過渡性護(hù)理模式的研究進(jìn)展

戴 安，左吉玲，敖 博，杜晶晶，于雅楓，劉 崢，王 雪，李素梅，林 英

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；2.西雙版納州人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666100；3.云南大學(xué)旅游文化學(xué)院護(hù)理學(xué)院，云南 麗江 674100)

幾十年來，過渡性護(hù)理模式(Transitional Care Model，TCM)一直受到研究人員，衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)者，臨床醫(yī)生和決策者的廣泛關(guān)注，其在改善患者的健康結(jié)果并減少可預(yù)防的再入院以及產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用方面顯示出可觀的效果。在美國(guó)，由于急性疾病頻繁發(fā)生，在應(yīng)對(duì)多種慢性病(multiple chronic conditions,MCCs)的老年人時(shí)，資源的使用和成本顯著增加[1]。然而這些老年人的醫(yī)療保健需求往往管理不善，從而對(duì)老年人及其家庭照顧者造成嚴(yán)重的健康和經(jīng)濟(jì)后果[2]。而TCM模式在應(yīng)對(duì)這一方面的問題時(shí)表現(xiàn)出了有效性，而且同時(shí)降低了醫(yī)療成本[3,4,10-12]。我國(guó)目前實(shí)施的延續(xù)性護(hù)理就是引自于國(guó)外，而TCM模式則是其中一種運(yùn)用廣泛的延續(xù)性護(hù)理模式。在2017年，我國(guó)國(guó)務(wù)院頒布的文件中指出，老年人慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)已達(dá)70%以上[5]。且國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年末，中國(guó)60歲及以上人口為24949萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋戎貫?7.9%[6]。早在2015年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的文件中指出，具備相應(yīng)醫(yī)療條件的醫(yī)院，要為出院患者提供有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，且需明確負(fù)責(zé)的專(兼)職護(hù)理人員[7]。不難看出老年患者的延續(xù)性護(hù)理是趨勢(shì)所向。而美國(guó)在20多年前就面臨此類問題，且在探索的過程中，逐漸發(fā)展出成熟完善的護(hù)理模式來應(yīng)對(duì)這一復(fù)雜的問題，所以TCM模式的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)借鑒，以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的健康需求。

1 TCM模式的概述

20世紀(jì)八十年代，TCM模式開始有了雛形——APN過渡護(hù)理的質(zhì)量成本模式[8]，并且一直由賓夕法尼亞大學(xué)的研究人員和臨床醫(yī)生和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行設(shè)計(jì)，測(cè)試和完善。TCM模式是一種由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(Advanced practice nurse,APN)領(lǐng)導(dǎo)的，基于團(tuán)隊(duì)的護(hù)理管理模型，是一組在地點(diǎn)轉(zhuǎn)換之間的急性疾病發(fā)作期間提供的限時(shí)服務(wù)。目的在于改善整個(gè)急性護(hù)理過渡期間有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)老年人的預(yù)后。該模型發(fā)展至今共有10個(gè)核心組件，這些組成部分旨在解決當(dāng)前護(hù)理過程中的每個(gè)照護(hù)挑戰(zhàn)。TCM模式強(qiáng)調(diào)確定患者的健康目標(biāo)，設(shè)計(jì)和實(shí)施精簡(jiǎn)的護(hù)理計(jì)劃，保證在整個(gè)環(huán)境中、提供者之間以及整個(gè)急性疾病期，其醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性等[9-12]。TCM模式其工作主要由具有碩士學(xué)位的高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士(Transitional Care Nurse，TCN)指導(dǎo)，患者及其家屬護(hù)理人員的積極參與，并與患者的醫(yī)生和其他人醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合作。多個(gè)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)的主要研究結(jié)果均一致證明了TCM模式能夠改善急性期老年人的健康和生活質(zhì)量結(jié)果，同時(shí)減少再入院和總醫(yī)療費(fèi)用[10-12]。而在TCM模式中起關(guān)鍵作用的APN(Advanced Practice Nurse)，在實(shí)施過程中主要發(fā)揮以下作用：在整個(gè)急性護(hù)理過程中建立并維持與老年人及其家庭照顧者的信任關(guān)系;讓患者和照顧者參與設(shè)計(jì)和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃;評(píng)估和管理患者的疾病癥狀和風(fēng)險(xiǎn);為患者的自我管理做好準(zhǔn)備;促進(jìn)所有團(tuán)隊(duì)成員的溝通和協(xié)作;確保協(xié)調(diào)好社區(qū)服務(wù)等作用[13]。

