肝纖維化治療的研究進(jìn)展

黃 珍，王小花，劉海峰

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥研究中心；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

肝纖維化(Liver fibrosis)是由各種致病因素引起的慢性肝臟損害所導(dǎo)致的病理性變化，表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度異常地沉積[1]，隨之肝臟的功能受到影響，是慢性肝臟疾病發(fā)展到肝硬化的必經(jīng)之路。我國(guó)是世界上的乙肝大國(guó)，乙肝人數(shù)約為9300萬(wàn)人。乙肝病毒會(huì)直接作用于造血干細(xì)胞趨勢(shì)肝纖維化發(fā)生。肝的纖維化最終導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌，使肝喪失生理作用，所以肝纖維化的治療至關(guān)重要。本文總結(jié)了近年來(lái)肝纖維化治療途徑的研究進(jìn)展。

1 中醫(yī)治療

1.1 中藥富硒地龍中藥中的富硒地龍可以有效地減輕肝纖維化帶來(lái)的損傷和肝纖維化程度延緩肝的纖維化。硒是人體必須的微量元素之一，在人體中能形成硒蛋白參與身體的重要功能。硒能預(yù)防和治療與甲狀腺相關(guān)的疾病，還可以增強(qiáng)心血管系統(tǒng)的防護(hù)性以及避免心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。硒的作用甚多，比如能夠提高人的免疫力，主要是增加一些免疫細(xì)胞的影響，如：T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。硒能降低HIV和其它病毒的侵染。汪俊之[2]等研究發(fā)現(xiàn)硒可以有效地治療肝病。邵穎等臨床運(yùn)用表明硒能有效的抗纖維化[3]。但是硒的有效濃度范圍與中毒值相差太小，所以臨床上都是硒的復(fù)合物富硒增大它的有效濃度范圍。楊筱曼[4]等在運(yùn)用動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均表示富硒產(chǎn)品對(duì)肝臟不僅起到了保護(hù)的作用還抑制了肝的纖維化。

1.2 雄芍湯雄芍湯主要的組成部分：附子、生白芍、干姜、白術(shù)、茯苓、人參等。雄芍湯能夠抑制或減少肝星狀細(xì)胞的活化來(lái)達(dá)到預(yù)防和治療肝纖維化的目的。肝星狀細(xì)胞(Hepatic stellate cells，HSCs)在肝損傷的條件下，使肝臟細(xì)胞合成并分泌細(xì)胞外基質(zhì)的能力得到提升，故肝星狀細(xì)胞在促進(jìn)肝纖維化發(fā)展過(guò)程中承擔(dān)主要責(zé)任[5]。HSCs中的α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)是HSC活化的標(biāo)志性物質(zhì)[6]。Kumar等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)抑制α-SMA基因表達(dá)能使肝纖維化得到緩解，通過(guò)控制肝星狀活化的量或者促進(jìn)活化的肝星狀凋亡或休眠以達(dá)到預(yù)防和治療肝纖維化的作用[7]。

2 中西結(jié)合治療

目前對(duì)慢性肝病主要地治療方式是抗病毒治療和抗纖維化治療。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方鱉甲軟肝片與阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋等抗病毒藥物聯(lián)合使用具有抗肝纖維化的作用，且治療效果與療程有關(guān)[8]。

2.1 目前主要的抗病毒藥物及機(jī)制恩替卡韋是屬于核苷酸類(lèi)似物中的抗病毒藥物[8]，在抑制乙型肝炎病毒(HBV)增殖過(guò)程中作用明顯，從而可以減輕乙型肝炎病毒所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)程度。HBV增殖過(guò)程中HBV-NA聚合酶有著至關(guān)重要的作用，所以控制HBV聚合酶活就可以有效的控制HBV增殖，降低乙型肝炎病毒對(duì)肝臟組織的損傷[9]。恩替卡韋屬于鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物中的一種，可有效抑制多聚酶與逆轉(zhuǎn)錄酶在HBV中的活性，進(jìn)而有效控制病情防止病情的惡化[9-10]，但是恩替卡韋長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生耐藥性，達(dá)不到預(yù)期中的療效。

