肩關(guān)節(jié)脫位手法治療的比較研究

曾祥永 彭遠(yuǎn)蘭 田 偉 胡 霧

重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院 400060

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上。多發(fā)生于青壯年，男性多于女性。肩關(guān)節(jié)由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和半球形的肱骨頭相連而成，是人體活動(dòng)范圍最大的球窩關(guān)節(jié)，也是全身極不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。直接暴力或者間接暴力作用于肱骨頭，容易使肱骨頭向前、后脫出而形成肩關(guān)節(jié)前脫位或后脫位。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位認(rèn)識(shí)淵遠(yuǎn)流長(zhǎng)，古稱“肩胛骨出”“肩胛上出臼”“肩胛骨脫落”“膈骨突出”“肩胛骨脫出”“肩膊骨出臼”“肩骨脫臼”“肩骱落下”“肩胛骨肩謦脫”“臂骨脫臼”等。肩關(guān)節(jié)脫位的最早文獻(xiàn)記載可見(jiàn)諸唐代藺氏《仙授理傷續(xù)斯秘方》“凡肩甲骨出，相度如何整”。自唐以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位的手法整復(fù)總結(jié)了豐富的經(jīng)驗(yàn)并取得了良好的治療效果。如《普濟(jì)方·折傷門(mén)·肩胛骨脫落法》記載“肩胛骨脫落法：令患者服烏頭散麻之，仰地上，左肩脫落者用左足蹬，拿患者手腕近肋，用力倒身扯拽，再可用手按其肩上，用力往下推之。如骨人臼，用軟娟卷如拳大，墊于腋下?！奔珀P(guān)節(jié)脫位通常采取手法整復(fù)，手法研究也較多，傳統(tǒng)方法對(duì)大多數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位均能使之復(fù)位，包括：手牽足蹬復(fù)位法(Hippocrates法)、牽引回旋復(fù)位法(Kocher法)、懸吊復(fù)位法(Stimson法)、拔伸托入法、椅背整復(fù)法、膝頂推拉法等。手牽足蹬復(fù)位法歷史最為悠久，并得到普遍的運(yùn)用。但常常也存在復(fù)位困難或造成相關(guān)并發(fā)癥的可能。因此，國(guó)內(nèi)對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位的整復(fù)手法及體位在繼承前人的基礎(chǔ)上又有所改良和創(chuàng)新。

1 改良方法

1.1 臂叢神經(jīng)肌間溝針刺法

患者平臥位，頭偏向健側(cè)，于前斜角肌后緣，鎖骨上2.5cm處，消毒后以針灸針斜形刺入，至患側(cè)肩臂部有強(qiáng)烈針感為度，留針，令患者側(cè)坐在椅子上，將患臂“騎跨”在椅背上，臂在椅背外側(cè)，再選擇膝壓牽引法、懸吊法或手壓法牽引復(fù)位。谷先光等采用此法治療對(duì)其他方法不能復(fù)位的9例肩關(guān)節(jié)脫位取得成功。并認(rèn)為傳統(tǒng)牽引足蹬復(fù)位法對(duì)于體格強(qiáng)壯患者或術(shù)者體力相對(duì)較差時(shí)，單人操作，難免感到力不從心。如多人同時(shí)用力牽引，對(duì)于伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨折或明顯骨質(zhì)疏松脫鈣者，在牽引時(shí)過(guò)早內(nèi)收，杠桿力可造成肱骨外科頸骨折而肱骨頭為復(fù)位。但此法同樣存在需變換體位及針刺風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 改良牽引推拿法

文昌義等對(duì)牽引推拿法的改進(jìn)，讓患者坐于木椅上，腰背伸直，健肢抓牢椅把，患肢自然下垂。術(shù)者站于患側(cè)，用雙腿夾住患肢前臂，再用雙手拇指抵于肩胛盂外上方，其余四指握于腋下觸摸到肱骨頭，雙手拇指向前用力推動(dòng)，同時(shí)壓住肱骨頭向后上方用力，雙腿夾住患肢前臂向外側(cè)牽拉讓患肢外展并稍向后伸，形成對(duì)抗?fàn)恳?，使關(guān)節(jié)復(fù)位。以術(shù)者自己的大腿夾住患肢作為牽引代替了助手，四肢協(xié)調(diào)操作，使只有術(shù)者一人的情況下也能完成。

1.3 改良Kocher復(fù)位法

高道海對(duì)Kocher法進(jìn)行改良。患者采用坐位，助手立于患者背后，雙手自傷側(cè)腋下緊握于息肩下作對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者立于患者前方，左手握住患肢腕部，屈肘90。并外旋，右手握住患肢肘部下壓，緩慢用力，待聽(tīng)到明顯的彈響聲或感覺(jué)到肩部突然跳動(dòng)后表示復(fù)位成功。復(fù)位過(guò)程中患者疼痛較輕，術(shù)者可借助自身重力垂直下壓即可，容易控制力量大小，不易出現(xiàn)副損傷；助手雙手緊握于傷肢腋下，即能起到對(duì)抗?fàn)恳饔?，又有使肱骨頭向外頂移，符合肩關(guān)節(jié)復(fù)位機(jī)制。