2 TCM模式的組件定義和判斷標(biāo)準(zhǔn)

Naylor[9-15]教授的研究團(tuán)隊(duì)，在多個(gè)臨床試驗(yàn)中通過基于證據(jù)的干預(yù)(Evidence-based Intervention，EBI)獲得了目前TCM模式的10個(gè)核心組件，通過運(yùn)用TCM模式組件用以改善慢性病老年人的護(hù)理和治療效果。其具體內(nèi)容和實(shí)施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下所示。

2.1 提供從醫(yī)院到家庭的服務(wù)TCM計(jì)劃在患者入院后開始，并在其出院后進(jìn)行家庭探訪。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：出院后是否在患者家中進(jìn)行一次，或者多次的面對(duì)面訪視[9-15]。

2.2 篩查具有風(fēng)險(xiǎn)的老年人TCM計(jì)劃是針對(duì)具有不良危險(xiǎn)因素的，住院患者的標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議。而判斷是否實(shí)施該計(jì)劃，則需要具備以下一種或多種特征：在過去30d內(nèi)住院，或在過去六個(gè)月內(nèi)因?yàn)樯眢w功能障礙而多次住院;住院早期發(fā)生高危風(fēng)險(xiǎn)的階段；TCM組織始終使用該協(xié)議來識(shí)別可能會(huì)受益于接收TCM計(jì)劃的患者[14]。

2.3 依靠APNAPN在整個(gè)急性疾病發(fā)作期間管理患者，承擔(dān)著重點(diǎn)關(guān)注TCM計(jì)劃的主要責(zé)任。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：是否協(xié)調(diào)好了醫(yī)院到家的整個(gè)過渡護(hù)理過程[9-15]。

2.4 促進(jìn)連續(xù)性TCM計(jì)劃旨在防止護(hù)理中斷，在醫(yī)院轉(zhuǎn)換到家的過程中，通過使用相同的臨床醫(yī)生、基于證據(jù)的策略，來完成患者的康復(fù)目標(biāo)。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：是否是同一臨床醫(yī)生協(xié)調(diào)從醫(yī)院過渡到家這一過程；信息工具是否用于傳達(dá)患者的需求，護(hù)理計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)；有關(guān)患者的康復(fù)信息是否都傳遞給了所有TCM團(tuán)隊(duì)成員[9-15]。

2.5 協(xié)調(diào)護(hù)理促使社區(qū)康復(fù)中心為患者提供服務(wù)。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：醫(yī)院和社區(qū)是否進(jìn)行了溝通協(xié)調(diào)；在醫(yī)院和社區(qū)之間是否實(shí)施了轉(zhuǎn)診服務(wù)；是否接收到了社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)；是否對(duì)患者進(jìn)行了疾病監(jiān)測(cè)；是否評(píng)估了患者收到的TCM服務(wù)[9-15]。

2.6 和患者、照護(hù)人員、團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作促進(jìn)患者、家庭照顧者和護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員，對(duì)護(hù)理計(jì)劃達(dá)成共識(shí)。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：團(tuán)隊(duì)成員是否在一起進(jìn)行工作;合作是否發(fā)生在醫(yī)院、社區(qū)和家庭當(dāng)中;醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)生是否有直接的溝通[9-15]。

2.7 維持與患者和照護(hù)人員的關(guān)系TCN與患者和家庭護(hù)理人員建立并保持信任關(guān)系。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：是否進(jìn)行了一次或多次家訪、致電至少兩個(gè)地點(diǎn)(例如：專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，療養(yǎng)院，家庭)；是否定期采用了至少五種策略或工具來建立和維持與患者及其護(hù)理人員的信任關(guān)系(例如：患者參與，家庭參與，患者激活，溝通技巧，共同決策，患者目標(biāo)設(shè)定，家庭照顧者目標(biāo)設(shè)定，激勵(lì)訪談，團(tuán)隊(duì)會(huì)議等)[14]。

2.8 吸引患者和護(hù)理人員讓患者及其照顧者參與康復(fù)計(jì)劃的制定和實(shí)施，關(guān)心他們的偏好，價(jià)值觀和他們想要達(dá)到的目標(biāo)。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：是否記錄了患者及其照護(hù)者的康復(fù)目標(biāo);是否讓患者和家庭照顧者參與了計(jì)劃的決策;是否定期讓患者和家庭護(hù)理人員與TCM計(jì)劃相關(guān)的臨床醫(yī)生進(jìn)行會(huì)面[12-15]。