2.2 中藥治療療效復(fù)方鱉甲軟片主要成分：黃芪、黨參、鱉甲、三七粉、葉下珠、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、赤芍等多種中藥材的有效提取物，主要功能有消淤化結(jié)、解郁疏肝、調(diào)理經(jīng)絡(luò)，有效抑制肝纖維化[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)桃仁的研究發(fā)現(xiàn)，桃仁有抑菌和防止肝臟纖維化的作用，黃芪可以增強(qiáng)人體的免疫力而抑制纖維化的作用，丹參對(duì)肝有保護(hù)作用，赤芍可以使基質(zhì)細(xì)胞減少對(duì)膠原纖維的合成，且增強(qiáng)膠原纖維的降解速度。

2.3 中西醫(yī)聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)近年來(lái)，恩替卡韋與復(fù)方鱉甲軟肝片并用在臨床中的部分慢性肝炎患者投入使用，且療效理想[11]。慢性乙型肝炎患者在復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療，能同時(shí)發(fā)揮不同治療方案的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到協(xié)同作用，改善患者癥狀，延緩病情發(fā)展。還可以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于患者治療依從性的提高。

3 細(xì)胞學(xué)治療

肝肌纖維母細(xì)胞是造成肝纖維化的重要細(xì)胞，它在肝星狀細(xì)胞激活后生成肝肌纖維母細(xì)胞，所以激活后的HSCs(Actived HSCs，aHSC)成為肝肌纖維母細(xì)胞的主要來(lái)源，也是肝纖維化整個(gè)過(guò)程當(dāng)中最重要的一個(gè)中心環(huán)節(jié)[12]。成纖維細(xì)胞不斷生成促纖維化因子，是肝內(nèi)促纖維化因子的最大供應(yīng)細(xì)胞，成為促纖維化的主要來(lái)源，不斷地促進(jìn)肝纖維化。

目前，抑制HSCs的增殖和激活是防止纖維化的主要有效治療方式。間充質(zhì)干細(xì)胞(Mesenchymal stem cell，MSC)具較強(qiáng)的肝臟親和能力，是目前最理想的治療肝纖維化的細(xì)胞。經(jīng)過(guò)抗體中和實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，MSC生成的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(Hepatocyte growth factor，HGF)可有效且顯著地刺激aHSCs凋亡[13]。通過(guò)把HGF cDNA質(zhì)粒轉(zhuǎn)入到MSC中，得到HGF過(guò)表達(dá)的MSC細(xì)胞株MSC/HGF，與MSCs的移植相比較，MSC/HGF細(xì)胞抗纖維化的能力更為顯著，更突出的體現(xiàn)了旁分泌HGF細(xì)胞在其中的重要性[14]。除此之外，經(jīng)基因修飾的穩(wěn)定過(guò)表達(dá)IGF-1的MSC細(xì)胞株Ad IGF-I-MSC，抗纖維化作用效果更加優(yōu)越。通過(guò)許多獨(dú)立研究數(shù)據(jù)表明，HGF可以減輕各種肝病大鼠引起的肝纖維化。

