應(yīng)用德爾菲法和層次分析法確定醫(yī)院質(zhì)量與安全年度優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)

亓愛杰 劉 倫 張 琳 張春杰

持續(xù)改進(jìn)理念是《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》[1](以下簡稱《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》)的基本理念，也是JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求。設(shè)置優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要一環(huán)在JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的《質(zhì)量改進(jìn)及患者安全(QPS)》和《治理、領(lǐng)導(dǎo)及管理(GLD)》章節(jié)中反復(fù)提及。指標(biāo)的設(shè)定決定著醫(yī)院整體的發(fā)展方向，在新一輪醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的背景下，泰安市中心醫(yī)院按照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和JCI的基本要求，使用德爾菲法和層次分析法建立醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)體系，根據(jù)權(quán)重篩選出年度優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)，優(yōu)先處理，重點(diǎn)關(guān)注，不斷提高醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)由泰安市中心醫(yī)院醫(yī)院工作評(píng)價(jià)部提取，通過查詢《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(第五版)》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，參考上年度醫(yī)院運(yùn)行過程中存在問題比較突出的指標(biāo)，初步篩選出40項(xiàng)指標(biāo)，構(gòu)建待評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 研究方法

1.2.1德爾菲法

德爾菲法又稱專家咨詢法，是通過匿名問卷方式，對(duì)專家反復(fù)咨詢，得到趨于一致的反饋意見，完成對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象做出評(píng)價(jià)的一種定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法[2]。本研究通過文獻(xiàn)研究、專家訪談等形成醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)體系草案，邀請(qǐng)專家對(duì)草案進(jìn)行問卷咨詢，經(jīng)過2輪咨詢最終使專家建議趨于一致，得到科學(xué)可靠的結(jié)果。具體步驟如下。

(1)成立課題小組

小組成員主要有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)辦公室5名成員組成，包括副主任藥師1名，統(tǒng)計(jì)師2名，主管護(hù)師2名，主要職責(zé)是編制及發(fā)放咨詢問卷并對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

(2)初步擬定指標(biāo)體系

本課題組先使用德爾菲法，以《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、JCI標(biāo)準(zhǔn)、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院發(fā)展的要求等為參考依據(jù)，初步篩選出40個(gè)年度待改進(jìn)指標(biāo)。在指標(biāo)的選擇上，遵循以患者為中心的原則，以提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，重點(diǎn)是行業(yè)內(nèi)公認(rèn)的、服務(wù)量大、高風(fēng)險(xiǎn)性的重點(diǎn)薄弱環(huán)節(jié)[3]。

(3)編制咨詢問卷進(jìn)行專家咨詢

通過OA郵件方式進(jìn)行專家咨詢。發(fā)送問卷前先告知專家研究目的、填寫要求和填寫期限，共進(jìn)行2輪問卷函詢。問卷包括專家基本情況調(diào)查表、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系評(píng)估表、熟悉程度和判斷依據(jù)，在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系評(píng)估表中，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)估各指標(biāo)的重要性。

1.2.2層次分析法

層次分析法(AHP)是美國著名運(yùn)籌學(xué)家T.L.Saaty提出的一種定性與定量結(jié)合的層次化分析方法。該法通過將與決策有關(guān)的元素分解成目標(biāo)、準(zhǔn)則、方案等層次，對(duì)各層次因素重要性兩兩比較構(gòu)建判斷矩陣，計(jì)算組合權(quán)重，并通過一致性檢驗(yàn)確保邏輯的一致性，計(jì)算最大特征值以及特征向量，得出不同方案重要性的權(quán)重，篩選出最佳方案[4]。