2.9 管理癥狀和其他風(fēng)險(xiǎn)TCN識(shí)別并解決患者的優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)因素和癥狀。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：是否評(píng)估了患者及其照護(hù)人員的實(shí)時(shí)康復(fù)需求;是否使用了藥物管理策略;是否使用了癥狀管理策略[9-15]。

2.10 促進(jìn)患者自我管理讓患者及其家庭照顧者做好準(zhǔn)備，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對(duì)癥狀惡化。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：是否促進(jìn)了患者自我管理的能力；是否為患者及其照護(hù)人員提供了應(yīng)急計(jì)劃[14]。綜上所述，在對(duì)患者實(shí)施過渡性照護(hù)時(shí)，需要從患者、照護(hù)者、團(tuán)隊(duì)成員做好溝通協(xié)調(diào)工作，以確保工作的順利實(shí)施。而在患者的自我管理、患者和照護(hù)者的康復(fù)指導(dǎo)教育、癥狀風(fēng)險(xiǎn)管理等方面做好統(tǒng)籌規(guī)劃工作，并用TCM計(jì)劃議定書進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9-15]是判斷此次醫(yī)療過程的基本保證。而在我國(guó)目前的延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展過程中，都只是局限于某一方面，而沒有從多個(gè)方面進(jìn)行實(shí)施，而且也沒有統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)[16-17]，TCM模式值得我國(guó)在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的過程中進(jìn)行借鑒并實(shí)施。

3 TCM實(shí)施過程中的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具

Hirschman[13]等人，在長(zhǎng)期對(duì)TCM模式研究的過程當(dāng)中，對(duì)經(jīng)過運(yùn)用和登記實(shí)施的實(shí)驗(yàn)評(píng)估工具進(jìn)行對(duì)比和基于證據(jù)的總結(jié)歸納出TCM模式實(shí)施過程中最適宜的標(biāo)準(zhǔn)工具，如下所示。在認(rèn)知評(píng)估中采用“Six Item Screener”工具最適宜。而針對(duì)譫妄這一癥狀時(shí)選用的是“Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm(CAM)or Family CAM(FAM-CAM)”的方法。在對(duì)患者功能狀況的評(píng)判時(shí)則選用“Timed Up and Go”、“Basic activities of daily living”“Instrumental activities of daily”這三個(gè)評(píng)價(jià)工具來確保評(píng)估的全面準(zhǔn)確性。癥狀管理則選用“Symptom Bother Scale”“Edmonton Symptom Assessment Scale-Pain and Anxiety”“Patient Health Questionnaire(PHQ-9)”這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工具。針對(duì)患者參與這一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)通過使用“Health Care Empowerment Inventory(HCEI)”進(jìn)行實(shí)施。在護(hù)理偏好方面，則是從是否與患者的真實(shí)需求相契合這一點(diǎn)著手評(píng)估。而對(duì)健康素養(yǎng)的評(píng)價(jià)則使用“Brief Health Literacy Scale(BHLS)”量表進(jìn)行。針對(duì)物質(zhì)濫用時(shí)，則運(yùn)用“Alcohol Use Disorders Identification Test(AUDIT-C)-cut-point of ≥5 risky alcohol use in geriatric population”的方法進(jìn)行。在多種藥物和藥物治療行為這一評(píng)價(jià)方面，則是通過實(shí)時(shí)記錄“每日服用的藥物數(shù)量或計(jì)劃的復(fù)雜性、高危藥物”開展工作。面對(duì)自我監(jiān)測(cè)時(shí)，則是通過驗(yàn)證患者完成自我監(jiān)控的情況如何這一點(diǎn)進(jìn)行。在評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則用“不明原因的體重減輕≥10磅或≥體重的5%、體重持續(xù)減輕”“Mini Nutrition Assessment(MNA)”的方法實(shí)施。而應(yīng)對(duì)皮膚完整性這一點(diǎn)時(shí)，則使用國(guó)際上通用的工具“Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk”進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)社會(huì)支持這一方面時(shí)，則是通過“生活狀態(tài)、照護(hù)者的可用性、需求,社區(qū)資源的使用”的方式開展工作。在實(shí)施過渡性照護(hù)的整個(gè)過程中，研究者從各個(gè)方面進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，而且其選用的工具都是經(jīng)過基于證據(jù)的證實(shí)后確定的。而我國(guó)，在實(shí)施的過程中，缺乏相應(yīng)的全面有效的評(píng)估工具，而且都是局限在某一方面[16-17]，所以我們?cè)趯?shí)施延續(xù)性護(hù)理時(shí)，不妨參照以上評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工具，結(jié)合患者的自身狀況，以及臨床情景，合理選用正確的評(píng)價(jià)方法，開展符合我國(guó)國(guó)情和自己醫(yī)院的真實(shí)狀況開展工作。