1.4 肩胛骨推拿術(shù)手法

患者取俯臥位，患肢離開(kāi)床緣，助手對(duì)患肢施以牽引，術(shù)者通過(guò)在中部向內(nèi)旋轉(zhuǎn)肩胛骨的下角對(duì)肩胛骨進(jìn)行推拿，另一手固定肩胛骨的上部，輕輕的推向下側(cè)方。成功率達(dá)86%-96%，此操作的重點(diǎn)在于復(fù)位關(guān)節(jié)盂并使它到達(dá)肱骨頭，而不是將肱骨頭帶至關(guān)節(jié)盂。創(chuàng)傷小且沒(méi)有并發(fā)癥的報(bào)道。

1.5 麻醉下復(fù)位

隨著人們的無(wú)痛意識(shí)不斷提高，許多學(xué)者越來(lái)越重視麻醉下的無(wú)痛復(fù)位，使肌肉徹底松弛而避免暴力產(chǎn)生嚴(yán)重后果，復(fù)位成功率極高。蘇士樂(lè)等曾收治肩關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重醫(yī)源性并發(fā)癥患者l0例，認(rèn)為在復(fù)位時(shí)除需認(rèn)真閱讀分析影像資料，手法準(zhǔn)確外，建議在良好的麻醉下進(jìn)行復(fù)位。但是同時(shí)必然存在有麻醉意外等相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且因肩關(guān)節(jié)脫位較常見(jiàn)，多在基層診治，因此對(duì)于不具備麻醉?xiàng)l件的邊遠(yuǎn)地區(qū)顯然不現(xiàn)實(shí)。

2 體位選擇

2.1 仰臥位

臨床中常用的復(fù)位體位是仰臥位，既能使患者得處于休息位，也便于術(shù)者操作。

2.2 俯臥位

俯臥位利用床板對(duì)肱骨的杠桿支點(diǎn)作用和上肢重量及附加重量，使肱骨頭繞過(guò)喙突而向后從破裂的關(guān)節(jié)囊滑入關(guān)節(jié)。吳榮博對(duì)4例仰臥位不能復(fù)位的患者該用俯臥位后取得成功。認(rèn)為對(duì)于鎖骨下脫位的患者，由于仰臥位復(fù)位時(shí)喙突阻擋了肱骨頭的外移，并且此時(shí)肩袖的反向牽引使閉合復(fù)位更加困難。

2.3 側(cè)臥位

張艾民等認(rèn)為如果患者健側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等最為松弛，肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收移動(dòng)過(guò)程中肱骨頭自然向關(guān)節(jié)盂斜向移動(dòng)，同時(shí)由于肩關(guān)節(jié)肌群及關(guān)節(jié)囊等自身的張力作用，易使肱骨頭自動(dòng)滑入到關(guān)節(jié)盂內(nèi)。

2.4 端坐位

主要適用于體格健壯，不伴其他嚴(yán)重?fù)p傷的肩關(guān)節(jié)脫位患者。通常認(rèn)為它是利用重力整復(fù)的原理進(jìn)行復(fù)位。雖然坐位下患者是否能夠充分放松仍存在爭(zhēng)議，但對(duì)于肩部及同側(cè)胸壁損傷而致失去杠桿條件患者也不失為一可行體位。

3 總結(jié)

關(guān)節(jié)復(fù)位總的原則需遵循“按其原路返回”，現(xiàn)尚無(wú)某一種方法能對(duì)所有脫位進(jìn)行復(fù)位。隨著對(duì)肩部解剖和創(chuàng)傷機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和臨床實(shí)踐，整復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位的方法越來(lái)越多，但總的可以分為3種整復(fù)原理：①利用杠桿作用整復(fù)；②利用牽引整復(fù)；③利用重力整復(fù)。其實(shí)質(zhì)均以對(duì)抗?fàn)恳秊檎麖?fù)特點(diǎn)，或采用麻醉等各種方式使肌肉組織得到松弛。無(wú)論采用何種方法體位，均需注意腋部血管神經(jīng)的保護(hù)，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者更應(yīng)選用適當(dāng)?shù)氖址ㄗ⒁忸A(yù)防骨折。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依賴于肩袖、關(guān)節(jié)囊、盂唇。在肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)也多伴有其損傷，絕大多數(shù)經(jīng)復(fù)位、制動(dòng)后治療后可自身修復(fù)。但對(duì)于習(xí)慣性脫位、肩袖嚴(yán)重?fù)p傷、盂唇撕裂等常成為以后肩關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)的主要原因”，此類必要時(shí)則需進(jìn)一步采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療。