對(duì)以德爾菲法選出的30個(gè)年度待改進(jìn)指標(biāo)作為備選指標(biāo)，利用層次分析法建立醫(yī)院年度優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)評(píng)價(jià)模型，編制賦分表并附賦分依據(jù)，召開醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)會(huì)議，請(qǐng)委員們充分討論后打分，建立判斷矩陣，對(duì)各級(jí)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行兩兩比較，經(jīng)2次質(zhì)安委員會(huì)會(huì)議調(diào)整，通過邏輯一致性檢驗(yàn)，計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，最終按權(quán)重大小選出醫(yī)院九大優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)使用Excel 2016進(jìn)行錄入和分析。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法結(jié)果

2.1.1專家基本情況

從醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)委員中選取專家35人。35位專家對(duì)一線工作都有深入了解，對(duì)醫(yī)院管理有深切認(rèn)識(shí)，熟悉待改進(jìn)指標(biāo)的定義和背景，能夠較好地把握指標(biāo)重要性的評(píng)判依據(jù)，具有較高的權(quán)威?；厩闆r如表1。

2.1.2指標(biāo)的篩選

將2輪專家咨詢結(jié)果輸入SPSS 23.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以同時(shí)滿足重要性均值(Mj)>4.0，變異系數(shù)(CV)<0.30，滿分比(Kj)>0.2三個(gè)條件為指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)，若條件滿足大于其中一項(xiàng)則提請(qǐng)專家或課題小組討論決定。

2.1.3專家積極性

咨詢問卷的有效回復(fù)率代表了專家的積極性，有效率越高說明專家對(duì)本研究的積極性越強(qiáng)，咨詢結(jié)果也更為可靠。本研究共進(jìn)行2輪問卷咨詢，每輪發(fā)放問卷35份，所有35位專家在規(guī)定期限內(nèi)都有效回復(fù)并提出意見，2輪咨詢有效回復(fù)率均為100%。

表1 醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)委員基本情況

2.1.4專家的權(quán)威程度

當(dāng)Cr≥0.7，說明專家權(quán)威程度高。在2輪咨詢問卷中專家權(quán)威程度(Cr)分別為0.82和0.84，說明咨詢結(jié)果可靠。

2.1.5專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

第1輪咨詢結(jié)果中變異系數(shù)CV介于0.10～0.23,第2輪咨詢的變異系數(shù)CV介于0.17～0.21之間，均小于0.3。第1輪咨詢一、二級(jí)指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)ω分別為0.386、0.289，第2輪分別為0.437、0.385，且χ2檢驗(yàn)的結(jié)果P<0.01，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度高。

2.1.6德爾菲法篩選結(jié)果

經(jīng)2輪專家咨詢，專家意見趨于一致，形成了由4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和30個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成的醫(yī)院年度質(zhì)量與安全待優(yōu)化指標(biāo)體系，見圖1。

2.2 層次分析法結(jié)果

2.2.1建立結(jié)構(gòu)模型

征求醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)的意見，對(duì)待改進(jìn)指標(biāo)構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，并編碼。將院級(jí)待優(yōu)化指標(biāo)作為目標(biāo)層(A)，分為護(hù)理(B1)、其他(B2)、醫(yī)療(B3)及院感指標(biāo)(B4)4個(gè)準(zhǔn)則層(B)，方案層(C)即35位委員通過德爾菲法確定的30個(gè)指標(biāo)，其中護(hù)理監(jiān)控指標(biāo)8個(gè)(C1～C8)、其他監(jiān)控指標(biāo)6個(gè)(C9～C14)、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)7個(gè)(C15～C21)、院感監(jiān)控指標(biāo)9個(gè)(C22～C30)，以此建立結(jié)構(gòu)模型(圖1)。

2.2.2建立判斷矩陣

在醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)會(huì)議上，由35位委員按照待優(yōu)化重要程度進(jìn)行賦分，最后將賦分結(jié)果進(jìn)行匯總并計(jì)算平均得分。賦分使用Satty 1-9標(biāo)度法(表2)。