4 基因治療

4.1 miRNAs治療肝纖維化microRNAs(miRNAs)是細(xì)胞分化時(shí)的非編碼RNA。miRNAs在人體中的作用包括調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化、凋亡、脂質(zhì)代謝和HSCs活化等生理過(guò)程。aHSC能夠產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子能夠促使HSCs的增殖以及肝內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白(Extracellularmatrix，ECM)的產(chǎn)生，來(lái)促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生與發(fā)展[15]。miRNAs可以調(diào)控促進(jìn)肝纖維化的細(xì)胞因子中的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，因此特定性的miRNAs可通過(guò)抑制炎癥因子的釋放，從而抑制纖維化通路的表達(dá)以達(dá)到控制細(xì)胞外基質(zhì)基因的生成來(lái)防治肝纖維化的目的。把反義寡核苷酸(Antisense oligonucleotides，ASO)技術(shù)引入到miRNAs的功能研究中，重新取名為miRNAs反義寡聚核苷酸(Antmi RNA oligonucleotides，AMO)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其可抑制細(xì)胞、果蠅和小鼠體內(nèi)的miRNAs的功能表達(dá)。Wang等實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在CCl4誘導(dǎo)的肝纖維小鼠體內(nèi)載入過(guò)表達(dá)的miR-29基因，小鼠肝纖維化程度得到明顯改善[16]。并且現(xiàn)在還發(fā)現(xiàn)，在敲除miR-23，miR-27，miR-24基因的情況下，可改變肝臟在胚胎時(shí)期的發(fā)育而阻斷小鼠肝纖維化的形成，在胚胎時(shí)期或新生鼠肝臟中把miR-23b基因剔除可促進(jìn)膽管的分化，阻止TGF-β活化HSCs[17]。

4.2 siRNA在肝纖維化的基因治療

4.2.1 siRNA的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 小干擾RNA(siRNA)是由Dicer(RNAaseⅢ家族中對(duì)dsRNA有特異性的酶)加工而成，是RNA中非編碼區(qū)的一部分，siRNA正反義兩條鏈組成，其中反義鏈可以與一些核酸酶結(jié)合成為基因沉默復(fù)合物(RISC)。ATP中的解螺旋酶可以把siRNA的雙鏈打開(kāi)，mRNA的特定片段把siRNA正義鏈所在的位置替換了，并且還要與siRNA的反義鏈形成堿基互補(bǔ)配對(duì)，核酸酶把mRNA切成含有多個(gè)堿基的小基因片段，最終達(dá)到目的基因被沉默目的[18]。

4.2.2 siRNA治療肝纖維化的機(jī)制 TGF-β是使HSCs的活化最主要的有效刺激因子[19]，然而HSCs活化的TGF-β/Smad信號(hào)通路能夠被siRNA-TGF-β所抑制而達(dá)到夠抑制HSCs的活化增殖。siRNA-CTGF能抑制CTGF表達(dá)，CTGF是促進(jìn)成纖維細(xì)胞分裂和膠原沉積的生長(zhǎng)因子之一，能直接影響HSC活化、增殖及遷移，并能促進(jìn)活化的HSC合成與分泌ECM。SiRNA-ECM能夠直接調(diào)節(jié)ECM的合成與降解，減少ECM的堆積。

4.2.3 調(diào)節(jié)PAI-1/尿激酶(uPA)平衡 肝纖維化的病理基礎(chǔ)就是ECM的層積與堆積，uPA能夠直接導(dǎo)致ECM的降解,并激活基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)間接導(dǎo)致ECM降解，MMP是機(jī)體降解細(xì)胞外纖維性膠原的主要酶家族。PAI-1是抑制ECM的降解，然而Hu等[20]證實(shí)了siRNA能夠抑制PAI-1的活性增強(qiáng)uPA的活性。

綜上所述，肝的纖維化是慢性肝損傷的主要機(jī)理變化，治療肝纖維化即可治療慢性肝損傷，肝纖維化目前的治療有多種方式，主流的中醫(yī)療法的中藥富硒地龍以及雄芍湯，且西藥復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療也大受群眾的接受。從根本上改變的移植治療及干細(xì)胞療法也得到大家的肯定，近年來(lái)的熱題是基因治療，而本文主要講的是miRNA治療肝纖維化與siRNA治療肝纖維化也是目前研究基因治療纖維化的新方向新靶點(diǎn)。本次綜述為接下來(lái)肝纖維化治療的研究提供了依據(jù)。