4 TCM在內(nèi)科系統(tǒng)疾病中的運(yùn)用

越來越多的科學(xué)研究表明[14]，在醫(yī)院過渡到家期間，因?yàn)樾枰獞?yīng)對(duì)多種共病癥和復(fù)雜治療方案的老年人特別容易受到傷害,而患有心力衰竭的老年人在其中最為顯著,年度直接醫(yī)療保健總支出大約為243億美元。Naylor[9]等對(duì)239例因心力衰竭住院的老年人提供的過渡性護(hù)理干預(yù)。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在費(fèi)城的六所學(xué)術(shù)和社區(qū)醫(yī)院。選擇符合條件的患者，年齡為65歲及以上，并因心力衰竭住院，干預(yù)措施采用為期3個(gè)月的過渡性護(hù)理計(jì)劃。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為首次再入院或死亡的時(shí)間，再入院次數(shù)，生活質(zhì)量，功能狀態(tài)，費(fèi)用和對(duì)護(hù)理的滿意度。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)因心力衰竭住院的老年人進(jìn)行全面的過渡性護(hù)理干預(yù)，可延長(zhǎng)出院和再入院或死亡之間的時(shí)間長(zhǎng)度，減少再次入院的總次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，從而顯示出改善臨床和經(jīng)濟(jì)效益的巨大希望。而Van[18]等人在結(jié)合過渡性護(hù)理模式的基礎(chǔ)上提出，目前的護(hù)理系統(tǒng)不足以滿足不斷增長(zhǎng)的老年人和多樣化癌癥人群的需求，需要不斷結(jié)合時(shí)代發(fā)展需要，探索適合當(dāng)前需求的照護(hù)模式。在將來，我們需要對(duì)突出的健康照護(hù)問題制定好符合時(shí)代發(fā)展的策略計(jì)劃，并繼續(xù)培養(yǎng)護(hù)理人員在初級(jí)保健，老年病學(xué)和專業(yè)護(hù)理學(xué)方面的知識(shí)和技能，以便為患者提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

5 TCM在外科系統(tǒng)疾病中的運(yùn)用

外科病人在出院后面臨恢復(fù)的獨(dú)特挑戰(zhàn)。出院和第一次術(shù)后門診就診之間的時(shí)間，是患者疾病康復(fù)期的一個(gè)脆弱時(shí)期。一些術(shù)后問題和并發(fā)癥經(jīng)常被錯(cuò)過或以次優(yōu)方式進(jìn)行處理，因?yàn)椴患皶r(shí)的處理，從而最終導(dǎo)致再入院[19]。而TCM模式在不同疾病術(shù)后患者中的運(yùn)用，均顯示出良好的彌補(bǔ)效果[20-21]。McCorkle[22]通過對(duì)123例婦科癌癥患者，運(yùn)用過渡性護(hù)理照護(hù)計(jì)劃解決患者術(shù)后及化療期間心理和生理方面的相關(guān)問題，干預(yù)后的患者，其抑郁癥狀減輕，疾病不確定性降低，癥狀窘迫減少和短期健康調(diào)查(Short-Form Health Survey,SF-12)心理和生理生活質(zhì)量狀況隨時(shí)間推移越來越好，證明在大手術(shù)后出院回家的癌癥患者中是有效的。Kind[23]的研究顯示，在1307名實(shí)施普通外科手術(shù)后患者實(shí)施了TCM，它使用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的護(hù)士病例管理人員、住院患者團(tuán)隊(duì)整合和深入的院后電話聯(lián)系，以支持高危患者及其護(hù)理人員從醫(yī)院過渡到社區(qū)。主要以電話為基礎(chǔ)，將30天的再住院時(shí)間減少了三分之一，為醫(yī)院節(jié)省了大量成本。Ceppa[24]對(duì)印第安納大學(xué)5年共1,163例患者接受了近端(66%)、遠(yuǎn)端(32%)或全胰切除術(shù)(2%)的患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，在逐步實(shí)施旨在改善護(hù)理協(xié)調(diào)和減少并發(fā)癥的過渡性照護(hù)后，30天再入院率從23.0%顯著降低至11.5%，患者的醫(yī)療滿意度提高和治療成本下降。過渡性護(hù)理方案運(yùn)用于術(shù)后患者可有效降低術(shù)后患者的再入院率、提高患者的生活質(zhì)量，提高患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度，并減少了治療成本。與Burwell[25]等的研究結(jié)果相一致，都表現(xiàn)出TCM模式運(yùn)用于外科疾病患者的巨大優(yōu)勢(shì)，值得我們借鑒。