圖1 層次分析結(jié)構(gòu)模型

表2 Satty 1-9標(biāo)度法

注：倒數(shù)具有同等意義。

由決策判定量化原則，并將委員們對(duì)待優(yōu)化指標(biāo)的最終得分作為指標(biāo)兩兩比較重要性程度的依據(jù)，對(duì)準(zhǔn)則層、方案層的各待優(yōu)化指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，并做重要程度評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)模型中共可建立5個(gè)判斷矩陣，其中準(zhǔn)則層形成1個(gè)判斷矩陣，由準(zhǔn)則層包含的方案層形成4個(gè)判斷矩陣。以準(zhǔn)則層為例，判斷矩陣如下：

2.2.3一致性檢驗(yàn)

同樣以準(zhǔn)則層判斷矩陣為例，λmax=4.031，RI=0.9，CR=0.0114<0.1，通過一致性檢驗(yàn)。

表3 平均一致性指標(biāo)RI參考值

參照以上步驟，對(duì)5個(gè)判斷矩陣都進(jìn)行相應(yīng)的計(jì)算以及一致性檢驗(yàn)，得出準(zhǔn)則層與方案層各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)見表4。

方案層全部通過一致性檢驗(yàn)(CR值均<0.1)，見表5。

表5 方案層判斷矩陣一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表4 準(zhǔn)則層與方案層權(quán)重系數(shù)

2.2.4重要系數(shù)判定和分析

由表4看到，在準(zhǔn)則層4個(gè)指標(biāo)中，權(quán)重由高到低分別為：醫(yī)療B3、護(hù)理B1、院感B4、其他B2。其中醫(yī)療權(quán)重為0.466 8，說明在醫(yī)院質(zhì)量與安全體系中，醫(yī)療方面的管理指標(biāo)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要組成部分，最受質(zhì)安委員會(huì)的重視。在方案層的30個(gè)指標(biāo)中，大于平均權(quán)重0.033 3的有9個(gè)，分別為：全院平均住院日C17、藥占比C16、住院患者跌倒發(fā)生率C1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)預(yù)防措施落實(shí)率C6、住院重點(diǎn)手術(shù)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)臺(tái)次比例C18、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率C22、手術(shù)患者深靜脈血栓發(fā)生率C5、抗菌藥物使用強(qiáng)度C15、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出率(耗占比)C9。其中醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)4個(gè)，護(hù)理相關(guān)指標(biāo)3個(gè)，院感、其他方面相關(guān)指標(biāo)各1個(gè)，歸屬于醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)最多，權(quán)重最大，再次說明在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中，醫(yī)療方面最為重要。將上述結(jié)果反饋給醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，得到眾委員一致認(rèn)可。

3 討論

3.1 指標(biāo)確定的科學(xué)性與可靠性

專家選擇是德爾菲法成敗的關(guān)鍵[5]。本研究中函詢專家均為該院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員，對(duì)該院醫(yī)療、護(hù)理、院感、管理現(xiàn)狀熟悉程度高。在專家咨詢過程中，課題小組與專家組能夠及時(shí)有效溝通，專家函詢應(yīng)答及時(shí)且提出中肯意見，德爾菲法應(yīng)用質(zhì)量較高，保證了指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性。

醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)體系層次多、指標(biāo)復(fù)雜，僅人為評(píng)判各指標(biāo)重要性，主觀因素所占比重過大，容易產(chǎn)生不一致意見。層次分析法通過模擬人決策過程的思維方式，將復(fù)雜問題的各個(gè)指標(biāo)通過彼此間的相互關(guān)系劃分成若干個(gè)有序?qū)哟?，通過計(jì)算，使每層次的指標(biāo)對(duì)總目標(biāo)的影響被量化，這種將定量分析與定性分析相結(jié)合、主觀判斷與客觀計(jì)算相結(jié)合的分析方法為多層次、多指標(biāo)的復(fù)雜問題提供了簡潔實(shí)用的決策依據(jù)，在醫(yī)院管理領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[6-9]。尤其在眾多醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)中確定優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)的應(yīng)用中，有利于決策與管理層統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、上下一心，積極履職盡責(zé)。

