規(guī)劃內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置、離退休人員、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)等方面給予補(bǔ)助。建議盡快理順財(cái)政投入體制，同時(shí)將公立醫(yī)院的存量負(fù)債納入同級(jí)地方政府性債務(wù)盤子統(tǒng)一管理，嘗試建立償債基金，分階段、分類別地化解歷史債務(wù)。建議定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)[4]，分類指導(dǎo)，理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理，市場競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，對(duì)納入基本醫(yī)保支付范圍的自主定價(jià)項(xiàng)目，由基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付方式在現(xiàn)有的多種付費(fèi)方式相結(jié)合的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推行按疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)付費(fèi)。建議調(diào)高醫(yī)保的總額預(yù)付資金分配標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)付比例，簡化醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算程序，加快公立醫(yī)院的資金回籠。

表3 2013—2017年山東省公立醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債情況

3.3 加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制管理

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)優(yōu)勢與功能定位來規(guī)劃長期的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，進(jìn)行精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化的管理[5]，增收節(jié)支，降低總體運(yùn)營成本，減少債務(wù)融資需求。如果確有必要舉借債務(wù)，應(yīng)做好債務(wù)內(nèi)控制度設(shè)計(jì)。要對(duì)融資成本、收益預(yù)測情況和潛在風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行深入分析，設(shè)計(jì)出適合自身的最佳融資方案[5]。醫(yī)院內(nèi)部還應(yīng)設(shè)立相適應(yīng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控崗位，設(shè)置控制細(xì)則[6]，落實(shí)責(zé)任到崗，及時(shí)關(guān)注醫(yī)院的債務(wù)數(shù)據(jù)變化，做好資產(chǎn)與債務(wù)數(shù)據(jù)的分析和預(yù)測工作。同時(shí)，也要考慮按計(jì)劃、分步驟的償還舊債。醫(yī)院應(yīng)綜合多方面因素，提高資金利用率，有效防范債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。