6 TCM基于證據(jù)的適應(yīng)性研究展望

適應(yīng)性，也稱為最終用戶對(duì)EBI原始設(shè)計(jì)的修改[26]，被描述為“生活中的事實(shí)”。實(shí)際上，大量證據(jù)表明EBI，尤其是采用多組分策略的EBI，一直在進(jìn)行調(diào)整性研究。Naylor[14]等在Stirman[27]分類適應(yīng)系統(tǒng)的指導(dǎo)下，對(duì)全美衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)組織的582名過渡性護(hù)理臨床醫(yī)生在2014年9月至2015年1月期間完成了一項(xiàng)調(diào)查，研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了對(duì)適應(yīng)科學(xué)投資的需求，并提出了假設(shè)，以指導(dǎo)TCM模式成分適應(yīng)與預(yù)期結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。首先，對(duì)TCM模式成分的調(diào)整，將對(duì)預(yù)期結(jié)果的影響大于內(nèi)容適應(yīng)。其次，參與TCM計(jì)劃的工作人員認(rèn)為TCM組件與現(xiàn)有條件越接近，達(dá)到預(yù)期結(jié)果的效果就越好。然后是，計(jì)劃與基于證據(jù)的協(xié)議越接近，實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的可能性就越大。最后一個(gè)假設(shè)是組織實(shí)施TCM模式的時(shí)間越長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的可能性就越大[28]?？偠灾蚑CM模式的條件越接近越趨于全面，實(shí)施效果就越好。

7 小結(jié)

在TCM的10個(gè)核心組件以及14個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工具評(píng)價(jià)方面，我們可以借鑒其框架優(yōu)勢(shì)，在基于證據(jù)和適應(yīng)性的科學(xué)理論指導(dǎo)下，開展適宜我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理工作，在理論和實(shí)踐中不斷優(yōu)化和驗(yàn)證，探索出適宜我國(guó)的“TCM”模式。TCM模式的發(fā)展告訴我們，適應(yīng)性和有效性是未來延續(xù)性護(hù)理研究的重點(diǎn)。而我們?cè)趯?shí)施國(guó)外優(yōu)秀護(hù)理模式時(shí)，也可以運(yùn)用適應(yīng)性科學(xué)開展工作。因?yàn)槲覈?guó)目前沒有APN的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，所以APN這一角色在我國(guó)并不存在。但是Naylor[14]等的研究結(jié)果指出，我們可以根據(jù)自身的真實(shí)具體情況進(jìn)行調(diào)整適應(yīng)。例如我國(guó)可以使用高年資高學(xué)歷的護(hù)士來代替APN這一角色，來開展工作。因?yàn)閲?guó)外沒有微信，而在我國(guó)運(yùn)用微信對(duì)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)、家屬教育，亞健康人群的健康行為干預(yù)，護(hù)士培訓(xùn)等方面均顯示出較好的效果，以微信為載體進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)均顯示出其及時(shí)有效且成本低等特性[29-33]。所以，我們應(yīng)該發(fā)揮微信信息手段的優(yōu)勢(shì)，把電話隨訪和面對(duì)面的訪視通過運(yùn)用微信的視頻功能進(jìn)行改編，而且可以在微信公眾平臺(tái)上上傳科室醫(yī)療護(hù)理信息，讓患者能在不宜出行的條件下通過年輕家屬的幫助使用微信達(dá)到延續(xù)性護(hù)理的目的。因?yàn)樘峁┳顑?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)才是我們最終的目的。