3.2 優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)的合理應(yīng)用

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與保障患者安全是醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的根本保障，但由于資源的限制，并非每個(gè)醫(yī)院內(nèi)的流程可以同時(shí)衡量和改進(jìn)[10]。設(shè)置優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)，將有限的人力物力優(yōu)先投入到重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)改進(jìn)上，如從戰(zhàn)略層面上制定優(yōu)先級(jí)指標(biāo)的改進(jìn)方案，明確各科室分工與責(zé)任，積極動(dòng)員，使持續(xù)改進(jìn)的理念深入人心；又如突出優(yōu)先級(jí)指標(biāo)的完成情況作為考核指標(biāo)在科室績效管理、職工業(yè)績考評(píng)中的作用，引導(dǎo)全體職工朝著共同的目標(biāo)努力，促進(jìn)各科室提升診療水平，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)能力和運(yùn)營效率，最終帶動(dòng)醫(yī)院整體質(zhì)量與安全水平的提高。當(dāng)然，不同醫(yī)院指標(biāo)達(dá)成情況不同，科室設(shè)置亦有差異，各醫(yī)院在設(shè)定自己的優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，科學(xué)測(cè)評(píng)和制定，從而真正發(fā)揮優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)的導(dǎo)向作用。指標(biāo)的優(yōu)先級(jí)亦具有時(shí)限性，隨著質(zhì)量不斷改進(jìn)，當(dāng)指標(biāo)完成度達(dá)到預(yù)期，即可調(diào)整指標(biāo)的目標(biāo)值，或選擇新的優(yōu)先級(jí)改進(jìn)指標(biāo)。

3.3 指標(biāo)管理要做好數(shù)據(jù)的收集與分析

確定優(yōu)先級(jí)指標(biāo)后，準(zhǔn)確、完整地收集與分析數(shù)據(jù)是做好指標(biāo)管理的重要前提。隨著智慧醫(yī)院建設(shè)的不斷推進(jìn)，我院先后上線了決策支持系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)、臨床護(hù)理信息系統(tǒng)、合理用藥信息咨詢系統(tǒng)(PASS)、藍(lán)蜻蜓院感實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)等多個(gè)信息化系統(tǒng)。數(shù)據(jù)的提取有3種方式1)直接從系統(tǒng)提取；2)提取后人工計(jì)算；3)人工統(tǒng)計(jì)。對(duì)于前2種提取方式，由于不同系統(tǒng)的程序邏輯和軟件架構(gòu)不同，不同時(shí)間，不同系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)會(huì)有差異，因此，在選取指標(biāo)及確定目標(biāo)值時(shí)要明確數(shù)據(jù)來源，統(tǒng)一數(shù)據(jù)提取口徑，根據(jù)需要及時(shí)更新維護(hù)軟件的數(shù)據(jù)算法，關(guān)閉并淘汰過時(shí)的軟件指令。對(duì)于第3種提取方式，一方面注意做好數(shù)據(jù)上報(bào)人員的選擇，在工作態(tài)度、專業(yè)知識(shí)、業(yè)務(wù)技能、文化水平等各方面要過關(guān)；另一方面要做好數(shù)據(jù)上報(bào)人員的培訓(xùn)和考核，使他們對(duì)指標(biāo)的定義、數(shù)據(jù)提取方法、數(shù)據(jù)計(jì)算的公式統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，正確上報(bào)。必要時(shí)要進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證，以保證最終的數(shù)據(jù)可信度。在指標(biāo)的具體管理過程中，由指標(biāo)負(fù)責(zé)部門每月度一總結(jié)，每季度一分析并上報(bào)相關(guān)管理委員會(huì)，通過趨勢(shì)圖、控制圖等方式，及時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，如指標(biāo)出現(xiàn)異常上升或下降，及時(shí)查找分析原因，監(jiān)督問題科室、問題員工及時(shí)采取措施，進(jìn)行整改，真正做到持續(xù)改進(jìn)。